精細(xì)化護(hù)理對(duì)內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)后患者的護(hù)理效果研究

周甜甜，鄒迪莎，陸揚(yáng)丹，易柏林

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 桂林 541001）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活水平的提高，老齡化社會(huì)日漸加重，血液透析患者人數(shù)逐漸上升。血液透析主要用于治療急性和慢性腎衰竭，尤其是慢性腎衰竭﹑尿毒癥的維持治療。國(guó)內(nèi)研究數(shù)據(jù)顯示[1-2]，目前首選的血液透析血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）。若患者長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析，內(nèi)瘺的通暢性易受各種因素影響，而內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)是當(dāng)下治療內(nèi)瘺狹窄最有效的手段。內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)起初用于擴(kuò)張下肢動(dòng)脈硬化狹窄，1999 年意大利Bacchini 等首次將超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)用于移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）狹窄的治療，后用于AVF 至今。其具有可反復(fù)運(yùn)用﹑安全﹑傷口小﹑通暢性更強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[3]。但為提高患者的生活質(zhì)量及治療效果，后期的護(hù)理更加不可忽略。精細(xì)化護(hù)理是以“精﹑準(zhǔn)﹑細(xì)﹑嚴(yán)”為標(biāo)準(zhǔn)，全方位為患者提供個(gè)性化服務(wù)，提高護(hù)理工作質(zhì)量與效率的一種護(hù)理方法。本文主要探討精細(xì)化護(hù)理對(duì)內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)后患者的護(hù)理效果，本研究已通過(guò)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)為2019WJWZCLL-20，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年8 月在本院行內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)的30 例患者。其中男12 例，女18 例，年齡23～74 歲。23 例左動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，7 例右動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析人數(shù)頻率百分比：每周1 次占10%，每周2次占37%﹑每周3 次占40%﹑兩周5 次占13%。將選取患者隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組，各15 例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，觀察組采用精細(xì)化護(hù)理模式。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均神志清楚﹑無(wú)溝通障礙，術(shù)前當(dāng)日未行血透治療，均行人工造瘺術(shù)彩超確診內(nèi)瘺情況；（2）符合內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)適應(yīng)證：內(nèi)瘺自然血流量＜500 mL/min，達(dá)不到血液透析處方血流量，透析靜脈壓升高等[4]；（3）簽署介入診療知情同意書，無(wú)出血傾向及禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心腦疾病；（2）嚴(yán)重出血傾向；（3）導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過(guò)的重度狹窄或閉塞性病變；（4）依從性差。

1.2 手術(shù)設(shè)備與耗材

多普勒超聲一臺(tái)，一次性使用球囊充壓裝置，超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)管鞘，耐高壓球囊，普通外周球囊。

術(shù)前為患者備皮更換病號(hào)服，行相關(guān)宣教，血壓高者遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，環(huán)境予空氣消毒機(jī)消毒，病房盡量保持安靜，手術(shù)間備好搶救藥品及設(shè)備。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)中給予患者心電監(jiān)護(hù)﹑氧流量1 ～2 L/min 中心吸氧﹑建立靜脈通道。囑患者仰臥，手術(shù)上肢平伸，常規(guī)肩關(guān)節(jié)以下肘前區(qū)消毒，鋪手術(shù)巾，高年資醫(yī)生采用B 超引導(dǎo)觀察血管走向，明確狹窄部位測(cè)量直徑。以2%利多卡因局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下選取病變部位上8 ～10 cm處，用20 G 留置針進(jìn)行逆血流方向穿刺。置入穿刺導(dǎo)絲，觀察血管縱切面。拔出穿刺針，置入6 F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘常規(guī)肝素化，更換超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)絲與導(dǎo)管相配合操作，經(jīng)超滑導(dǎo)絲引入普通外周[（3 ～6） mm×40 mm]球囊或高壓[（4 ～7）mm×40 mm]球囊到達(dá)血管狹窄及閉塞部位進(jìn)行擴(kuò)張。球囊通常以2 atm 為標(biāo)準(zhǔn)，間隔5 s，逐步增加壓力，邊加壓邊觀察擴(kuò)張情況及患者主訴，每個(gè)狹窄部位擴(kuò)張3 次，每次1 min，再次通過(guò)超聲確認(rèn)狹窄部位擴(kuò)張效果是否達(dá)到預(yù)期：狹窄內(nèi)徑＜30%，血流量增加，觸診內(nèi)瘺處震顫增強(qiáng)，聽診血管雜音明顯。然后依次將球囊﹑導(dǎo)絲﹑導(dǎo)管鞘拔出，予紗球人工按壓10 min 止血，再予膠布固定，送回病房。

