基于“木德敷和”理論分期辨治小兒支氣管哮喘思路探析

2024-03-26 17:14:52謝劉剛崔書克

江蘇中醫藥 2024年1期

關鍵詞：小兒

謝劉剛崔書克

（1.河南中醫藥大學第一臨床醫學院，河南鄭州 450046；2.河南中醫藥大學經方方證研究所，河南鄭州 450046；3.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南鄭州 450003）

支氣管哮喘是在潛在遺傳傾向和各種環境誘因之間復雜的相互作用下進一步發展而來的嚴重肺部慢性疾患之一[1]，以慢性氣道炎癥、氣道高反應性為主要特征。西醫治療多采用聯合抗炎對癥治療，常用藥物有吸入性糖皮質激素、β2受體激動劑、白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物等，但因用藥不規范、藥物副作用等問題，治療存在一定的局限性[2]。

中醫治療本病有著悠久的歷史底蘊、自身特色和臨床優勢[3]，根據臨床表現，本病可歸屬于中醫學“哮證”“喘證”“哮喘”等范疇，其發病與內外因相關，涉及氣機、津液、臟腑等多個方面。小兒體秉肝木少陽之氣而得以“蓬勃”發育，其“陽常有余”和“稚陰稚陽”特性對立統一、協調共存，以“少陽學說”為基礎，共同推動著機體的發展[4]。小兒“陽常有余”與“稚陰稚陽”的特性決定了其在病理狀態下“肝木易亢”“肝木易虛”，肝木亢則風動氣逆，肝木虛則臟虛痰伏，從而為小兒支氣管哮喘的發病創造了條件，且肝肺形相似、性相近、功類同、五行相克、經脈絡屬、位置比鄰而關系密切。“木德敷和”理論源自《黃帝內經》，論述了肝木的生理特性，筆者以此理論出發，提出治療小兒支氣管哮喘應以“肝肺同調”為基本大法，分期辨治，臨床獲效滿意，現介紹如下。

1 “木德敷和”之內涵闡釋

“木德敷和”是指肝屬風木之臟，有抒發宣展之性，通于少陽生發之氣，對事物具有推陳致新、促進生化的作用[5]。該理論首見于《素問·氣交變大論》：“東方生風，風生木，其德敷和，其化生榮，其政舒啟……”王冰注：“敷和，敷布和氣，物以生榮。”敷者，乃宣布、布施、普遍、鋪陳之意；和者，乃和諧、協調、適度、溫和之意。陳正等[6]認為“木德敷和”乃肝臟生理功能的高度概括，“敷和”表現為肝為萬物之肇始、和諧氣血津液、敷和機體生化不息、資后天之本等方面。《沈氏尊生書》[7]總結其功用為：“一陽發生之氣起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘。肝和則生氣，發育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊。”綜上所述，“木德敷和”乃肝木調理氣血陰陽、促進生化代謝、協調五臟六腑、調暢全身氣機等作用的統稱[4]。

2 基于“木德敷和”理論認識小兒支氣管哮喘之病機

2.1 誘發期：風木易動，屢犯肺金風為六淫之首，“六氣之帥，諸病之領袖”，風挾他邪犯表是“引觸”哮喘的常見原因[8]。《素問·陰陽應象大論》言：“東方生風，風生木”，風與木關系密切，小兒“稚陰稚陽”，飲食、情志不能自調，或損傷脾胃，土衰木橫；或情志失調，郁怒傷肝；或久病體虛、勞倦內傷等因素均可影響肝木生發之氣，而《醫學衷中參西錄》言：“肝木失和，風自肝起”，木德敷和失司，內風自起。《呂氏春秋》言內外風：“類固相召，氣同則合，聲比則應”[9]，內外風之間天人相應，同類向動，相互引觸，最終導致患兒反復感觸，引動哮喘之發病[10]。此外，哮喘患兒接觸異物（如花粉、螨、灰塵等過敏原）而發病的致病特點與“風為百病之長”“風邪致病善行而數變”的特性類似，其發病氣道痙攣的特征性表現亦符合“風勝則攣急”的論述[11]。

