倪毓生治療非哺乳期乳腺炎僵塊形成驗案3則

喬 楠 丁曉雯 方 勇 吳金娜

（南京中醫藥大學南通附屬醫院，南通市中醫院，江蘇南通 226001）

指導：倪毓生

非哺乳期乳腺炎發生于女性非哺乳期，以病程長、易反復、損外觀為特點，常見類型包括漿細胞性乳腺炎和肉芽腫性乳腺炎兩種。漿細胞性乳腺炎是一種導管周圍炎癥，多由乳頭內陷、乳管堵塞、細菌感染、吸煙等引起；肉芽腫性乳腺炎多發于乳腺小葉，一般多由于自身免疫、細菌感染、泌乳異常等引起[1]。急性腫塊期為非哺乳期乳腺炎最常見的就診分期，患者常因乳房紅腫熱痛而來就診。目前，抗生素及糖皮質激素是非哺乳期乳腺炎的常規治療手段[2]，然而門診也出現更多的歷經抗生素及糖皮質激素治療月余，形成了既不縮小、也不化膿的僵塊案例，部分患者只能接受大范圍的腫塊切除手術。中醫學將非哺乳期乳腺炎歸于“粉刺性乳癰”范疇，其發病多因情志抑郁，肝失疏泄，經絡阻塞，聚集成塊，肝經郁熱遂成急性期，故治以清消法為主，臨床常用疏肝清熱、解毒散結之方藥。但若不能把握其中的陰陽轉換時機，過投寒涼，易導致僵塊形成。因此，長期大量使用抗生素、激素，或者過投寒涼的中藥均是導致非哺乳期乳腺炎僵塊形成的常見病因。

倪毓生系江蘇省名中醫，江蘇省首批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中醫外科“正宗派”傳人。倪師認為，腫塊期所成之僵塊與慢性遷延期所成之僵塊有所區別：慢性遷延期多為虛證，需補氣養血溫陽；腫塊期所成僵塊則以實證為主，多為寒、痰、瘀三者所致，應靈活運用散寒化痰祛瘀之法。倪師基于臨床探索，總結經驗，對不同因素導致腫塊期所成僵塊患者辨證論治，發揮中醫藥治病的優勢，取得良好的臨床療效。筆者有幸跟師學習，并加以整理，現擇其驗案3則介紹如下。

1 漿細胞性乳腺炎抗生素使用后僵塊形成案

張某，女，38歲。2021年4月17日初診。

主訴：右乳腫塊3個月。患者3個月前自行觸及右乳腫塊，逐漸增大，伴紅腫疼痛。2周后至當地醫院行穿刺活檢，診斷為漿細胞性乳腺炎，并予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯合奧硝唑靜滴抗炎2周，局部紅腫疼痛較前好轉。繼服頭孢克洛膠囊1個月，局部膚溫膚色恢復正常。近月余腫塊未見明顯縮小，當地醫院建議手術切除。患者因不能接受乳房變形，故拒絕，又經介紹后至倪師門診就診。刻診：畏寒，小便清長，大便偶不成形，夜寐尚可，舌淡紅、苔白膩，脈沉弦。右乳乳暈下方可觸及大小約8 cm×8 cm腫塊，質地硬，推之可移，界限尚清，按之不痛，膚色膚溫正常，無波動感。乳腺超聲結果顯示：右乳7-11點皮下0.6 cm見范圍6 cm×8 cm回聲不均勻，考慮乳腺炎可能；再次行穿刺活檢結果為漿細胞性乳腺炎。西醫診斷：漿細胞性乳腺炎；中醫診斷：粉刺性乳癰（陽虛寒凝證）。治以疏肝解郁，行氣化痰，溫陽散寒。方用疏肝解凝湯加減。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，生牡蠣60 g（先煎），茯苓15 g，蒲公英30 g，陳皮10 g，生麥芽30 g，法半夏10 g，肉蓯蓉10 g，生黃芪10 g，白芥子10 g，肉桂3 g，淫羊藿10 g，白芷10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年5月1日二診：患者畏寒癥狀消除，二便正常，局部腫塊較前變軟，范圍較前縮小，無明顯波動感，舌紅、苔白膩，脈弦。復查雙乳超聲出現局部病灶液化。予初診方去肉蓯蓉、肉桂，加僵蠶16 g、浙貝母10 g，14劑。

