藥物因素引起高血壓急癥病例分析與思考

宋宏宇,于冰,邵瀛鴻,尹中艷,范力,張鵬飛,毛正銀,馮熹文（.北京市海淀區市場監督管理局,北京 009;.解放軍總醫院京中醫療區旃壇寺門診部,北京 00034）

惡性高血壓是臨床工作中常見的危重癥之一，往往舒張壓大于130mmHg，并會出現心、腦、腎等靶器官相應的損害癥狀，惡性高血壓能夠導致血栓性微血管病等疾病，也常常引起腎臟小動脈病變、腎小球病變和腎小管及間質病變。惡性高血壓特征性表現為小動脈血管的增生性內膜炎以及腎入球小動脈壁纖維素樣壞死等特征。

1 腎上腺素引起惡性高血壓

戚雪琴[1]報道1例術中醫源性惡性高血壓事件，患者，女性，23歲，孕足月頭胎，正處于子癇前期階段，因胎位不正擬施行剖宮產手術。入室時血壓為150/90mmHg，心率每分鐘80余次。在硬膜外麻醉下行剖宮產手術，胎兒娩出后，子宮收縮不良，手術醫師要求靜脈應用縮宮素20u，護士把鹽酸腎上腺素誤為縮宮素，給產婦注射了2mg鹽酸腎上腺素針劑。用藥后患者隨之表現為后枕部激烈疼痛，伴惡心、嘔吐，面色青紫，煩躁。ECG提示：心動過速，每分鐘120次，心律不齊。血壓達到220/125mmHg，即刻靜脈用酚妥拉明，使血壓得以控制，之后病情趨向于平穩。此病例處置不難，病因明確，腎上腺素具有直接興奮腎上腺素α和β受體的作用，當心臟血管β1受體興奮時，心肌收縮力增強，心率增快，心臟排血量增大，致使血壓急速攀升。通常情況下常規劑量腎上腺素引起惡性高血壓也極少見。

2 利多卡因頸叢阻滯麻醉引發惡性高血壓

姚海峰[2]等人報道一位60歲女性甲狀腺腺瘤患者，在局麻用1%利多卡因和0.5%羅哌卡因注射液實施頸叢神經阻滯麻醉時（不含腎上腺素）患者血壓增加到210/120mmHg，心率每分鐘120余次，給予靜脈滴注亞寧定（烏拉地爾）、艾司洛爾以及硝酸甘油等藥物，使得血壓下降并保持在150/90mmHg，心率每分鐘90余次。此病例頸叢神經阻滯麻醉引起的血壓急劇增高、心率增快等循環反應，分析認為是頸動脈竇及迷走神經麻醉阻滯導致交感神經中樞興奮性增高，加之患者精神緊張、恐懼等致使交感活性增加，兒茶酚胺分泌急速增加，去甲腎上腺素隨之上升，血管平滑肌上的α腎上腺素能受體興奮，血管收縮，心肌收縮力大幅增加，心律增快，從而引起血壓急速升高。

頸動脈竇壓力感受器是一種張力性感受器，竇壁受到牽張等刺激時可產生電沖動信號。有實驗證明，使用利多卡因單側阻滯竇神經后，血壓就有短暫輕度的升高，但是如果雙側竇神經阻滯后，血壓則會出現明顯上升[3]。

此外還存在另一種機制，麻醉劑使頸動脈竇壓力感受器被抑制，生理性自身調節血壓的功能降低。本例患者頸叢神經阻滯麻醉后血壓升高明顯，可能為頸叢阻滯后的循環反應刺激改變致使兒茶酚胺反射性大量釋放，造成急癥高血壓。