2.2 發作期：木金失衡，氣痰閉肺哮喘是一種以呼氣困難為主的氣流受限疾病，氣體吸入而呼出困難，壅滯于肺，此病理特征正與氣機阻滯之病機相合。《讀醫隨筆》[12]言：“肝者，貫陰陽，統氣血，居貞元之間，握升降之樞者也……肝者，升降發始之根也”，而肝木為氣機升降之“樞”，對機體氣機的暢達起著重要作用。《素靈微蘊·卷四》[13]言：“陰陽之升降必由左右……右為肺金，左為肝木。”肝木在左，以生發為宜，而肺金在右，以肅降為順，兩者如“龍虎回環”，氣機升降相因，共暢人體氣機，從而達到“動靜相召、上下相臨”的動態平衡[14]。小兒秉少陽生發之氣“肝常有余”，若受飲食、情志、外邪等因素影響，其生理上“有余”易轉化為病理上之“亢盛”，從而導致肝之生發太過。若肝氣在左生發太過，肺金在右下降不及，則氣機阻滯于肺，導致哮喘的發病。

2.3 緩解期：肝木委和，臟虛痰伏痰飲留伏是哮喘反復發病之“夙根”，亦有醫家主張從“痰”論治哮喘[15]，而現代研究亦表明，痰飲作用于氣道的作用與炎癥細胞及炎癥介質的作用類似[16]。從自然界而言，樹木通過其莖干輸布水分、營養末梢，且可通過光合作用完成能量交換。而在機體中其亦具有輸布精微、協調能量代謝的作用，正如《血證論·臟腑病機論》[17]言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之……”，《張氏醫通》[18]亦云：“以肝臟生發之氣，生氣旺則五臟環周，生氣阻則五積留著”，小兒體稟少陽而得以生長發育，若肝木之氣無以敷和，則臟腑生氣被阻，精微無以敷布、能量代謝轉輸不當，稽留體內則導致痰飲留伏，乃成哮喘反復發作之“夙根”。

3 基于“木德敷和”理論治療小兒支氣管哮喘

以“木德敷和”理論為指導，筆者提出“肝肺同調，分期辨治”的治則，察病機不同隨證而治，以恢復“肝木敷和，肺金審平”之生理功能。

3.1 誘發期邪氣尚淺，宜疏風定木、驅邪解表誘發期是小兒支氣管哮喘發病的始要環節，此期的主要病機特點為“風木易動，屢犯肺金”。小兒受飲食、情志及生理因素的影響，風木易動，風邪屢犯，但此時伏痰尚未被完全引動，臨床上可見鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽等哮喘發病的先兆表現。該期的治療重點在于“疏風定木，驅邪解表”。正如《素問·四氣調神大論》言：“圣人不治已病治未病”，該期決定了疾病的預后發展，是治療的關鍵時期。其治療首辨寒熱，小兒為“純陽之體”，易從陽化熱，臨床以熱證居多，故可用銀翹散、桑菊飲加減，以疏散風邪、祛除表熱，其中桑葉、荊芥、薄荷等主入肝經，可清肝木之風，同時亦可輔助蔓荊子、谷精草、菊花等清肝疏風；外感風寒則常予防風、柴胡、羌活、獨活等性溫之品。現代醫學言哮喘為一種過敏性疾病，其發病與固有免疫-適應性免疫交互作用異常有關，中醫言之為“特稟”體質，過敏性疾病雖作用部位不同，但其病機類同，故哮喘患兒常伴有濕疹、過敏性鼻炎等癥狀[19]。故在臨床診療中要做到“見微知著、以常達變”，若兼有皮膚濕疹，則加用徐長卿、蟬蛻、地膚子等藥以祛風止癢；若兼有鼻塞、流涕，則加白芷、辛夷、蒼耳子等宣通鼻竅。臨床亦可聯合僵蠶、蟬蛻以增強疏風作用，使風去而木定，且現代藥理研究證實兩者具有抗炎、抗過敏等作用[20]。

3.2 發作期邪氣入里，宜宣金降木、暢氣豁痰發作期是小兒支氣管哮喘發病的關鍵環節，該期的主要病機特點在于“木金失衡，氣痰閉肺”。在該期，肝木之氣生發太過，挾伏痰上逆犯肺，而肺之肅降不及，氣痰交阻，閉阻于肺，臨床可見喘息、氣急、鼻煽、張口抬肩等癥狀，治療當“宣金降木，暢氣豁痰”。若為熱哮常予麻杏甘石湯、五虎湯等進行加減論治。麻黃杏仁一升一降，暢達肝木之樞，而用石膏以辛涼透散少陽之邪熱，同時亦可宣肺暢氣，《本草衍義補遺·石膏》[21]言：“石膏，本陽明經藥……又入手太陰、少陽，而可為三經之主者。”若為寒癥則常選用小青龍湯加減論治，小青龍湯之藥物配伍集收、散、升、降四效[22]，可暢達氣機且斂肺化痰，《醫碥·五臟生克說》[23]云：“氣有降則有升，無降則無升”，并用柴胡、陳皮以疏肝行氣。相關研究表明，小青龍湯可以抑制哮喘模型小鼠氣道上皮細胞表達胸腺基質淋巴細胞生成素（TLSP），有效控制氣道炎癥并改善哮喘癥狀[24]。此外，在臨床中亦多聯合前胡、瓜蔞、陳皮、半夏等理氣祛痰之品，進一步宣暢氣機，且可除交阻之痰。對于喘息較重的患兒亦可加入地龍、僵蠶等以解痙平喘，搜剔內風。該期病情多重且以實證為主，臨床用藥當“急者治其標”，然“小兒臟腑之氣軟弱”，故要注重兼顧正氣，不可攻伐太過。