2021年5月15日三診：患者局部腫塊范圍較前明顯縮小，膚色膚溫正常，腫塊局部明顯波動感，舌紅、苔薄白，脈弦。予二診方去淫羊藿，將生黃芪加量至20 g，加皂角刺10 g、青皮10 g，14劑。

后以三診方為基礎加減，每2周復診1次。此后病情逐步改善，膿自破潰處流出后漸愈，服藥共計2個月后痊愈。

按：本案患者發病之初因肝經蘊熱致局部紅腫熱痛，抗生素類似于中醫學清熱解毒之功效，用之可解局部紅腫熱痛。然久用則寒涼太過，損耗陽氣，故就診之初可見畏寒、小便清長、大便偶不成形等陽虛之象。又寒邪內盛，阻遏氣機，寒邪與痰邪交阻，形成寒性僵塊，不溫不痛，不易化膿，陽癥轉為陰癥。結合舌淡紅、苔白膩，脈沉弦，四診合參，辨證屬陽虛寒凝。故治療上首當溫陽散寒，疏肝解郁與行氣化痰并重，方選疏肝解凝湯加減。方中淫羊藿、肉蓯蓉溫腎補陽；生黃芪、肉桂益氣助陽；法半夏、白芥子溫化寒痰；白芷為足陽明經引經藥，引陽氣直達病灶；生牡蠣化痰軟堅，又因痰邪凝聚日久，需配以行氣之品，茯苓、生黃芪合用健脾益氣，陳皮、法半夏合用行氣而化痰；柴胡為足厥陰經引經藥，合醋香附疏肝行氣；蒲公英為治療乳癰要藥，消癰排膿，生麥芽抑制泌乳素分泌，防止進一步理化刺激，兩者無論癥情如何均應持續使用。二診時，患者畏寒癥狀消除，二便正常，腫塊變軟，考慮陽氣復蘇，寒邪漸祛，肝郁痰凝。陽氣復蘇后，寒氣得散，治法應以化痰散結為主。故去大辛大熱之肉蓯蓉、肉桂，防大熱傷津，并加僵蠶、浙貝母增強化痰之功，浙貝母寒涼，清熱化痰，需陽氣得復后使用。三診時，患者已無異常癥狀，腫塊明顯縮小且局部變軟，考慮寒痰得化，化腫成膿，故進一步去溫陽之淫羊藿，重用生黃芪，配以皂角刺益氣托毒、透膿外出，加青皮增強疏肝行氣之功。又運用此方2個月后痊愈。

倪師總結，目前多認為漿細胞性乳腺炎為無菌性炎癥，多因理化刺激引起，但后期也可合并細菌感染[3]，故抗生素使用有效，其抗炎作用力強，對局部炎癥控制迅速。一般來說，臨床使用抗生素治療漿細胞性乳腺炎療程為1～2周，控制炎癥效果尚可，但對于消除腫塊則作用有限，久用易成僵塊。溫陽藥起始效果峻猛，但應中病即減，不可久用而生火致熱，亦不可小劑久用，否則如小火收汁，使陰液耗傷、煎津成痰。