1.4 方法

（1）對(duì)照組：給予傳統(tǒng)護(hù)理。

術(shù)后觀察內(nèi)瘺情況：觀察患者穿刺處有無(wú)滲血，紅﹑腫﹑熱﹑痛，彈力繃帶或敷料松緊度是否合適，內(nèi)瘺是否觸及震顫，聽診可有血管雜音。遵醫(yī)囑予患者心電監(jiān)測(cè)6 h 或24 h，觀察其生命體征變化，予低分子量肝素注射液5000 IU 皮下注射。

術(shù)后進(jìn)行相關(guān)宣教：免費(fèi)發(fā)放相關(guān)宣傳資料，食鹽標(biāo)準(zhǔn)刻度勺，告知患者球囊擴(kuò)張術(shù)后彈力繃帶加壓者24 h 后醫(yī)生給予拆除；膠布包扎者，每半個(gè)小時(shí)醫(yī)護(hù)人員予松解一根（共三根），不可自行解除。術(shù)側(cè)肢體保持干凈，敷料干燥，衣袖寬松，避免受壓，不可監(jiān)測(cè)血壓﹑靜脈輸液﹑抽血﹑提超過(guò)10 kg 重物，不能彎曲大于30°，可適當(dāng)抬高，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。但術(shù)后仍有再次發(fā)生狹窄的可能性，應(yīng)當(dāng)每日自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺震顫，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行內(nèi)瘺肢鍛煉，局部熱敷或微波理療。冬日可穿設(shè)計(jì)內(nèi)瘺手臂外側(cè)拉鏈?zhǔn)缴弦拢奖阊覆僮鳗p內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)﹑有利于保暖。平時(shí)每日選擇低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，嚴(yán)格控水。養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，避免傷口感染，合理安排作息時(shí)間，以免加重病情。

定期復(fù)查，建議每3 個(gè)月復(fù)查一次彩超，若內(nèi)瘺震顫減弱或消失，立即就醫(yī)，6 h 內(nèi)為拯救內(nèi)瘺的黃金時(shí)間。

（2）觀察組：給予精細(xì)化護(hù)理。

建立精細(xì)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)：成員由主管醫(yī)生﹑護(hù)士長(zhǎng)﹑護(hù)士組成，統(tǒng)一定期培訓(xùn)及考核，在傳統(tǒng)護(hù)理基礎(chǔ)上采用一對(duì)一護(hù)理，對(duì)環(huán)境嚴(yán)格消毒﹑進(jìn)行心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員的宣教內(nèi)容與操作應(yīng)具備統(tǒng)一性并嚴(yán)格按要求執(zhí)行，避免差異性。

患者術(shù)后護(hù)理：注重服務(wù)態(tài)度，接待禮儀，保持環(huán)境安靜，做到“走路輕﹑說(shuō)話輕﹑操作輕﹑關(guān)門輕”；每半小時(shí)巡視病房，主動(dòng)陪護(hù)患者﹑查看內(nèi)瘺腫脹情況﹑詢問患者不適，患者通過(guò)主觀感受準(zhǔn)確描述自身疼痛部位﹑程度﹑持續(xù)時(shí)間，護(hù)理人員可根據(jù)患者喜好轉(zhuǎn)移其注意力，疼痛患者遵醫(yī)囑予藥物緩解不適感，若無(wú)消退者可避開穿刺處3～4 cm進(jìn)行冰敷或用50%硫酸鎂濕敷﹑新鮮土豆切成約2 枚一元硬幣厚度外敷，外加喜遼妥軟膏局部涂抹[5]；內(nèi)瘺震顫減弱者，遵醫(yī)囑予靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液250 mL﹑頻次為qd，每日微波治療，每天3 次，每次20 min。

