《針灸甲乙經》從脾論治抑郁癥學術思想探析

劉 玲 楊燁林 何新芳

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.中山市東鳳人民醫院，廣東中山 528425）

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，伴有興趣減退、活動缺乏、行為和認知功能減退等癥狀的一類心境障礙[1]。根據抑郁癥的臨床癥狀表現，可將其歸于中醫學“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“奔豚”“癲疾”等范疇[2]。傳統中醫治療抑郁癥多從肝入手，而近年來越來越多的學者注意到其與脾密切相關，形成抑郁癥從脾論治的學術觀點[3-4]。《針灸甲乙經》（以下簡稱《甲乙經》）是現存最早的針灸學專著，由西晉皇甫謐集《素問》《靈樞》《明堂孔穴針灸治要》三部古醫籍編撰而成，共十二卷，書中對神志類疾病的臨床診療論述詳盡[5-6]，對針灸的臨床實踐和理論研究有著重要指導意義。筆者以《甲乙經》為底本，通過學習、梳理與挖掘書中涉及抑郁癥相關癥狀的條文及篇章，合參古今醫籍文獻，從因機、選穴和刺灸法三個方面探析《甲乙經》從脾論治抑郁癥的學術思想，以期為臨床診治該病提供參考。

1 從脾論治抑郁癥之因機

1.1 脾虛土衰，意傷神疲 《甲乙經·卷之一》[7]3言：“脾，愁憂不解則傷意，意傷則悶亂，四肢不舉。”《爾雅·釋詁》[8]曰：“憂，思也?！薄墩f文解字》[9]2148釋：“意，志也，從心，察言而知意也。從心，從音。”悶，現代漢語詞典釋義為煩躁、不透氣，衍義封閉的、與世隔絕的，《說文解字》[9]2198云：“悶，懣也。從心、門聲。”由此可知，愁思不解在脾則會損傷人的意志，表現為心門內閉，思緒煩亂，肢體無力歡舉。脾在志為思，思傷脾，《甲乙經·卷之二》[7]51載：“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……故開折者，則氣不足而生病”，故知脾氣受損。脾主中氣，中氣受抑則意不得伸，致意志消減，表現為自我評價降低、興趣缺乏、生存價值不足。脾主運化，為氣血生化之源，上輸水谷精微，散布全身，故頭腦臟腑得充、四肢得養、精力充沛。若脾氣虛，則清陽不升，從而導致能量代謝障礙，引發抑郁癥狀[3]，出現思維遲緩、四肢不舉、神疲乏力等，如《甲乙經·卷之九》[7]231載：“脾虛令人病寒不樂，好太息，商丘主之”，商丘穴是足太陰脾經五輸穴中的經穴，經氣正盛，如河水之主道，故補脾益氣，恢復脾主運化和升清功能。又《靈樞·五邪》云：“邪在脾胃……陽氣不足，陰氣有余?！蓖醣ⅰ端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋?！标枤馓?，則神氣失養，易發情志低落、抑郁悲傷、不喜與人交談。

1.2 土虛木郁，臟氣失達 肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，故言肝氣不舒，則氣機郁滯、情志不暢，而成“肝郁”之象。如《甲乙經·卷之九》[7]231云：“色蒼蒼然，太息，如將死狀?！比欢居糁蛟谟谕撂撛谇癧10]。《醫宗金鑒·刪補名醫方論》[11]曰：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升則郁。陰血少，則肝不滋而枯?！笨芍文局阅軌虮３终５氖栊构δ芎蜕l條達之性，是因為脾氣健運，水谷得化，生血有源，提供肝木水谷精微之氣的滋養，使肝木曲直生長；肝血充盈，肝有所藏則其性條達舒暢?！都滓医洝ぞ碇弧穂7]270言：“凡好太息，不嗜食，多寒熱汗出，病至則善嘔，嘔已乃衰，即取公孫及井俞”，楊上善曰：“肝木為公，心火為子，脾土為孫。穴在公孫之脈，因名為公孫也。”可見公孫穴可同調肝脾，公孫穴與沖脈相通，沖脈為血海，故脾氣健旺，肝血得化；井俞即隱白穴，其五行屬木，與肝氣相通，故土實則木達。另外，從“樞軸”運動來說，黃元御于《四圣心源》[12]言：“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！逼饨∵\，中氣左旋則乙木隨己土左升，厥陰風木得以升發條達。反之，當脾土虛衰，則陰血無所化，肝木失所養，臟氣失達而成郁?！督饏T要略》載：“實脾，則肝自愈。”金蓓發現調氣健脾組穴針刺聯合鹽酸舍曲林療法能夠有效改善肝郁脾虛型卒中后抑郁患者的抑郁情況[13]，可見通過治脾、實脾可解肝木之郁。

