閉環式護理對甲狀腺癌術后患者頸部功能鍛煉效果及依從性的影響

張慧琴，蔡麗君

廈門大學附屬第一醫院普外科，廈門 361000

甲狀腺癌為甲狀腺惡性腫瘤病變，主要起源于濾泡上皮細胞，疾病病機不明，與碘元素缺乏、放射線、促甲狀腺激素慢性刺激、性激素和長時間服用生甲狀腺腫物質相關[1-2]。疾病發生后，患者甲狀腺內可有腫塊存在，位置固定、質地較硬、表面不平整，發展過程中可能累及周圍組織，晚期有聲音嘶啞、吞咽困難癥狀，也可出現局部淋巴結及遠處器官轉移表現，危及患者生命安全[3-4]。外科手術為疾病主要治療方式，可通過病灶切除和（或）淋巴結清掃的方式緩解癥狀，延緩病程。但疾病本身和手術操作對患者頸部狀態和功能有影響，加上患者對功能鍛煉的了解程度不足，可影響其心理狀態，降低鍛煉依從性，鍛煉效果不佳[5]。常規護理形式單一、內容片面、針對性不足，不能滿足患者個性化需求。而閉環式護理為新型護理，具有系統性和連續性特征，是循環、提高、螺旋式上升的過程，可在不同循環中發現并解決護理問題，保障其可行性[6-7]。為此，本研究將閉環式護理運用至廈門大學附屬第一醫院普外科2023 年1 月至2023 年12 月的45 例甲狀腺癌術后功能鍛煉中，分析其作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2023 年1 月至2023 年12 月就診于廈門大學附屬第一醫院普外科，行甲狀腺手術治療的90 例甲狀腺癌患者，進行回顧性研究。本研究符合醫學倫理要求或符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》。

納入標準：甲狀腺癌確診患者[8]，可耐受手術治療；年齡范圍在28～75 歲之間；預計生存期＞12 個月；狀態良好，可配合完成本次研究；資料完整，可為研究提供數據支持。排除標準：心、腦、肝、腎病變嚴重者；其他惡性腫瘤患者；其他疾病所致頸部病變者；精神疾病患者；其他研究參與者。

1.2 方法 根據護理方法不同將所納入的甲狀腺癌患者分為觀察組與對照組。

對照組接受常規護理，監測患者生命體征，觀察到異常情況后及時上報并協助處理，口頭說明與疾病有關的知識,包括疾病表現、發生原因、手術配合和術后康復鍛煉等，或通過制作宣傳手冊、PTT 展示或播放影像視頻等形式宣傳與疾病有關的知識，注意評估患者心理狀態，對于存在負面情緒的患者進行疏導干預，以維持良好心態，提高患者配合度；根據術后恢復情況制訂鍛煉計劃，按照由被動到主動，循序漸進的原則進行；同時對患者飲食與用藥情況進行指導。

觀察組在對照組基礎上聯合閉環式護理，措施如下：

1.2.1 組建護理小組，明確與分析問題 小組成員統一接受閉環式護理理論和實踐培訓，完成后統一考核，考核通過方可參與本次研究。小組人員通過查閱文獻、咨詢專家等方式形成鍛煉路徑，制成視頻方便患者觀看，通過集體討論的形式分析患者在功能鍛煉中存在的問題，確認患者存在的共性問題，主動詢問患者術后有無頸部功能障礙，了解其嚴重程度，了解患者對疾病的看法和了解程度；發放調查問卷，了解不同患者術后頸部功能鍛煉存在的實際問題；小組成員以問卷調查結果為依據開展研究，根據患者存在的具體問題展開討論，小組成員應對問題提出自身見解，形成解決問題的具體措施，并以書面文字的形式呈現，交由護士長審核，對不合理內容予以修正，落實最終措施。

