橡膠帶捆綁子宮下段在極高危產后出血剖宮產產婦子宮縫扎術中的應用效果

張珍，謝輝，周海，鄺娟，楊津

湖南湘潭市婦幼保健院，湘潭 411104

產后出血是分娩期嚴重的并發癥之一，其發病率占分娩總數的2%～3%，位居我國產婦四大死亡原因之首，對產婦的生命安全造成較大的威脅[1]。隨著生育政策的放開，高齡孕婦、多次剖產史或多次流產史再次妊娠的孕婦增多，從而使剖宮產術中面臨大出血的概率增高，尤其是兇險型胎盤前置、既往剖宮產出血等具有產后出血極高危因素的孕婦發生產后大出血的風險更高，臨床上對此類產婦的產后止血極為重視。剖宮產術中大出血具有出血迅速、兇猛的特點，患者往往數分鐘內出血數百毫升甚至上千毫升。常規止血方法包括逐步或同時按摩子宮、應用宮縮劑、宮腔填塞，子宮動脈及髂內動脈結扎、子宮縫扎術等手段，但常規止血手段可能需較長時間才能有效止血，患者發生失血性休克、臟器功能損傷等不良情況的風險較大，故臨床上迫切需要一種簡便、快速控制子宮出血的手段。有學者提出采用T 型腹腔橡膠引流管捆綁子宮下段以達到臨時阻斷子宮供血的目的，因其管徑較小、表面光滑、柔軟，捆綁過程中，除子宮動靜脈血管外，最大限度地避開卵巢和輸卵管，從而進行有針對性的止血[2]。目前國內采用橡膠引流管捆綁子宮止血的相關研究較少。本研究重點探究橡膠帶捆綁子宮下段并快速行止血手術與常規止血手段對具有產后出血極高危因素的患者剖宮產后出血止血效果的對比，為臨床提供參與依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年1 月至2023 年8 月期間湘潭市婦幼保健院產科收診的具有產后出血極高危因素的患者60 例為研究對象，納入標準：①產婦具有產后出血的極高危險因素，包括前置胎盤、胎盤粘連植入、既往子宮手術、難治性產后出血等；②單胎妊娠；③首次或再次分娩，行剖宮產；④年齡范圍為20～45 歲；⑤患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：①存在凝血功能障礙或血液系統疾病者；②存在盆腔炎或其他感染性疾病；③心、肝、腎功能存在嚴重障礙者；④存在精神類疾病。本研究已經通過醫院倫理委員會審核（批號：2021-08-01）。

1.2 方法 所有納入患者以隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，每組30 例。兩組均符合剖宮產指征，均進行剖宮產手術。

對照組術中應用產后出血常規處理方法止血。胎兒取出后利用按摩子宮或使用宮縮劑以加強宮縮，然后常規方法剝離胎盤，在子宮剝離面發生出血時，采用子宮縫扎進行縫合止血，并以紗布填塞宮腔止血；止血效果不良者采用宮腔內水囊壓迫止血；對于止血無效，出血量超3000 ml 者，需切除子宮或子宮動脈雙結扎術治療。

研究組術中采用T 型橡膠引流管捆綁子宮下段并同時快速行子宮縫扎術止血。同對照組相同常規剝離胎盤，予16 號T 型腹腔橡膠引流管環繞子宮下段、兩側避開輸卵管及卵巢組織、后壁避開腸管后捆綁子宮下段，位置在子宮下段切口下方或分離并避開膀胱，在子宮下段出血位置以下捆綁，彎止血鉗固定，止血鉗凹面向上、避免鉗尖損傷周圍組織，捆綁時長約5～10 min，必要時可重復捆綁，捆綁后立即針對不同出血情況進行處理，方法同對照組。

術中期間嚴密監測患者生命體征及出血量、尿量，積極補充血容量抗休克，待活動性出血改善后縫合子宮，術后給予止血藥物、抗生素等常規處理。

1.3 觀察指標 對手術相關指標、并發癥發生情況、患者血常規指標進行分析。

（1）手術指標：記錄兩組手術時間、輸血量、術中失血量。

（2）術后恢復及住院情況：術后24 h 累計出血量、住院時間、住院費用。

（3）血紅蛋白（Hb）及血細胞計數：分別采集患者肘靜脈血，采血時間為手術前和手術后8 h，分離取上層血清，離心速度為8000 r/min，離心5 min，以全自動生化分析儀（邁瑞，BS-600M）測定術前及術后Hb 值，并計算術后修正Hb 值，修正Hb 值=Hb 實測值－輸血量（ml）/200。

（4）血細胞計數：分別采集患者肘靜脈血，采血時間為手術前和手術后8 h，分離取上層血清，離心速度為3000 r/min，離心30 min，以全自動細胞計數儀（賽默飛世爾科技，型號：Countess 3）檢測全血中白細胞計數及中性粒細胞絕對值。