3 卡馬西平致惡性高血壓

魏麗娜[4]等人報道慢性腎衰竭合并腎性高血壓的60歲男性患者，長期口服氨氯地平（10mg、1次/d）、卡托普利（37.5mg、3次/d）等藥物，并且正在接受規律的血液透析治療，平時血壓控制在150-160mmHg/60-70mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者在家附近藥店臨時購藥，藥店店員誤將卡馬西平當成卡托普利賣給患者。患者誤服卡馬西平（0.3g、3次/d）3天后才發現藥品服用錯誤，自行停用該藥，但也未再服用卡托普利，僅規律服用氨氯地平片。兩周后患者出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，自行測量血壓200/70mmHg。繼之又上升至250/100mmHg,前往醫院就診后診斷為惡性高血壓。

王京平[5]報道，一名65歲患者，平時血壓正常，并無高血壓病史，在服用卡馬西平后血壓升高至160/100mmHg，停止服用卡馬西平后，短期使用降血壓藥品，血壓降至正常范圍。再次服卡馬西平后，血壓再次升高，即刻停止服用該藥，未再出現血壓升高等不適。

卡馬西平引起高血壓是罕見病例，可能與其抗利尿作用有關，能夠刺激抗利尿激素（ADH）釋放和加強水分在遠端腎小管重吸收，血容量升高，導致血壓上升，確切原因有待進一步探討[6]。

近年來，人們對高血壓的危害及其治療已有一定的認識，但對惡性高血壓（MHT）的認識還有欠缺。惡性高血壓是由原發和繼發性高血壓所致的一組臨床綜合征，是一種嚴重的高血壓狀態，常累及心、腦、腎等多個實質臟器，病程兇險，患者可能會因為急性心衰、腎衰甚至腦血管意外而危及生命，藥物因素致惡性高血壓容易被忽視，對于突然的血壓急驟升高除考慮自身因素外，對于使用的藥物也要充分認真分析。

4 復方甘草酸苷片致高血壓

羅光榮[7]報道一位13歲患者近期血壓升高，反復測量，血壓都在150/100mmHg上下。醫生經過排查，排除了內分泌性高血壓、腎血管性高血壓、腎實質性高血壓等。經進一步詢問病史，發現患者半年來患皮炎，長時間服用“復方甘草酸苷片”，分析后，認為該藥導致高血壓的可能性極大。復方甘草酸苷片常用于治療慢性肝炎、濕疹、皮膚炎、斑禿等，副作用多見假性醛固酮癥、低血鉀、血壓升高，及水潴留、浮腫、尿量減少、體重增加等假性醛固酮增多癥狀，部分患者會出現乏力、肌力降低及四肢痙攣、麻痹等橫紋肌溶解癥癥狀。

在傳統觀念中，甘草被認為無副作用，所以甘草和甘草酸誘發高血壓的報道很少見，因此，血壓升高的原因不容易考慮為由該藥所致。假性醛固酮增多癥的主要機制是通過阻斷11-β羥基甾體，增加皮質醇的活性；甘草酸產生脫氫酶與鹽皮質激素受體結合后產生水鈉潴留、鉀流失，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統，所以需要提醒臨床醫生甘草酸可能會引起高血壓甚至高血壓危象[8]。

5 加強醫院藥房及市場藥店的監管

5.1 藥店從業人員對藥品一知半解 與普通商品比較，藥品有其特殊屬性，因此零售藥店從業人員應具備醫藥專業知識。目前我國藥店從業人員普遍存在專業水平偏低，甚至僅臨時跟師傅學習幾天就從業，遠遠達不到為消費者提供咨詢服務的水平，甚至誤導消費者也是司空見慣的現象。

藥店工作人員在不了解顧客病情的情況下，隨意向顧客推薦藥品，導致亂用藥現象頻發，引起健康隱患等，致使患者病情出現復雜變化。因此，監管部門應對藥店從業工作人員嚴格要求，定期對其進行抽查、培訓和就業資格考核。此外，由于名稱相像的藥品很多，包裝琳瑯滿目，如果藥店從業人員疏忽大意，往往會導致錯誤發生，因此，應要求藥店做到發藥雙人核對，從而避免發錯藥的情況發生。

