基于“補土”理論辨治肝癌臨證思路

湯鳳蘭 胡薇薇 李柳寧

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

原發性肝癌（以下簡稱肝癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一，據2020年數據顯示，我國肝癌發病率位居全球之首，死亡率位居我國惡性腫瘤的第2位[1]。肝癌發病率與乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染率呈顯著相關性，非酒精性脂肪性肝病、黃曲霉毒素B1暴露等也是肝癌的主要致病因素[2]。肝癌發病隱匿，進展迅速，早期肝癌可采用手術切除或肝移植等根治手段，而對于大部分初診為中晚期，無法進行根治性治療的患者，現代臨床實踐中多采用局部微創介入、分子靶向藥、免疫治療、放化療等綜合治療，但此類治療不良反應多，復發率高，5年生存率低于15%，預后較差[3-5]。對于無外科手術機會的患者，多學科綜合治療顯得尤為重要。

中醫學認為脾土性靜，必借木氣以疏之，肝氣正常的條達可助脾之運化，故云土得木而達；脾氣正常運化則氣血生化有源，肝氣可疏，肝有所藏，故云木賴土以培之。肝脾同居于中焦，共調氣機升降、血之生藏。基于此，李柳寧老師提出肝癌病位在肝，病機在脾，可從“補土”論治，以豐富肝癌之臨床辨治思路，現分析如下。

1 肝癌之基本病機——脾虛為本

肝癌可歸屬于中醫學“肝積”“積聚”“鼓脹”“黃疸”等范疇，《脾胃論·脾胃盛衰論》[6]提出：“百病皆由脾胃衰而生也”，《景岳全書·積聚》[7]記載：“……潔古云：壯人無積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”肝癌外因責之飲食不節、感受濕熱疫毒，內因責之正氣虧虛，內外因互為因果，相互關聯。肝癌雖病位在肝，卻與脾土密切相關，脾胃為后天之本，更為氣機升降之樞紐，土虛始終作為基本證候存在于肝癌長期的發生發展過程中，故本文提出肝癌之本證責之脾虛，標證責之肝郁、血瘀、濕熱。

1.1 脾虛與肝郁 肝癌病機離不開肝木疏泄不利，即肝氣郁結，但肝郁之本應責之脾虛。因肝木之郁，原因有二：一為土虛不能升木，肝為木氣，依賴脾土之滋養，脾虛運化不足致肝膽疏泄不利；二為血少不能養肝，肝體陰而用陽，脾土虛損，氣血生化乏源，致肝血不足，肝不滋而枯。木土相克，肝木疏泄不利亦可影響脾之運化不足，二者相反相成。肝氣疏泄失常，肝郁脾虛日久，臟腑氣機失調，致氣血瘀滯，積聚成塊，終成肝癌。

1.2 脾虛與血瘀 《奇效良方·積聚門》[8]提出：“……氣上逆，則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里不散，津液凝澀滲著而不去，而成積矣”，指出血瘀可形成積聚。脾為氣血生化之源，氣為血之帥，血液正常運行依賴于氣之正常推動，脾氣虛則無力行血，血行緩慢，停滯生瘀；肝體陰而用陽，脾虛致肝郁，肝木升發失于調達，氣滯不行則血運不暢，可致血瘀，氣滯不消，其瘀尤甚。《素問·舉痛論》提出：“血氣稽留不得行，故宿昔而成積矣”，可見血瘀是肝癌發生的病機之一，而脾虛與血瘀互相影響，其本為脾氣虛導致血瘀。

1.3 脾虛與濕熱 大量研究證明，肝癌發生與HBV感染有密切關系，王書杰等[9]提出HBV當屬濕熱毒邪，實驗研究表明HBV復制活躍度與濕熱毒邪之程度呈正相關。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，土主濕，同氣相求，故濕熱內蘊，最易直中脾土，土壅運化不利，熱毒反之灼傷津液，煉液成痰，痰濕內生，濕熱痰濁內蘊于肝膽，積而生變，發為肝癌，后以放、化療等手段灼傷津液，濕熱毒邪進而內生，郁久傷脾，主要矛盾已由濕熱邪實轉化為脾土虧虛。

2 肝癌之治療原則——補土治本

肝癌首辨未病與既病：未病者宜重視脾土，加強健脾扶正之效，聯合活血散結之品祛實以防傳變；既病者以補土消積為原則貫穿整個治療過程，補益脾土以治本，消氣滯、血瘀、濕熱等邪實積滯以治標，并以李師自擬健脾消積方為基礎方，臨證加減辨治早、中、晚期肝癌。