制定針對(duì)性護(hù)理及飲食方案：如高血壓患者應(yīng)告知監(jiān)測(cè)血壓﹑控制血壓的重要性，避免情緒激動(dòng)；糖尿病患者應(yīng)注意飲食宣教，在注射胰島素情況下，嚴(yán)格控制血糖在正常范圍內(nèi)，預(yù)防低血糖，減少糖類及油脂攝入；心衰患者應(yīng)嚴(yán)格控制水?dāng)z入，以臥床休息為主，監(jiān)測(cè)尿量；根據(jù)患者不同病情制定針對(duì)性的每周營(yíng)養(yǎng)餐，由營(yíng)養(yǎng)食堂配送。

建立安全體系：每半小時(shí)巡視病房，對(duì)患者所需，及時(shí)提供幫助，做到有效溝通，對(duì)病情嚴(yán)重者，多關(guān)心患者需求，加強(qiáng)對(duì)跌倒防護(hù)的重視，說(shuō)明24 h 留陪人的目的及床上大小便的緣由。

發(fā)放腎病資料書，每周開展小課堂：書中詳細(xì)說(shuō)明疾病知識(shí)﹑飲食食譜﹑運(yùn)動(dòng)等相關(guān)資訊，每人一本，但因患者文化水平參差不齊，精細(xì)化護(hù)理小組需采取一對(duì)一模式，根據(jù)視頻及現(xiàn)場(chǎng)情景演練，反問提問，每天進(jìn)行1 ～2 次，直到患者掌握。

透析觀察及護(hù)理：術(shù)后第2 天由高年資醫(yī)生及血透室工作3 年以上，工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士針對(duì)血管評(píng)估結(jié)果在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺血透，穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，動(dòng)作應(yīng)輕柔麻利，避免反復(fù)穿刺破壞血管及使用止血帶，選擇在球囊擴(kuò)張患側(cè)口角外2 ～3 cm 處進(jìn)行穿刺，血流180 ～200 mL/min 為宜。穿刺成功后針斜面向下，減少對(duì)血管壁的損傷，觀察穿刺處有無(wú)滲血﹑腫脹﹑疼痛及靜脈壓高低，患者血壓波動(dòng)情況。透析后穿刺處應(yīng)折疊約1 cm 紗布固定加壓止血，以按壓強(qiáng)度可觸及血管震顫不出血為宜，不可使用壓脈帶。透析后告知患者24 h 內(nèi)嚴(yán)禁劇烈運(yùn)動(dòng)[6]，建議兩次血液透析干體重增長(zhǎng)≤5%。若無(wú)直立性低血壓﹑未控制的高血壓﹑心力衰竭﹑嚴(yán)重的心包積液﹑糖尿病視網(wǎng)膜病變﹑不穩(wěn)定的心絞痛及重度水腫，2004 年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）認(rèn)為血液透析患者每周可適當(dāng)進(jìn)行3 ～5 次戶外運(yùn)動(dòng)，每次15 ～30 min最為合適，以提高機(jī)體抵抗力，防止心血管疾病的發(fā)生，預(yù)防骨質(zhì)疏松，改善心理及緩解緊張情緒，降低死亡率，提高生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)方法可選擇腳踏車﹑散步﹑瑜伽﹑太極等[7]。

心理護(hù)理：告知患者及家屬球囊擴(kuò)張術(shù)的成功率，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用的重要性，針對(duì)不同的問題給予不同解決方案，動(dòng)態(tài)評(píng)估，班班交班。采用開放式詢問患者，了解患者內(nèi)心所急。同時(shí)與同科室內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)后患者相互交流經(jīng)驗(yàn)，提高認(rèn)知性。科室每年也組織腎友會(huì)，進(jìn)行腎臟疾病的普及。住院期間，患者加入微信交流群，出院后日常問題也可群中咨詢，有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員解答，也可來(lái)電解惑。