1.2.2 糾正措施 對患者進行頸部功能鍛煉指導，術后第1 d，進行俯視和平視鍛煉，鍛煉頸部旋轉能力，左右各30°；術后第2～3 d，上抬頸部，保持25～30℃，左右轉動頸部；術后第4～7 d，從不同方向（上、下、左、右）轉動角度，角度保持在30°以上，每次5～10 min，每日2 次；術后7 d 至術后3 個月，繞關節盂聳肩，盡力使下頜與肩部接觸，上舉上臂，直至與耳廓接觸，每次訓練5～10 min，每日3 次。同時向患者說明與功能鍛煉有關的知識，或以健康宣教手冊的形式呈現，出院前逐一發放，組建微信群，叮囑患者掃碼入群，定期在群內推送知識，便于患者就自身問題在群內與護理人員進行溝通。

1.2.3 跟蹤調查 護理人員應與患者約好復診時間，并于復診時評估頸部功能鍛煉情況，對于普遍存在的問題加以強調；通過微信群追蹤患者功能鍛煉情況，鼓勵患者將每日鍛煉情況拍照上傳至群內；開展線上交流活動，鼓勵患者互相分享經驗與心得體會，以堅定患者主動配合的信念；針對患者存在的問題提出改進措施，優化護理方案。

兩組患者護理時間均為3 個月。

1.3 觀察指標 對本研究中以下數據進行觀察對比：

1.3.1 認知水平 科室自制問卷評估患者認知水平，信度和效度分別為0.91 和0.96，包括鍛煉目的、方式方法、強度和持續時間四項，各項最低0 分，最高10 分，分數越高提示認知水平越高。

1.3.2 心理狀態 患者心理狀態根據抑郁-焦慮-壓力量表簡體中文版（depression anxiety and stress scale，DASS-21）[9]判定，條目數和各條目對應得分分別為21 個和0～3 分，抑郁、焦慮和壓力均為42 分（量表分數×2），界限分別為10 分、8 分和15 分，得分越低提示心理狀態越好。

1.3.3 鍛煉依從性 自行設計問卷，從動作到位、時長充分、強度適宜和主動鍛煉四方面評估，信度為0.88，效度為0.81，各項均介于0～4 分，0 分為從未如此，1 分為偶爾如此，2 分為部分時間如此，3 分為經常如此，4 分為總是如此，共為16 分，≤4 分為不依從，＞4 分為部分依從，＞12 分為完全依從。依從性=（完全依從例數＋部分依從例數）/總例數×100%。

1.3.4 鍛煉效果 頸部傷殘指數（neck disability index，NDI）[10]包括10 個條目，均采用1～5 分5 級評分法，共50 分，分數越高提示傷殘程度越高；另對比兩組頸部前屈、后伸、側屈和旋轉角度。

1.4 統計學方法 數據經統計學軟件SPSS 25.0 處理，百分數（%）和χ2表示檢驗計數資料，計量資料均呈正態分布，和t表示檢驗，P＜0.05 提示對比有差異。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 共納入行甲狀腺手術治療的甲狀腺癌患者90 例，兩組各45 例。對照組男性25 例（55.56%），年齡范圍28～75 歲，均值（52.21±3.45）歲，病程6～20 個月，均值（13.12±1.18）個月；觀察組男性28 例（62.22%），年齡范圍30～72 歲，均值（52.27±3.52）歲，病程8～18 個月，均值（13.16±1.24）個月。兩組資料對比無差異（P＞0.05），可對比。

2.2 兩組認知水平對比 觀察組鍛煉目的、方式方法、強度和持續時間各維度評分均高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組認知水平對比（分）

2.3 兩組心理狀態對比 護理前，兩組抑郁、焦慮、壓力等心理狀態評分對比差異無統計學意義（均P＞0.05）；經護理后，觀察組抑郁、焦慮和壓力評分均較對照組更低（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理狀態對比（分）