1.3 子病及母，積思成疾 《黃帝內經》曰：“心藏神”，“心者，五臟六腑之主也”，“人憂愁思慮即傷心”?！都滓医洝份d：“思則心有所傷，神有所止，氣留而不行，故氣結”[7]2，“黃帝問曰：人之太息者何？岐伯對曰：憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之”[7]286，故知情志之變總不離心。《靈樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休?！笨芍?，心氣不足容易產生悲傷的情緒，而心氣不足根源于脾虛[14]，子病及母，心脾兩虛。一方面，從臟腑言，脾為后天之本，化水谷精微為氣血充盈心脈，脾主統血，統攝氣血行于脈中，則心有所主、心神得養；若脾土運化失司，氣血化生無源，心氣血俱虛，心神失養；從經脈言，《素問·玉機真臟論》言：“心受氣于脾”，《靈樞·經脈》云：“脾足太陰之脈，起于大指之端……復從胃別上隔，注心中。”可知，心與脾經絡聯通相屬，在生理上依存互濟的關系，脾氣虛會導致心氣不足。另一方面，心與脾在五行生克中屬母子關系，心為脾之母，脾為心之子，《針灸素難要旨》[15]云：“母能令子實，子能令母虛”，指出當脾土不足，則子盜母氣、子病及母，而致心火衰敗、母子同病，心神失養，思結不得散，久之而成疾。

1.4 土不制水，如墮深淵 《甲乙經·卷之九》[7]231載：“善悲不樂如墮墜……照海主之。”墮墜在《漢語大辭典》中解釋為跌落、衰敗、喪失，描述一個人常常感到悲傷，快樂不起來，心情猶如在往下跌落的一種狀態，筆者以為這與抑郁癥的心境低落不謀而合?！夺樉难狻穂16]217曰：“照海者，深水之中，雷龍之火，明照四海，及于周身，不遺微小也，意指腎之真陽深藏腎水之中，雖深淵如海，能光照周身也?！庇纱丝芍?，抑郁癥的病機之一為腎水盛而腎陽不足、腎火微之，猶如在未見光亮的深淵中不斷下沉，故取照海補腎陽以治水。腎陽為命門之火，屬諸陽之根，主一身之陽氣。腎陽不足，無力溫煦臟腑、推動人體功能，則神、形俱損；命門火衰，少陽相火不足，則膽、三焦功能不利，導致氣機郁滯、臟腑功能活動減弱，出現抑郁、意志脆弱等表現[17]?！夺t宗必讀》[18]云：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則土為金母，金實水源，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也。”脾土生肺金，肺金為腎水之母，脾強則肺實，則腎水化生有源，水土各安其位，命火暖土；若脾虛土弱，土不制水，則水氣泛濫，命火微之，有如墮深淵之感。另外，腎藏精、心藏神，心腎水火互濟、精神相依，亦有賴于中土之斡旋轉樞，即脾土裹腎水上騰，則水氣不泛；胃土涵心火下降，使火氣不灼。反之，而致水火失交、精神錯亂，誠如《素問懸解·方盛衰論》[19]言：“中氣者，陰陽升降之原，精神交濟之樞也。中氣虛敗，水火失交?！?/p>

綜上，抑郁癥的基本病機為“脾虛”，具體而言在于脾氣虛、脾陽虛。脾土虛衰，則氣血生化無源，五臟失于濡養，功能俱損；脾虛土陷，則中土斡旋功能失司，致使肝氣不升、心火不降、水火失濟、命火衰敗，而發五臟不安，出現情志低落、活力減退、自我認知偏差等表現。