2.1 未病先防，重視脾土 治未病的思想首見于《素問·刺熱》，其提出：“肝熱病者，左頰先赤……病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”治未病的首要原則為未病先防，表現在通過增強正氣以防止外邪侵入人體而達到預防腫瘤之目的，而在欲病之時，更要防止重疾發生，特指發現癌前病變時需及時干預[10]。西醫所稱之肝癌癌前病變通常指的是各種慢性肝炎及乙型肝炎后肝硬化等，這類癌前病變多歸屬于中醫學“肝積”“鼓脹”“黃疸”等范疇，《難經·五十六難》[11]中提道：“五臟之積，各有名乎？以何月、何日得之？然：肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。”中醫學認為邪氣侵襲，先傷及脾土中焦，日久運化失職，水濕內生，上犯于肺，下傷及腎陽，致水道不通，水濕不化，加重痰飲生成，日久可形成鼓脹[12]，土壅木郁，肝失疏泄，膽汁不循常道，外溢于肌膚，上注眼目，下流膀胱，而見黃疸。張仲景更是提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，“實脾，則肝自愈”。故防治癌前病變向肝癌進展需重視脾土，我國超過80%的肝癌由HBV感染致乙型肝炎肝硬化發展而來[13]，針對這類病人，臨證可在健脾的基礎上再辨證使用清熱化濕、理氣活血類中藥以延緩肝癌的發生，方選香砂六君子湯為基礎，療效顯著。對于鼓脹者，可酌加蒼術、薏苡仁等健脾利濕之品以實脾；對于黃疸者，可酌加茵陳、溪黃草等清利濕熱之品以祛濕退黃。

2.2 既病防變，顧護脾土 基于補土原則，李柳寧老師自擬健脾消積方，并分期辨證化裁，治療肝癌獲效滿意。健脾消積方基本方藥物組成：柴胡15 g、白花蛇舌草20 g、預知子15 g、黨參20 g、生黃芪30 g、土鱉蟲15 g、醋鱉甲15 g、炒薏苡仁15 g、陳皮5 g、生甘草10 g。方中黃芪甘溫補氣升陽以實表，黨參甘溫補氣健脾以補中，二者表里相合，相互為用，共奏扶正補氣之效，共為君藥。柴胡疏肝膽經之郁滯；白花蛇舌草、預知子具有抗癌作用，二藥相合活血散結、清熱解毒；柴胡主清氣分熱，善升清陽，白花蛇舌草兼善利肝膽濕熱，二者相合清利肝膽；柴胡與預知子相合疏肝解郁；柴胡、白花蛇舌草、預知子三藥相合可調暢肝膽氣機、清利肝膽濕熱、清解肝膽熱毒，共為臣藥。土鱉蟲、醋鱉甲善走竄，凡氣血凝聚之處皆能開之，活血力強，可清熱解毒、破血逐瘀，醋鱉甲兼能滋陰潛陽，二者均歸肝經，共奏活血散結、消腫止痛之效，為佐藥。薏苡仁性涼可健脾利濕兼能除痹、解毒散結，陳皮苦溫健脾燥濕，兼芳香理氣寬中，二者共奏健脾利濕之效，生甘草性緩和，兼具緩中及調和諸藥等功效，三者共為使藥。方中以健脾益胃扶正為主要原則，配合調暢氣機、健脾利濕、清熱解毒、活血化瘀等治法以消邪實積滯為目標。臨床根據肝癌分期不同，據證加減。

2.2.1 肝癌早期，肝郁脾虛——治以疏肝理氣，健脾消積 《醫宗必讀·積聚》[14]云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”對于肝癌早期，手術切除是首要選擇，術后通過中藥調理以抗腫瘤局部復發是其目標。在肝癌早期，病在氣分，病機以肝郁脾虛為主，其中以肝郁氣滯為主要病機。肝癌早期進展緩慢，臨床常表現為肝脾同病證候，如乏力，善太息，納差，面色萎黃，腹脹，口苦口干，消瘦，舌淡胖、苔白微膩，脈弦細等。脾虛與肝郁互為因果：若肝失疏泄或疏泄太過，肝木克脾土，脾胃氣機受阻，脾之運化失職，致水濕內停；若脾虛不健，氣血生化乏源，則肝藏血不足，其余臟腑亦難以得血液濡養，而肝木亦會橫逆乘脾土。治療以疏肝理氣、健脾消積為原則，予自擬健脾消積方加減。肝郁明顯者癥見胸脅滿悶，甚則肝氣犯胃見噯氣、吞酸、腹脹、納差等，酌加郁金、延胡索疏肝行氣，加雞內金、山楂、厚樸、麥芽健運脾胃；肝郁日久易擾心神，暗耗心血，癥見心煩多夢、心慌驚悸，酌加酸棗仁、柏子仁、丹參養血安神。