2.4 兩組鍛煉依從性對比 觀察組的鍛煉依從性完全依從19 例（42.22%），部分依從24 例（53.33%），不依從2 例（4.44%），依從性為95.56%；對照組完全依從15 例（33.33%），部分依從20 例（44.44%），不依從10 例（22.22%），依從性為77.78%，低于觀察組（χ2=6.154，P=0.013）。

2.5 兩組鍛煉效果對比 護理前，兩組頸部傷殘程度和活動度對比差異無統計學意義（均P＞0.05）；護理后，觀察組NDI 水平低于對照組，頸部前屈、后伸、側屈和旋轉角度均高于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組鍛煉效果對比（°）

3 討論

目前，對于甲狀腺癌，臨床上多用外科手術治療，但手術為侵入性操作，加上手術麻醉的影響，在切除病灶的同時，也對其他組織器官造成損傷，影響術后恢復[11]。但從實際情況看，相當一部分患者對功能鍛煉了解不足，可產生心理壓力，使得焦慮、抑郁等負面情緒滋生，且術后患者的積極主動性不高，甚至產生抵觸情緒，影響鍛煉康復效果。現階段，護理學理論迅速發展，越來越多的護理模式被應用至臨床護理，可滿足不同護理工作需求。閉環式護理以臨床護理為基礎，將護理工作形成一個“閉環”，可充分體現護理服務持續循環、螺旋式上升的特點。區別于常規護理，它強調對護理問題的預防，通過科學分析、問題預測、制訂與落實護理措施等步驟進行干預，以預防出現問題，保障護理工作可行性[12-13]。

本研究上述對比顯示，觀察組認知水平更高，負面情緒各項評分更低，主要是因為閉環式護理制作功能鍛煉視頻，并為患者講解相關知識，建立微信群，既在群內推送知識，也為患者解疑答惑，可幫助患者了解與術后功能鍛煉有關的知識，進而提高認知水平；此外，護理人員將患者作為中心，關注患者共同存在的問題，組織患者互相分享功能鍛煉鍛煉過程中的心得體會，可緩解心理壓力，堅定患者內心信念。觀察組功能鍛煉依從性為95.56%，高于對照組的77.78%，原因分析：護理人員通過查閱文獻、咨詢專家等方式確定鍛煉路徑，指導患者術后遵照循序漸進原則鍛煉肩部，并通過口頭講解與發放健康宣教手冊的形式進行宣傳，幫助患者更為全面地了解術后功能的必要性與可行性，使患者主動參與功能鍛煉，從而保障鍛煉效果。劉雨馨等[14]的研究結果顯示，觀察組依從性為96.43%，明顯高于參照組的78.57%，與本研究觀點一致。文中進一步對比顯示，觀察組相比對照組頸部傷殘程度更低，頸部活動度更高，原因在于閉環式護理需要護理人員把控整個護理過程，通過跟蹤調查的途徑了解功能鍛煉效果，向患者提供全方位、多維度、多層次護理服務，同時對護理方案予以改進與完善，更能滿足患者不同層面護理需求，患者參與功能鍛煉的熱情和積極主動性更高，進而發揮其作用，減少疾病和手術治療對頸部功能的損傷，可降低頸部傷殘程度，改善患者頸部狀態，提高頸部活動度[15]。

本研究對閉環式護理在甲狀腺癌術后功能鍛煉中的作用，成效明顯，但仍有幾點不足：①樣本量少，結論可推廣性不明；②回顧性研究，結論易為患者當時狀態所影響，可產生偏差；③單中心研究，患者均為本院收治，所得結論是否適宜于其他區域患者尚不明確。之后的研究中，應選擇更多來自不同醫院的，與其他醫院開展隨機多中心前瞻性研究，旨在明確閉環式護理對甲狀腺癌術后功能鍛煉效果的影響。

綜上所述，閉環式護理可甲狀腺癌患者術后功能鍛煉認知水平，可減少負面情緒影響，患者鍛煉依從性和鍛煉效果明顯提高。