3.3 緩解期臟腑空虛，宜和木補虛、祛痰固表緩解期是小兒支氣管哮喘發病的重要環節，該病的病機關鍵在于“肝木委和，臟虛痰伏”。在該期，肝木委和，無以舒啟肺金煦身固表，無以制化脾土升降運化、無以溫化腎水藏精固泄[25]，水濕凝聚，成痰成飲，伏于肺絡，成為哮喘發病之“夙根”。臨床上雖無喘息等癥狀，但見反復易感、氣短自汗、喘促無力、神疲懶言等。故治療當“和木補虛，祛痰固表”。小兒支氣管哮喘發病各期環環相扣、有環無端，在緩解期若能調補得當，則可消哮喘發病之“夙根”。“虛則補之”是臨床虛證的主要治療原則，《醫學求是》[26]云：“少陽為中氣之樞紐，樞軸運動，中氣得以運行”，故臨床中常選用玉屏風散、二陳湯等方加減論治，并聯用柴胡等以補肝氣，當歸、熟地黃、白芍等以補肝血。肝之氣血生，木之敷和少陽之氣足，臟腑之虛得補，衛表得固。此外，常予陳皮、半夏、前胡、桑白皮、地骨皮等以化痰。“久病必虛，久病必瘀”，現代研究亦表明，哮喘患者的血液黏稠度較高[16]，故臨證時又常予桃仁、紅花以活血化瘀。小兒乃稚陰稚陽之體，用藥“稍呆則滯，稍重則傷”，故在該期的論治中多選用緩補之品，以防滋膩礙胃。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，雖六淫易侵，然其“臟氣清靈、易趨康復”，若哮喘患兒在緩解期調護得當，則可去其哮喘之“夙根”。

4 驗案舉隅（崔書克主診）

案1.李某，男，4歲2個月。2022年1月3日初診。

主訴：間斷鼻塞、咳嗽1年余，加重2 d。現病史：患兒3歲1個月時受涼后出現鼻塞、流清涕、咳嗽，無痰，于當地診所輸液治療（具體用藥不詳）后癥狀不能緩解，且逐漸加重，反復喘息，遂就診于當地市人民醫院，診斷為“支氣管哮喘”，住院予解痙平喘及對癥治療后，癥狀緩解出院。1年來患兒多次于鼻塞、咳嗽數日后出現喘息癥狀，行藥物吸入后可緩解。2 d前患兒無誘因再次出現鼻塞、咳嗽癥狀，自行服用止咳藥（具體用藥不詳）不能緩解，遂來診。刻下：鼻塞，流少量黃涕，間斷咳嗽，少量黃痰，不伴喘息、胸悶等癥，眼睛癢，納食一般，易積食，眠可，二便可。體格檢查：咽充血，兩肺少許哮鳴音，舌質紅、苔薄黃膩，脈沉細。西醫診斷：支氣管哮喘；中醫診斷：小兒支氣管哮喘（風熱犯肺證）。予桑菊飲加減。處方：

桑葉10 g，菊花10 g，桔梗6 g，炒苦杏仁6 g，連翹6 g，薄荷3 g，白芷6 g，蟬蛻3 g，炒蒼耳子10 g，太子參10 g，炒白術10 g，炒山楂10 g，炙甘草6 g。7劑。顆粒劑，每日1劑，分2次沖服。

1周后隨訪，患兒服藥后咳嗽、咳痰、飯后積食等癥狀較前明顯減輕，鼻塞流涕、眼睛癢等癥狀消失，無特殊不適。囑患兒避風寒，注意飲食，多運動。

按語：患兒初診時處于小兒支氣管哮喘誘發期。小兒形體未充，臟腑嬌嫩，衛表不固，外風易犯；久病機體虧虛，影響肝木生發之氣，木之敷和失司，內風自起，內外風相合，犯于肺金，肺失清肅，故見咳嗽、咳痰。《脈因證治》[27]云：“鼻為肺之竅”，可見鼻塞、流涕。“風性善行而數變”，則眼睛癢。小兒中氣不足，脾胃運化無力，則納不佳、易積食。故治以疏風定木、驅邪解表，方選桑菊飲加減。桑菊飲祛風邪、解表熱、清肝木，以絕風動伏痰之因；加白芷、炒蒼耳子宣通鼻竅，蟬蛻祛風熱、疏肝木，輔以太子參、炒白術、炒山楂益氣健脾消食。現肝木已清，木德敷和功能已復，內外風已祛，故肺金自安。