2.2.2 肝癌中期，氣虛血瘀——治以健脾祛瘀，攻補兼施 《醫林改錯》[15]提出：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。”對于肝癌中期，外科手術、放療、介入化療栓塞、局部消融等西醫治療仍是主要手段，配合中藥以恢復肝腎功能、抗腫瘤局部復發及遠處轉移是目標。肝癌發展至中期，病在血分，主要病機為氣虛血瘀，邪盛與正虛均為主要矛盾。其中邪盛指濕熱、痰濁等邪實久積成血瘀，正虛仍以脾氣虧虛為主。肝癌中期患者因長期飲酒、HBV感染等因素致濕熱伏邪留戀，熱毒較甚者，可灼津液為痰濁，濕熱、痰濁入血分，形成血瘀，久瘀阻于肝絡，敗壞形體；雖然大多數肝癌早中期患者已經過如外科切除、放療、介入等西醫治療，但病灶仍易復發轉移，濕熱、痰濁等余邪未盡，加之治療可衰敗脾土，致脾虛運化無力，氣虛無力推動血液運行故成血瘀，內有瘀血日久凝聚成癥瘕，氣血運行受阻，濕熱痰濁不能盡除，再加上脾土虧虛的內在條件，病及血分，血絡瘀滯，故肝癌中期不僅易局部復發，也易遠處血行轉移。此期病機最為復雜，以氣虛與血瘀為主證，痰濁、濕熱可為兼雜證，臨床中肝癌患者常見脅肋刺痛拒按、頭痛、身熱不揚、舌質暗紫或有瘀斑、舌苔白或黃膩、脈弦澀等表現。治療以祛邪與扶正兼施為原則，以健脾益氣、活血祛瘀為主，清熱利濕、化痰祛濁為輔，予自擬健脾消積方化裁。若癥見黃疸、腹痛、口苦、小便短赤、大便秘結等，加黃芩、茵陳、龍葵等清熱利濕且兼具抗癌作用，并配伍茯苓、白術等健脾之品；血瘀征象重者，癥見肌膚甲錯、肝區疼痛、口唇瘀紫、舌下脈絡粗大等，可配伍莪術、三七等活血化瘀之品以破瘀散結，此后又給予人參、西洋參、紅參等大補之品顧護脾胃，標本兼顧。

2.2.3 肝癌晚期，肝脾腎虧虛——治以扶正益氣養陰，肝脾腎同治 《張氏醫通·積聚》[16]提出：“善治者，當先補虛，使血氣壯，積自消也。”對于肝癌晚期患者來說，西醫以全身治療為主，包括化療、靶向、免疫、靶向聯合免疫等治療或對癥支持治療，配合中藥以改善臨床癥狀及提高生活質量、延長生存期為目標。肝癌發展至晚期時，以肝脾腎虧虛為本，氣滯、濕熱、痰濁、血瘀為標，瘀毒日久更致久滯難去，進一步加重脾氣衰敗，有胃氣則生，無胃氣則死，預后極差。肝癌脾虛日久，氣血化生不足，腎精不充，而精血同源，肝血亦不充，下劫腎陰，進一步加重腎陰虧虛，水虧木燥，故說病久以肝脾腎皆虛為本，正虛無以抗邪，邪毒走竄，侵襲五臟六腑，發為轉移瘤。臨床上晚期肝癌患者經長期的靶向、免疫等治療，正氣進一步受損，癌毒彌漫全身，生活質量極差，臨床癥見納差、乏力、頭暈、視物昏花、低熱盜汗、腹脹、腹水、眠差、舌質淡、苔少或無、脈細數等，治療以扶正益氣養陰、肝脾腎同治為主要原則。中藥予自擬健脾消積方化裁。肝腎氣陰虛者癥見汗多、口渴咽干、健忘耳鳴等，加太子參、麥冬、五味子等益氣生津，加女貞子、山萸肉、枸杞子、菟絲子等補益肝腎；脾虛明顯者癥見神疲乏力、面色萎黃、便溏等，加人參、靈芝、白術、山藥等益氣健脾；腎虛者見腰膝酸軟、五心煩熱、肢體畏寒等，加淫羊藿、川續斷、補骨脂等補腎滋陰壯陽。