2 肉芽腫性乳腺炎糖皮質激素使用后僵塊形成案

倪某，女，33歲。2021年3月2日初診。

主訴：右乳腫塊2個月。患者2個月前沐浴時不慎滑倒，撞傷右乳，后右乳起腫塊，自行予紅花油外用，1周后腫塊逐漸增大，伴疼痛。至當地某院就診，診斷為肉芽腫性乳腺炎，遵醫囑予醋酸潑尼松片口服，1周前腫塊變硬且有所增大，患者經介紹至倪師門診就診。刻診：右乳疼痛，無發熱惡寒，無口干口苦，二便調，舌質暗紅、苔薄白，脈弦。右乳下邊緣可觸及大小約5 cm×6 cm腫塊，質硬，邊界欠清，推之可移，輕觸即痛，膚色膚溫正常，無波動感。乳腺超聲結果顯示：右乳低回聲區，邊界不清，考慮乳腺炎改變；穿刺病理送檢結果顯示：肉芽腫性乳腺炎。西醫診斷：肉芽腫性乳腺炎；中醫診斷：粉刺性乳癰（痰瘀互結證）。治以疏肝行氣，化痰散瘀。方用疏肝化瘀湯加減。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，陳皮10 g，青皮10 g，丹參15 g，莪術10 g，乳香10 g，沒藥10 g，川芎10 g，延胡索10 g，生牡蠣60 g（先煎），僵蠶10 g，山楂30 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年3月16日二診：患者局部腫塊較前變軟，疼痛減輕，舌淡紅、苔薄白，脈弦。予初診方去莪術、乳香、沒藥，14劑。

2021年3月30日三診：患者右乳腫塊較前明顯縮小，質地較前變軟，疼痛消失，舌紅、苔薄白，脈弦數。予二診方去川芎、延胡索、山楂，加全瓜蔞10 g、白英30 g，14劑。

此后繼予三診方28劑，后癥狀完全消除。

按：本案患者因外傷致氣滯血瘀痰凝，形成局部乳房腫塊，發病之初不紅不熱。糖皮質激素屬類固醇類激素，具有抗炎、調節免疫等作用。有文獻報道，根據中醫藥藥理學理論，激素屬于溫熱之品，具有助陽生熱的作用[4]。故早期使用溫陽化痰藥，腫塊得以縮小，但長時間使用易生熱傷津、耗氣致瘀。久之形成血瘀型腫塊，質堅難消難潰，較之一般腫塊期痰凝血瘀證更甚。故患者腫塊不再縮小，甚至增大，質地堅硬且疼痛明顯。再觀其舌脈，舌質暗紅、苔薄白、脈弦，四診合參，辨證屬痰瘀互結。故治以疏肝行氣、活血止痛、化痰散瘀，方選疏肝化瘀湯加減。方中柴胡、醋香附、青皮、陳皮疏肝行氣；丹參、乳香、沒藥、川芎、延胡索行氣活血止痛；生牡蠣、僵蠶化痰散結；山楂入肝胃經，行氣活血，微溫而不燥，酸甘化陰，滋陰降火；莪術行氣破血，對血瘀日久、頑固不化的僵塊有獨特療效。二診時，腫塊漸軟，疼痛減輕，結合舌脈考慮氣行血活、瘀散痛減，故去莪術、乳香、沒藥，酌減活血之品。三診時，腫塊較前明顯縮小，質地較前變軟，疼痛消失，舌苔如常但脈象偏快，考慮瘀血盡散，伏熱透出，故去辛溫之川芎、延胡索，去微溫之山楂，配以清熱解毒利濕之白英，更予全瓜蔞清熱化痰散結。患者前后治療2個月而愈。

肉芽腫性乳腺炎屬非哺乳期乳腺炎的一種病理分型，雖可有局部紅腫表現，但較漿細胞性乳腺炎輕，且腫塊期較長，難化膿，故部分學者認為肉芽腫性乳腺炎臨床屬陰證腫瘍。肉芽腫性乳腺炎被認為是自身免疫功能失調的一種疾病，糖皮質激素被廣泛應用于肉芽腫性乳腺炎的治療。而激素使用周期往往較長，根據專家共識，2周見效方可減量，療程長達數月[2]。倪師認為，肉芽腫性乳腺炎的病因病機與漿細胞性乳腺炎多有類似之處，二者均有肝氣郁滯、胃氣壅滯，但肉芽腫性乳腺炎多為伏火，熱勢緩和，化膿緩慢，多無劇烈的炎癥表現。相對而言，火熱之邪在漿細胞性乳腺炎發生發展中的地位要高于肉芽腫性乳腺炎中，故治療有所區別。激素所致肉芽腫性乳腺炎僵塊，臨床多為血瘀型。若僵塊已成，疏肝化瘀湯可治之，若早期僵塊未成，亦可用疏肝化瘀湯配合補陰之品治之。