5.2 醫院藥房要仔細核查藥品配伍禁忌 醫生開具處方后，藥房工作人員往往會認為僅按處方發藥即可，忽視了患者經常會在幾個科室就診，多種藥品同時服用可能會出現副作用的問題。此時藥房及時提醒非常有必要。建議在醫院設立藥師和全科醫師綜合咨詢崗，提供全面用藥匯總排查問題，切實避免多種藥物的混合毒性效應。

5.3 中藥代煎 目前中藥自動煎藥機在醫院、藥店普遍使用，但在浸泡、煎煮、包裝、送藥環節中液體包裝袋完全相同，若工作人員粗心則會發生差錯，而且即使出現發錯藥的情況患者也不會發現。因此強烈建議在應用智能煎藥管理系統管理時全程條碼管控，確保每張處方實時對應，以精準追溯，并貼標簽明示審方人員、煎藥人員、包裝人員等。

5.4 醫療安全與醫療質量 醫藥服務需要保證醫療安全與醫療質量，進而提升醫療服務水平及效率。目前我國各類疾病發生率不斷上升，老年慢性病患者不斷增加，慢性病患者多重用藥現象較為常見，極易出現藥物不良反應，且部分患者因擔憂用藥效果、安全性而擅自更換或者停藥，導致臨床治療效果降低。門診藥房是醫院的重要窗口，主要工作是調配、發放醫院各科室開具的處方，同時為患者提供藥學服務。由于藥品屬于特殊商品，主要作用是預防和治療疾病、提高患者機體健康水平，如果發生用藥不合理現象，不良反應發生率將大福增加，嚴重時甚至會威脅患者生命。因此，醫院藥房對藥品質量的把控與患者臨床用藥安全性、醫院整體優質醫療質量存在著極其密切的關系。醫院門診藥房差錯事件會直接導致醫療糾紛，門診藥房必須積極主動作為，增強安全意識，加強完善各種藥品及售后管理措施，防微杜漸，從合理用藥指導上下功夫[9-10]。

5.5 藥品監管不足 與國際藥品監管相較，FDA具有歷史悠久、執行強的特點，而CFDA成立時間相對較短，雖歷時多次機構改革和職權重組并購，但在機構的穩定性以及管理傳承性方面與FDA尚有差距，任重而道遠。

FDA執行的是國家垂直管理制度模式，總部直接領導各派出機構，使FDA的政令暢通、標準統一、執行高效得到保證，且其職能明確清晰。FDA總部負責產品上市的審評工作部分，其派出機構則擔負企業的日常監督管理任務。產品入市審評完全統一，確保全國產品質量標準一致，各派出機構監督管理工作高效。

目前我國藥品監管機構隊伍顯得臃腫，國家財政開支增加，執行不夠高效。此外，管理人員業務素質參差不齊，存在專業隊伍建設不足、資源配置相對不合理、各級檢測機構重復建設、人力物力浪費等問題。

5.6 加強藥品銷售監管 藥品是人們用來預防、治療、診斷病癥的一種特殊商品，進行科學高效監管關系到社會公眾的健康，關系到人民群眾的生命安全。黨的二十大報告中強調，推進健康中國建設，把保障人民健康放在優先發展的戰略地位。完善人民健康促進政策，為新時期的藥品監管工作蓬勃發展提供了目標、指明了方向。藥品監管部門承擔著保障轄區內人民用藥安全、守護人民生命安全的重要職責使命。隨著改革的不斷深化，市場監督管理局的監管內容越來越繁雜多樣，標準也越來越高，而藥品監管的資源逐漸被分散，藥店門市不斷增多，監管矛盾凸顯。藥品安全事故接連發生，暴露出地方政府藥品監管仍存在不足之處。因此建議從監管主體、監管對象、協同共治等主要方面齊抓共管，要求藥店從業者必須與醫院流程一樣，經二次核對后方可發藥。作為監管部門，應查找制度短板，保障藥品監管效能；圍繞部門監管核心，提升監管專業水平；落實主體責任意識；努力強化社會協作，保障人民用藥安全和生命安全。