兒童難治性肺炎支原體肺炎危險因素分析

余澤宇,林 希,陳章華, 楊巍, 陳志敏, 張 海

(羅源縣醫(yī)院 兒科,福建 羅源 350600)

肺炎支原體是我國兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一,特別是5歲以上兒童,是我國兒童因肺部感染遺留后遺癥和死亡的主要原因之一[1]。近幾年,在兒童社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支原體肺炎占比呈上升趨勢[2],且難治性肺炎支原體肺炎(refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia, RMPP)占比逐年升高[3]。RMPP不僅可引起閉塞性支氣管炎、胸腔積液、壞死性肺炎等嚴(yán)重肺內(nèi)病變,還可引起腦炎、心肌炎、川崎病、免疫性血小板減少癥、急性腎損傷等各系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥,盡早的有效治療對于控制病情極為重要[4]。普通肺炎支原體肺炎單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素即可取得較好療效,但RMPP單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素往往療效不佳,需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素或二線抗感染藥物[5],如新型四環(huán)素類、喹諾酮類抗生素。本文通過探究RMPP危險因素,早期識別RMPP以優(yōu)化臨床治療方案,改善療效,避免肺內(nèi)外嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2020年1月-2023年9月羅源縣醫(yī)院兒科收治的RMPP患兒67例為病例組,選取同時期臨床資料完整且符合普通肺炎支原體肺炎診斷的患兒134例為對照組。兩組均以單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為初始治療方案。肺炎支原體肺炎的診斷需同時滿足以下兩點:①肺部影像學(xué)提示肺炎;②肺炎支原體抗體IgM陽性或肺炎支原體核酸陽性。RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)健委發(fā)布的2023年版兒童肺炎支原體肺炎診療指南,即肺炎支原體肺炎患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療7 d及以上,仍持續(xù)發(fā)熱,或臨床癥狀及肺部影像學(xué)改變加重,甚至出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)為臨床資料不全、混合其他病原體感染和初始治療方案即聯(lián)用糖皮質(zhì)激素或使用二線抗感染藥物的患兒。

1.2資料收集 ①一般資料:年齡、性別、體重、發(fā)熱峰值、發(fā)熱持續(xù)時間、是否肝功能損害、是否有皮疹、是否肺部影像學(xué)進行性加重。②臨床資料:白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化全套(包括肝腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、葡萄糖、血脂)、D二聚體、血清鐵蛋白、心電圖和肺部影像學(xué)。住院期間有多次實驗室檢查的均取最差值。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 病例組合并肝功能損害10例,伴有皮疹8例,肺部影像學(xué)進行性加重5例,合并肺外并發(fā)癥2例;對照組合并肝功能損害22例,伴有皮疹18例, 肺部影像學(xué)均無進行性加重,均無肺外并發(fā)癥。兩組年齡、性別、肝功能損害、皮疹差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);病例組發(fā)熱持續(xù)時間≥7 d、發(fā)熱持續(xù)時間≥10 d、發(fā)熱峰值≥39 ℃、發(fā)熱峰值≥40 ℃、肺部影像學(xué)進行性加重占比均大于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2臨床資料 與對照組相比,病例組異常心電圖、異常尿常規(guī)(血尿、蛋白尿)、血清鈉、血清鈣、總膽紅素、甘油三酯、肌酸激酶同工酶差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),病例組肺部影像學(xué)呈大葉性肺炎占比、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白、D二聚體、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶較高,血小板計數(shù)、白蛋白較低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.3危險因素分析 將肺炎支原體肺炎是否為難治性作為因變量(賦值:RMPP=1,普通肺炎支原體肺炎=0), 把兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床指標(biāo)作為自變量(賦值:白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白、D二聚體、乳酸脫氫酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血小板計數(shù)、白蛋白均為實際檢測值;熱峰≥40 ℃=2,熱峰≥39 ℃且<40 ℃=1,熱峰<39 ℃=0;發(fā)熱持續(xù)時間≥10 d=2,發(fā)熱持續(xù)時間≥7 d且<10 d=1,發(fā)熱持續(xù)時間<7 d=0;肺部影像學(xué)呈大葉性肺炎=1,未表現(xiàn)為大葉性肺炎=0),進行多因素Logistic回歸分析。發(fā)現(xiàn)白蛋白下降、血小板計數(shù)下降、熱峰≥40 ℃、肺部影像學(xué)呈大葉性肺炎、乳酸脫氫酶≥500 U/L是RMPP的獨立危險因素。見表3。