3 漿細胞性乳腺炎寒涼中藥使用后僵塊形成案

宋某，女，33歲。2022年2月18日初診。

主訴：發現右乳腫物2月余。患者2個月前發現右乳腫物，初起如鴿蛋大小，一周后腫塊增大，伴膚紅疼痛。至當地中醫院就診，診斷為漿細胞性乳腺炎（未行穿刺），予中藥湯劑疏肝清熱、化痰散結。服藥2個月后腫塊未見明顯縮小，質地硬，膚色正常，遂至倪師處就診。刻診：不思飲食，噯氣頻頻，偶感乏力，口滲清水，二便尚調，夜寐安和，舌淡胖、苔少，脈弦。右乳內下可觸及大小約6 cm×8 cm的腫物，質地硬，推之可移，界限欠清，按之稍痛，膚色膚溫正常，無明顯波動感。乳腺超聲結果示：右乳5-6點乳頭旁見范圍約5.9 cm×4.5 cm的偏低回聲區，邊界欠清晰，考慮炎性包塊；穿刺活檢病理結果顯示：漿細胞性乳腺炎。西醫診斷：漿細胞性乳腺炎；中醫診斷：粉刺性乳癰（脾胃虛寒證）。治以疏肝行氣、溫脾和胃、化痰散結。方用疏肝和胃湯加減。處方：

柴胡10 g，醋香附10 g，紫蘇梗10 g，玫瑰花5 g，代代花5 g，厚樸花6 g，法半夏10 g，茯苓15 g，制附子10 g，生黃芪10 g，生白術10 g，生甘草10 g，浙貝母10 g，六神曲10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年3月4日二診：患者胃納漸佳，乏力改善，偶有反酸，局部腫塊較前變軟，疼痛減輕，舌淡胖、苔少，脈弦。予初診方去制附子，易法半夏為姜半夏，加炒海螵蛸15 g、旋覆花10 g、淫羊藿10 g、女貞子10 g，14劑。

2022年3月18日三診：患者納可，右乳腫塊較前明顯縮小，質地較前變軟，疼痛消失，舌紅、苔薄白，脈弦數。予二診方去紫蘇梗、玫瑰花、代代花、厚樸花、生黃芪、生白術、淫羊藿、女貞子，加全瓜蔞10 g、青皮10 g、陳皮10 g、炙僵蠶15 g、生牡蠣60 g、丹參15 g，14劑。