3 驗案舉隅（李柳寧主診）

梁某，男，73歲。2020年8月17日初診。

主訴：反復腰痛5月余。2017年患者因腹痛于社區醫院查彩超提示肝右前葉上段（S8段）病變，考慮肝癌可能性大，遂于中山大學附屬第一醫院查CT提示：肝S8段腫塊，考慮肝癌，并于2017年6月29日行肝癌切除術，術后病理提示肝細胞癌（HCC），周圍肝組織肝纖維化S2期改變，脈管內可見癌栓。同年7月15日行肝動脈化療栓塞（TACE）術，術后1年內隨訪CT提示未見腫瘤復發轉移。2018年7月24日復查CT提示肝右后葉下段（S6段）結節影，考慮復發灶。遂于2018年7月31日至該院行肝腫瘤微波消融術，同年9月15日復查CT提示：原肝S6段病灶前方、上方包膜下分別見一直徑約20 mm×16 mm、11 mm×9 mm腫物，考慮肝內轉移。后于2018年9月至2018年11月間共行2次TACE術，后定期復查CT示病灶穩定，未見新發病灶。2020年3月因腰痛查MR提示：T11椎體骨質破壞，考慮轉移瘤。于中山大學附屬第一醫院行T11椎體成形術+腫瘤切除減壓術，術后病理符合肝細胞轉移瘤。近期患者因反復腰痛5月余于廣東省中醫院門診就診。同期復查胸椎MR提示：T11椎體及附件轉移瘤，腫塊突入椎管，考慮轉移瘤壓迫相應層面脊髓。刻下：精神疲倦，乏力，腰痛，腹脹，納差，眠一般，小便量多，色黃，大便可。舌淡暗、苔黃微膩，脈弦。西醫診斷：原發性肝癌（術后復發，ⅣB期）；中醫診斷：內科癌病（肝脾腎虧虛）。辨證以肝脾腎虧虛為主，兼氣虛血瘀夾濕。治療以肝脾腎同治為原則，扶正健脾益氣治本，活血化瘀兼清熱祛濕治標。予自擬健脾消積方化裁。處方：

陳皮5 g，炒薏苡仁15 g，續斷15 g，雞血藤30 g，三七片10 g，黨參20 g，生黃芪30 g，補骨脂15 g，女貞子15 g，醋鱉甲15 g，土鱉蟲15 g，生甘草15 g。7劑。每日1劑，分早晚2次溫服。

2020年8月25日二診：患者精神疲倦、腰痛較前稍好轉，但食后腹脹甚，口干口苦，納較前量多，眠可，二便調，舌暗、苔白膩，脈弦滑。予初診方加柴胡15 g、炒枳殼15 g、白芍15 g、黃芩15 g，14劑。

2020年9月9日三診：患者精神可，腰痛好轉，偶見頭痛，腹脹減輕，口干口苦，納眠可，二便調，舌淡暗、苔薄白，脈弦。予二診方去炒枳殼、雞血藤，加白花蛇舌草20 g、莪術10 g，28劑。后患者頭痛、腹脹等癥狀明顯好轉，口干口苦等改善。

2021年4月5日四診：患者于2020年9月14日開始行T11椎體局部放療，方案為30 Gy/10F，于2020年9月25日順利完成放療，并于同年9月15日開始行侖伐替尼靶向治療（侖伐替尼8 mg/d）且維持治療至今。患者服用侖伐替尼治療期間，出現頭暈、惡心，精神尚可，時有頭痛，頭暈欲嘔，無腰痛，納可，眠欠佳，大便稀爛，舌淡暗、苔黃微膩，脈弦。2020年12月18日復查CT提示：肝癌術后改變，局部未見強化；T11椎體及附件骨轉移瘤大致同前。2021年4月3日復查MR提示：肝S6段術后改變，局部未見強化，大致同前；原肝S6段動脈期強化結節現片顯示欠清；T11椎體及附件骨轉移瘤大致同前。予三診方加天麻15 g、茯苓15 g、白術15 g、麥芽30 g，14劑。服藥后患者頭痛、頭暈、惡心等癥狀均改善。