2 從脾論治抑郁癥之選穴

2.1 以脾為要，實土通陽 抑郁癥相關癥狀的描述在《甲乙經》中有“善悲”“太息”“不樂”“嗜臥”“不欲動”“言益少”“欲自殺”等。通過系統檢索關鍵詞并結合人工核查的方式，發現《甲乙經》中治療抑郁癥相關癥狀的針灸選穴共涉及23個腧穴，歸屬的經脈有脾經、肝經、腎經、心包經、膽經、三焦經、膀胱經、胃經及大腸經，其中足太陰脾經穴位出現頻次為6次，分別為隱白（2次）、公孫（2次）、商丘（1次）、大橫（1次），與足厥陰肝經腧穴出現頻次相同，并列各經穴位出現頻次之首，可側面說明《甲乙經》重視從脾論治抑郁癥相關癥狀。隱白穴又名“鬼壘”“鬼眼”，為十三鬼穴之一，古籍中記載其可治療癲狂等神志病，能夠起到凝神定志的作用[20]；同時，該穴為脾經之井穴，五行屬木，與木氣相通，以健脾疏肝、實土達木之意。公孫穴屬脾經絡穴、八脈交會穴，通于沖脈，沖脈為“十二經之海”“血?！薄把摇保端貑枴ぐ苏衩髡摗吩唬骸把獨庹?，人之神，不可不謹養”，故取公孫穴以養血安神、母子同補。商丘穴是足太陰脾經的經穴，《類經》[21]載：“所行為經，脈氣大行，經營于此，其氣正盛也”，故針灸此穴能夠更好地激發脾經經氣。大橫穴位于腹部，“大”即長大又指人，“橫”與縱、豎、直相對又指臍，其處至廣而大，橫與臍平，故名“大橫”[16]131，大橫穴為足太陰、陰維之會，陰維脈維系諸陰而主一身之里，抑郁病癥總體向內、沉靜，屬陰盛而陽虛，通過針刺大橫穴能夠健脾通陽，從陰引陽，陰陽相交，以達陰陽和調。有文獻報道，大橫穴可用于治療癔癥性暈厥[22]。

2.2 與脾相應，和調五臟 除脾經腧穴外，《甲乙經》中針灸治療抑郁癥癥狀還重視五臟原穴的應用?！都滓医洝份d：“心中痛……苦不樂，太息……大陵主之”[7]185，“厥心痛，色蒼蒼如死灰狀，終日不得太息者，肝心痛也。取行間、太沖”[7]224，“默默嗜臥……心痛如錐針刺，太溪主之”[7]187?！都滓医洝ぞ碇弧穂7]11言：“心也，其原出于大陵二。……肝也，其原出于太沖二?！I也，其原出于太溪二”，可知大陵穴、太沖穴、太溪穴分別為心、肝、腎之原穴。一方面，陰經原穴也是五輸穴中的輸穴，《難經·六十四難》曰：“陰俞土”，《難經集注》[23]云：“輸者法土應脾”，故臟之原穴五行屬土，與脾相應，可通治外經、內臟疾病[24]。另一方面，五臟原穴為脈氣留注、匯聚之處，具有內調臟腑之功能，如大陵穴又名“鬼心”，為心包經腧穴，心包代心受邪，有養心安神之效。太沖穴為肝經的通道所在，起到疏肝理氣的作用。太溪穴有著調補腎氣、通利三焦之功。因此被廣泛應用于臨床治療郁證[25]。由此可見，臨床治療抑郁癥時，除重視脾土之外，還應兼顧五臟偏頗，選用各臟之原穴，進而健脾養心、實脾疏肝、溫補脾腎等。