（5）并發癥發生情況：記錄兩組術中及術后并發癥發生情況，主要包括失血性休克、盆腔感染、發熱、席漢綜合征、宮腔粘連的發生例數，并計算總發生率。

1.4 統計學分析 用SPSS 26.0 分析數據，計量和計數資料分別用、n（%）表示，數據差異分析分別采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入60 例患者，每組30 例。兩組患者年齡、孕周等基線資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組手術指標及分娩結局比較 研究組手術時間短于對照組，術中失血量、輸血量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后恢復及住院情況比較 與對照組相比，研究組住院時間縮短，術后24 h 累計出血量及住院費用較低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后恢復及住院情況比較

2.4 兩組Hb 值比較 與術前相比，術后兩組Hb 值、術后修正Hb 值下降（P＜0.05）；兩組術前、術后的Hb 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后修正Hb 值則研究組較高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Hb值比較（g/L）

2.5 兩組血細胞計數比較 與術前相比，術后兩組WBC、Neu 水平升高（P＜0.05），研究組WBC、Neu水平偏低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血細胞計數比較（×109/L）

2.6 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），經治療后均有所好轉，無死亡病例。見表6。

表6 兩組并發癥發生情況比較 [例（%）]

3 討論

產后出血的四大原因為宮縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷、凝血功能障礙，其中最為常見的是宮縮乏力及胎盤因素。宮縮乏力性出血以非手術治療為主，當止血效果不佳時需要對患者實施手術治療。對于胎盤因素出血，當剝離胎盤后，大量血管創面暴露、出血洶涌，如果不能迅速有效的止血，會發生失血性休克、席漢綜合征、輸血相關感染性疾病等不良結局，必要的時候需要切除子宮挽救生命[3]。產后大出血往往兇猛難治，因此，不僅要求產科醫師止血技術可靠成熟，更要求產科醫師術中能在最短的時間內完成止血操作，控制出血量及速度。

隨著胎盤不斷生長，子宮下段膨脹呈桶狀，表面血管增生怒張，胎盤附著部位有大量小動脈，血供豐富，當胎盤被剝離后，剝離面血竇開放，閉合困難，創面滲血廣泛且快速，短時間內大量出血，即使及時輸血，也依然會造成修正Hb 丟失[4-5]。兩組Hb 值比較 與術前相比，術后兩組Hb 值、術后修正Hb 值下降（P＜0.05）；兩組術前、術后的Hb 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后修正Hb 值則研究組較高（P＜0.05）。說明Hb 改善比較好。身體對出血有一系列代償機制，出血時身體會通過神經體液免疫調節，以維持身體內環境穩定，在神經體液免疫等綜合作用下，會出現白細胞、中性粒細胞增高等反應。因此對于產后出血，尤其是產后大出血患者白細胞會增高，并且增高程度和出血量成正比。但隨著出血控制好轉后，白細胞、中性粒細胞會恢復正常，一直不能恢復的需警惕感染。本研究顯示本研究采用T 型橡膠引流管捆綁子宮下段并同時快速行子宮縫扎術止血，白細胞、中性粒細胞升高的程度均比對照組低；同時，研究結果還顯示，捆綁子宮下段能有效減少術中失血量，減少輸血量，減輕并發癥的發生。胎盤剝離后立即使用引流管捆綁子宮下段前方，暫時阻斷子宮血管，控制術中出血量及出血速度，便于快速行子宮縫扎術[6-8]。柯雁飛等[9]研究以止血帶捆綁子宮下段發現，捆綁子宮下段對因胎盤因素而造成的產后大出血有較好的止血效果，可降低出血量，但止血帶需定時松綁，以防發生缺血性壞死。顏云華等[10]研究發現，止血帶捆綁子宮下段止血效果較宮腔水囊壓迫止血效果更佳，出血量更少。本研究中橡膠引流管與上述研究中的止血帶均可用作捆扎工具，捆綁子宮下段可有效止血，然而引流管直徑較小，可穿過子宮闊韌帶內無血管區，避開卵巢血管，實現術中精準阻斷，且不影響卵巢血供，最大限度減低對卵巢功能的影響，且本研究中捆綁位置位于子宮下段切口避開膀胱，盡量減低對其的損傷[11]。Staniczek J 等[12]采用Foley導管捆綁子宮下段應用于胎盤置入產后大出血研究發現，Foley 導管可有效控制術中大量出血、減少并發癥的發生，縮短住院時間。Foley 導管常被用作留置導尿的一種橡膠性管，管壁柔軟與引流管相似，進一步證實引流管可有效控制產后大出血量。

綜上所述，橡膠引流管捆綁子宮下段并快速行子宮縫扎術等措施，應用于具有產后出血極高危的產婦剖宮產手術中具有較好的止血效果，能夠明顯控制術中出血速度，降低出血量及輸血量，縮短手術時間及住院時間，減少子宮切除率及并發癥的發生，改善了臨床結局。