案2.郭某某，男，5歲。2021年11月27日初診。

主訴：間斷咳嗽伴喘息1年余，加重3 d。現病史：患兒1年前無明顯誘因出現咳嗽、喘息，不伴胸悶、心慌等癥，于當地醫院診斷為“支氣管哮喘”，遂住院對癥治療（具體用藥不詳）后好轉出院。2 d前受寒后出現咳嗽伴喘息，有痰，自行予霧化治療，但咳嗽喘息反復發作，遂來診。刻下：咳嗽，日夜均咳，伴有喘息，無胸悶、呼吸困難等癥，喉間有痰難咳出，流清涕，性情急躁，挑食納欠佳，眠可，大便2日未排。過敏史：雞蛋、塵螨、霉菌等過敏。查體：咽稍充血，兩肺滿布哮鳴音，舌質淡紅、苔白膩，脈弦細。肺功能檢查示：潮氣功能異常，存在重度阻塞性異常。西醫診斷：支氣管哮喘；中醫診斷：小兒支氣管哮喘（外寒內飲證）。予小青龍湯化裁。處方：

麻黃9 g，桂枝9 g，干姜9 g，細辛3 g，五味子6 g，白芍9 g，清半夏12 g，桑白皮10 g，蜜紫菀10 g，款冬花10 g，白屈菜10 g，蟬蛻6 g，炒僵蠶10 g，紫蘇子10 g，葶藶子10 g，炒芥子10 g，萊菔子10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g。7劑。顆粒劑，每日1劑，分2次沖服。

2021年12月6日復診：服藥后諸癥好轉，未有咳嗽喘息，稍流清涕，哮喘好轉，納欠佳，眠可，二便調。查體：咽部略有充血，兩肺未聞及干濕性啰音。舌質淡、苔白，脈細。予玉屏風散合二陳湯化裁。處方：黃芪10 g，防風10 g，炒白術10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，當歸10 g，白芷6 g，辛夷6 g，麩炒薏苡仁15 g，炙甘草6 g。7劑。煎服法同上。

按語：本案患兒初診時處于小兒支氣管哮喘發作期。患兒平素脾氣急躁，“肝常有余”，肝木生發之力旺。既往有反復喘息病史，系肺臟沉疴痼疾，小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，久病肺金虧虛，痰邪留伏。初診之時患兒支氣管哮喘再發，風寒邪氣客郁肌表，未能及時宣散，內蘊于肺，肺金郁閉，肅降不及，木之氣生發太過，挾伏痰上逆犯肺，痰氣交阻于肺，故見咳嗽、喘息、流清涕。患兒肺金虧虛，子盜母氣，中氣不足，運化無力，故見納欠佳。肺與大腸相表里，肺失肅降則腑氣不通，陰液虧損，腸失濡潤，傳導失職，故大便2日未排。患兒此時處于哮喘發作期，辨證屬外寒內飲證，治以宣金降木、暢氣豁痰，以小青龍湯為主加減論治，其收、散、升、降以暢達金木之氣機，加用紫蘇子、葶藶子、桑白皮以增強降氣瀉肺之功，兼以通便，予蜜紫菀、款冬花、白屈菜以止咳，炒芥子、厚樸、萊菔子等以降氣化痰，予蟬蛻、僵蠶等疏風之品，以疏散風木，減少伏痰之引動。復診之時，患兒哮喘已有明顯好轉，處于緩解期。患兒雖未有喘息，但肝木委和，治以和木補虛、祛痰固表，予以玉屏風散合二陳湯加減。玉屏風散益氣固表祛風，“助肝氣升發”，二陳湯理氣健脾、燥濕化痰，方中陳皮、半夏相伍以凸顯“治痰先理氣，氣順痰自消”之意，加用辛夷、白芷宣通鼻竅，輔以當歸補肝血。諸藥合用，肝之氣血生，木之敷和少陽之氣足，臟腑之虛得補，衛表得固，以拔哮喘反復發病之“夙根”。本案治療用藥全程循序漸進，以“肝肺同調，分期辨治”為治則，辨證論治，各有側重，環環相扣，終使“肝木敷和，肺金審平”，諸癥皆除。

5 結語