3 從脾論治抑郁癥之刺灸法

3.1 祛瘀生新，助脾統血 繆刺法和刺血法是《甲乙經》中治療抑郁癥相關癥狀的條文中提到的比較明確的2種刺法，如《甲乙經·卷之五》[7]133載：“人有所墮墜，惡血留于內……見血立已，左取右，右取左”，《甲乙經·卷之七》[7]195曰：“善悲，上下取之，出血，見血立已”。《類經》言：“繆刺之法，以左取右，以右取左，巨刺亦然”，即繆刺與巨刺均有左右互取的特點，巨刺刺經以調氣，繆刺刺絡則理血，但繆刺具有多于淺部絡脈和四肢井穴針刺或放血等特點[26]，因此結合條文內容可知，此處指繆刺而非巨刺。《素問·繆刺論》載：“夫邪客大絡者，左注右，右注左，上下左右與經相干，而布于四末，其氣無常處，不入于經俞，命曰繆刺”，“今邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉其經焉。不得入于經，流溢于大絡，而生奇病也”，指出繆刺的治因治則為邪客入絡，氣血不循經，常滯瘀于上下與左右相反的四末絡脈，名曰結絡，常常出現一些稀奇古怪、難以捉摸的臨床癥狀，治療時需尋找其對應血絡，刺血得之。同時，《甲乙經·卷之十一》[7]266云：“癲疾始生，先不樂，頭重痛……血變而止?！毖白儭?，包括所放血的顏色和濃稠度的變化[27]，如“黑暗紅的血色轉為相對的鮮紅”，“黏稠轉為相對的清稀”。以血“變”為度，即《靈樞·九針十二原》所述：“宛陳則除之”，意指祛瘀生新、邪祛正安，說明抑郁癥“脾虛”之下不僅有“氣血不足、精力下降”等虛證，還有“血瘀、痰凝”等實證。郭蓉娟[28]基于王永炎院士提出的“虛氣流滯”病機學說，指出抑郁癥以虛氣為本，以流滯為標，有氣郁為先、痰阻為漸、血瘀為著的病機演變規律，說明血瘀是抑郁癥發病的重要病理因素之一?！峨y經·四十二難》云：“脾……主裹血”，脾統血，具有統攝血液行于脈中、防止溢出脈外的作用，而今氣血瘀滯脈中，氣血不循經，可知脾土功能受損?！鹅`樞·九針論》曰：“太陰多血少氣……刺太陰出血惡氣”，故通過繆刺法和刺血法能夠祛瘀生新，調理脾土之統血功能，從而改善抑郁癥相關癥狀。

3.2 溫陽舉陷，扶土升清 《甲乙經·卷之十一》[7]274載：“嗜臥，四肢不欲動搖，身體黃，灸五里，左取右，右取左。”灸，《說文解字》[9]2060釋其“灼也，從火，久聲”，即長時間以火燒灼，這也是原始火療的雛形，具有補充陽氣、驅寒、活血祛瘀的作用[29]。灸法在此基礎上發展起來。而到了春秋戰國時期，艾葉逐漸取代原始的燃燒的木柴、燒熱的石頭等成為主要的灸材，如《孟子·離婁上》[30]中說：“七年之病，求三年之艾也，茍為不畜，終身不得”，故灸法又稱艾灸。《本草從新》[31]言艾葉“苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之元陽，通十二經。走三陰。理氣血。逐寒濕。暖子宮……以之灸火，能透諸病而除百病”，古人稱艾葉為地之陽，艾火為純陽之火，在《扁鵲心書》中就有“保命之法，灼艾第一”的說法。此外，艾葉辛溫，以火燃之，火曰炎上，其氣屬向上向外發散，故《靈樞·經脈》言：“陷下則灸之?！笨芍姆軌驕匮a人體陽氣，同時能夠升陽舉陷、祛濕健脾，恢復脾土升清功能，使頭腦、臟腑、四肢得養，意志漸長。

4 結語

綜上，《甲乙經》中從脾論治抑郁癥的學術思想貫穿其因機、選穴及刺灸法三個方面。根據脾虛土衰、土虛木郁、子病及母以及土不制水可得出抑郁癥的基本病機為脾虛土陷、五臟不安，故在針灸選穴和刺灸法上，以健脾實土、溫陽舉陷、和調五臟為關鍵。此外，在刺法上，《甲乙經》記載“血變而止”，側面說明抑郁癥還兼有血瘀、痰凝等病理因素。因此，在治療抑郁癥時應重視補益脾土，同時兼顧祛瘀、消痰等，并結合不同臟腑主要病變進行辨治，如疏肝、養心、補腎陽等。深入挖掘《甲乙經》從脾論治抑郁癥的學術思想與治療特色，對臨床診治該病有積極的指導意義。