表3 RMPP危險因素的Logistic回歸分析

2.4危險因素預(yù)測RMPP的診斷價值 血小板計數(shù)曲線下面積最大(0.821),當(dāng)血小板計數(shù)<120×109/L,鑒別RMPP的敏感度為79.32%,特異度為75.63%;白蛋白曲線下面積次之(0.765),當(dāng)白蛋白<40 g/L,鑒別RMPP的敏感度為67.64%,特異度為94.13%。見表4及圖1。

圖1 危險因素預(yù)測RMPP的ROC曲線

表4 危險因素預(yù)測RMPP的診斷價值

3 討 論

近年來,肺炎支原體肺炎及RMPP發(fā)病率逐年升高[6],多數(shù)學(xué)者認(rèn)為RMPP的發(fā)病機制主要與“延誤治療時機”、“對大環(huán)內(nèi)酯類不敏感”和“支原體過度的免疫損傷”有關(guān)[7]。臨床上如果對RMPP早期識別不足,可能會錯過最佳治療時機,延誤病情。

發(fā)熱是兒科最常見的癥狀,發(fā)熱持續(xù)時間及熱峰高低與病情輕重密切相關(guān)[8]。本研究病例組熱峰≥39 ℃、熱峰≥40 ℃、發(fā)熱持續(xù)時間≥7 d、發(fā)熱持續(xù)時間≥10 d比例高于對照組,多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)熱峰≥40 ℃為RMPP的危險因素。在臨床工作中,若發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎患兒熱峰超過40 ℃,要密切觀察病情,動態(tài)監(jiān)測肺部影像學(xué)、炎癥指標(biāo)等,以防延誤治療。肺炎患者病情輕重與肺炎范圍呈正相關(guān),肺部CT為磨玻璃樣改變與白肺者預(yù)后截然不同[9]。炎癥范圍越大,肺部通換氣功能受損越嚴(yán)重,越容易引起呼吸衰竭,本研究發(fā)現(xiàn)RMPP影像學(xué)改變幾乎都為大葉性肺炎。

目前認(rèn)為肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制主要與肺炎支原體直接損傷和宿主異常免疫應(yīng)答有關(guān)[10]。肺炎支原體侵入呼吸道后,利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面,通過釋放氧自由基、毒素等機制造成呼吸道上皮損傷;宿主對肺炎支原體感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺內(nèi)外組織損傷[11]。本研究中涉及的乳酸脫氫酶是一種糖酵解酶,廣泛存在于心、肝、肺等臟器,當(dāng)臟器細(xì)胞發(fā)生損傷和破裂時就會外溢進入血液,所以肺炎支原體肺炎患兒的乳酸脫氫酶升高程度與肺部損傷及病情輕重呈正相關(guān),本研究結(jié)果與既往國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者的研究一致[12-13]。異常免疫應(yīng)答方面,肺炎支原體感染后,免疫活性細(xì)胞接觸抗原物質(zhì)時從無應(yīng)答狀態(tài)變?yōu)楫惓?yīng)答狀態(tài),激活吞噬細(xì)胞表達(dá)血小板表位(抗原決定簇),分泌細(xì)胞因子刺激、啟動原始CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生特異性克隆,使機體針對肺炎支原體抗原產(chǎn)生的抗體與血小板產(chǎn)生交叉反應(yīng),引起血小板的免疫破壞,所以當(dāng)肺炎支原體肺炎患兒出現(xiàn)血小板減少時,應(yīng)及早聯(lián)用糖皮質(zhì)激素,以阻斷異常的免疫應(yīng)答,避免血小板進一步破壞[14-15]。白蛋白是一種負(fù)向急性時相反應(yīng)蛋白,在炎癥時降低,肺炎支原體肺炎導(dǎo)致白蛋白降低可能與急性感染時機體分解代謝增加、攝入不足等有關(guān),亦有報道指出白蛋白與炎癥指標(biāo)(如C反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞計數(shù))相關(guān)[16-17],提示白蛋白降低與炎癥嚴(yán)重程度相關(guān),故白蛋白的數(shù)量可在一定程度上反映機體的代謝及炎癥程度[18]。

綜上,RMPP可能與低白蛋白、低血小板計數(shù)、熱峰≥40 ℃、乳酸脫氫酶≥500 U/L、肺部影像學(xué)呈大葉性肺炎相關(guān),故在以上危險因素存在時,若單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果不理想時應(yīng)盡早聯(lián)用糖皮質(zhì)激素或選用二線抗感染藥物,避免發(fā)展成重癥,甚至危重癥肺炎支原體肺炎。