此后繼予三診方，每14 d復診，2個月而愈。

按：本案患者長期服用清熱解毒中藥致脾胃陽虛，無力腐熟健運，故不思飲食，脾胃虛弱受肝氣所乘則噯氣頻頻，脾陽不足則偶感乏力、口滲清水，結合舌淡胖、苔少、脈弦，四診合參，辨證屬脾胃虛寒，治以疏肝行氣、溫脾和胃、化痰散結。方選疏肝和胃湯加減，該方為倪師傳承外科正宗思想、顧護脾胃而創。方中柴胡、醋香附疏肝行氣；玫瑰花、代代花、厚樸花三花同用疏肝理氣、健脾和胃；法半夏、浙貝母一溫一寒，相互制約，溫清并用，化痰散結；生黃芪合茯苓、生白術健脾益氣，生黃芪合制附子溫陽化氣，使脾胃陽氣得復；紫蘇梗理氣寬中和胃，六神曲性溫，消食和胃；生甘草健脾益氣、調和諸藥。二診時，患者飲食乏力改善，腫塊變軟，疼痛減輕，考慮脾胃陽氣漸復，為陰陽轉換之關鍵，予補陰之品制約補陽之燥熱，以求溫清并用。倪師喜用淫羊藿與女貞子藥對，淫羊藿善走足陽明胃經，為溫化乳房寒痰要藥，李時珍[5]曰：“淫羊藿味甘氣香……乃手足陽明、三焦、命門藥也，真陽不足者宜之”；女貞子走肝腎經，滋陰補腎，與淫羊藿合用調和陰陽。故予初診方去大熱之制附子，加淫羊藿、女貞子。又肝氣旺而犯胃，肝胃失和致呃逆，故易法半夏為姜半夏，增強止嘔之功，加炒海螵蛸制酸護胃、旋覆花和胃止嘔。三診時，患者諸癥已去，腫塊明顯變軟，考慮脾胃陽氣已復，成肝郁痰凝之證，予二診方去紫蘇梗、玫瑰花、代代花、厚樸花、生黃芪、生白術、淫羊藿、女貞子，加全瓜蔞、炙僵蠶合生牡蠣化痰軟堅散結，加青皮、陳皮疏肝理氣，丹參活血化瘀，繼服2個月而愈。

倪師認為，中醫藥治療漿細胞性乳腺炎具有一定優勢，但漿細胞性乳腺炎病情多變，對病機轉換的把握是治療的關鍵。若不顧病機變化，則有失治誤治之弊。在漿細胞性乳腺炎的中醫藥治療中存在陰陽轉換，故應首先辨明陰陽，再根據不同的分期采取不同的治療方法。腫塊期是漿細胞性乳腺炎常見的就診分期，急性腫塊期屬陽證，多采用清消法。熱毒漸退后進入陰陽轉換，為半陰半陽證，此時應注意溫清并用。若繼投大劑寒涼，則成陰證，即慢性腫塊期。過用寒涼，損傷陽氣，脾胃之陽首先受損。又女子乳房為胃經循行部位，胃陽不足則經氣不行，寒凝痰聚，遷延不化，遂成僵塊。若僵塊已成，治療應反其道而行之。倪師傳承《外科正宗》思想，認為顧護陽氣在外科疾病治療中十分重要。陳實功重視脾胃，曾于《外科正宗》[6]云：“蓋瘡全賴脾土”，“得土者昌，失土者亡……況外科尤關緊要”，其深層次內涵之一即顧護脾胃陽氣。脾胃為后天之本，生化之源，顧護脾胃之陽才能使全身陽氣得到不斷充養[7]。對于漿細胞性乳腺炎過投寒涼所致僵塊的治療更應如此，本案足以佐證。

4 結語

抗生素、激素、中藥治療所致非哺乳期乳腺炎僵塊形成，雖然局部表現類似，但其病因病機變化有所區別，治療上應有所區分，根據診斷、用藥史及臨床辨證不難區分。需注意的是，非哺乳期乳腺炎存在較長時間的腫塊期，這與僵塊期的病機變化有一定區別。急性腫塊期因其明顯的局部炎癥表現尚可辨別，但慢性腫塊期因炎癥表現不明顯，故難以與僵塊區分。此時需明確用藥史、病程、有無陽虛及明顯的血瘀表現，可茲鑒別。

非哺乳期乳腺炎是中醫治療的優勢病種，清消法早期促消散，透托法中期促排膿，補法后期促愈合，使得非哺乳期乳腺炎的保守治療成為可能。西醫治療雖存在一定的副作用，但亦存在其優勢，抗生素強大的抗炎作用，激素強大的抗炎、調節免疫的作用，治療非哺乳期乳腺炎立竿見影，有助于建立患者的信心。因此，在非哺乳期乳腺炎的治療中應取長補短，中西醫結合，充分發揮中醫藥多靶點、增效減毒的作用，為患者謀取最佳方案。