后至2022年3月期間多次門診隨訪MR提示：T11椎體及附件轉移瘤，腫塊突入椎管，相應層面脊髓稍受壓，范圍大致同前。患者門診隨診期間同步尋求中醫調理，中藥以健脾消積方為基礎辨證加減，2022年9月7日門診復查CT提示：肝S6段稍低密度影，考慮肝癌術后改變，局部未見強化，大致同前；T10-12椎體術后改變，T11椎體及附件骨轉移瘤，大致同前，病灶穩定，未見新發病灶。患者現可自行逛街散步，步行至醫院復診，帶孫子外出游玩，生活質量較好。

按語：本案患者為老年男性，先天稟賦不足，兼久居嶺南潮濕之地，脾不健運，肝郁脾虛，病程日久則肝脾腎虧虛，癌毒內生，發為肝癌。舌淡暗、苔黃微膩，脈弦，辨證屬肝脾腎虛，兼氣虛血瘀夾濕。初診癥見以疲倦、乏力、腰痛、腹脹為主。患者經多次手術、介入、靶向等現代醫學治療，脾土衰敗，肝血不足，下劫腎陰，肝脾腎皆虛，故見乏力、疲倦；痰濁及濕熱內生，脾氣虛無力運行痰濕，致瘀血形成阻滯氣血，實屬不通則痛，故可見腰部固定疼痛；脾虛失運，故見納差、腹脹。治療以肝脾腎同治為原則，扶正健脾益氣治本，活血化瘀兼清熱祛濕治標，處方予自擬健脾消積方化裁。方中生黃芪、黨參補氣健脾扶正；土鱉蟲、醋鱉甲清熱解毒、破血逐瘀；炒薏苡仁、陳皮健脾利濕；生甘草緩中及調和諸藥。腎主骨，加續斷、補骨脂、女貞子補益肝腎，通利血脈；加雞血藤、三七片加強活血化瘀。二診時疲倦、乏力、腰痛癥狀改善，但口干口苦明顯，提示病機仍以肝脾腎虧虛為主，兼肝郁氣滯、肝膽濕熱；肝郁氣滯橫逆犯脾，故見食后腹脹，故予初診方加柴胡、炒枳殼、白芍以調暢氣機；加黃芩清瀉肝膽濕熱。三診時癥狀明顯改善，正氣尚足，予二診方去炒枳殼、雞血藤，加清熱解毒、活血力更強并兼有抗癌作用的白花蛇舌草、莪術。后開始行靶向治療、放療，四診時因靶向藥副作用出現頭暈、惡心就診，頭暈為肝風內動，頭痛為瘀血阻于頭竅，惡心為脾滯運化不利，辨證基本同前，予三診方加天麻平抑肝陽，加麥芽加強疏泄肝氣，加白術及茯苓加強健脾祛濕。患者后續堅持門診復診，以上癥狀均較前減輕，影像學復查病灶穩定，未見腫瘤復發轉移。該患者初診為肝癌并骨轉移，復發后采用中藥聯合靶向、放療等西醫治療持續近3年，可見對于晚期肝癌來說，中醫予扶正益氣養陰、肝脾腎同治聯合西醫治療可增效減毒，改善患者生活質量，為患者帶來生存獲益。

4 結語

肝癌雖病機復雜多變，但萬變不離其宗，脾虛為其基本病機，可兼有肝郁、血瘀、濕熱。在治療方面，臨床應以補土消積為原則，補益脾土以治本，消氣滯、血瘀、濕熱等邪實積滯以治標。未病者治予實脾防傳變，既病者根據分期論治：早期配合手術切除，中醫予疏肝理氣、健脾消積以抗腫瘤局部復發；中期配合放療、介入、局部消融等西醫治療，中醫予健脾祛瘀、攻補兼施以抗腫瘤局部復發及遠處轉移；晚期配合化療、靶向、免疫等西醫治療，中醫予扶正益氣養陰、肝脾腎同治以改善患者臨床癥狀及提高生存質量、延長生存期。臨床以健脾消積方為基本方辨證化裁，療效確切。對于肝癌的治療，筆者提倡采用中西醫結合綜合療法，以延長生存期為目標，讓更多患者能耐受西醫治療帶來的副作用，進而可接受更高效的治療方案，以獲得更長期且高質量的帶瘤生存期。