出院隨訪：每3 個(gè)月﹑6 個(gè)月﹑12 個(gè)月﹑18 個(gè)月進(jìn)行電話回訪，會(huì)告知患者內(nèi)瘺維護(hù)的方法，建議患者每3 個(gè)月復(fù)查彩超，當(dāng)血透血流量低于200 mL/min，彩超內(nèi)瘺狹窄處內(nèi)徑低于1.5 mm 等，建議住院行球囊擴(kuò)張術(shù)。了解患者心理活動(dòng)變化，及時(shí)給予心理安慰及解答疑惑，緩解其因疾病或生活上所帶來(lái)的擔(dān)憂及不適，建立對(duì)抗疾病的信心，提高患者生活質(zhì)量及內(nèi)瘺的使用率[8-11]。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)患者術(shù)后肱動(dòng)脈血流量﹑吻合口頭側(cè)3 cm 節(jié)段管腔內(nèi)徑及PSV。

（2）術(shù)后再次狹窄﹑術(shù)后人工血管重建﹑術(shù)后并發(fā)癥。

（3）滿意度調(diào)查：對(duì)術(shù)后兩組患者予電話回訪﹑問卷統(tǒng)計(jì)，采取本院滿意度調(diào)查表，總分為100 分，不足80 分為不滿意，80 ～89 分為較滿意，90 ～100 分為滿意，滿意度=（滿意+較滿意）數(shù)/總數(shù)×100%[12]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）形式表示，使用 Fisherχ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）形式表示，使用樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較

觀察組各項(xiàng)血流量﹑內(nèi)徑高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表1 超聲引導(dǎo)下內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)后相關(guān)參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 擴(kuò)后肱動(dòng)脈血流量（mL/min）擴(kuò)后吻合口頭側(cè)3 cm節(jié)段管腔內(nèi)徑（mm） 擴(kuò)后吻合口頭側(cè)3 cm 節(jié)段PSV（cm/s）對(duì)照組 15 604.73±224.15 3.44±0.50 157.40±66.84觀察組 15 965.33±281.63 3.85±0.53 232.53±74.76 t 值 3.880 2.188 2.902 P 值 0.001 0.037 0.007

注：PSV 為收縮期峰值流速。

2.2 術(shù)后內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率

不排除反復(fù)內(nèi)瘺狹窄患者，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)無(wú)內(nèi)瘺狹窄患者，術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)對(duì)照組與觀察組內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 個(gè)月﹑18個(gè)月觀察組內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后再狹窄發(fā)生率對(duì)比 [例（%）]

2.3 術(shù)后血管重建率

兩組術(shù)后血管重建率對(duì)比（P＞0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組術(shù)后血管重建率對(duì)比[例（%）]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

隨訪18 個(gè)月內(nèi)，觀察組中未發(fā)生假性動(dòng)脈瘤﹑血管破裂等并發(fā)癥；對(duì)照組中有1 例患者輕度感染，經(jīng)莫匹羅星給藥后感染緩解，現(xiàn)已痊愈。

2.5 術(shù)后滿意度

術(shù)后對(duì)照組滿意度低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度的對(duì)比 [例（%）]

3 討論

內(nèi)瘺狹窄的原因與年齡﹑自身因素或過(guò)早使用內(nèi)瘺﹑長(zhǎng)期血壓偏低﹑護(hù)理操作不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[13]，隨著時(shí)代的進(jìn)步，臨床不斷為內(nèi)瘺狹窄患者尋找新的治療方案，從傳統(tǒng)內(nèi)瘺手術(shù)切開取栓﹑修復(fù)﹑重建到傷口小﹑可反復(fù)運(yùn)用﹑避免浪費(fèi)血管的經(jīng)超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)，比較術(shù)前﹑術(shù)后血流量改變來(lái)證明內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)值得推廣的案例較多，但結(jié)合比較流量情況及護(hù)理措施的研究較少。本次研究表明：超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)滿意度為100.0%，通過(guò)圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，術(shù)后并發(fā)癥少，滿意度高，觀察組肱動(dòng)脈血流量為（965.33±281.63）mL/min 高于對(duì)照組（604.73±224.15）mL/min﹑吻合口頭側(cè)3 cm 節(jié)段管腔內(nèi)徑（3.85±0.53）mm 比對(duì)照組（3.44±0.50）mm 大﹑吻合口頭側(cè)3 cm 節(jié)段PSV（232.53±74.76）cm/s 比對(duì)照組（157.40±66.84）cm/s 高。

綜上所述，內(nèi)瘺球囊擴(kuò)張術(shù)的成功離不開患者的自身?xiàng)l件﹑高年資醫(yī)生的精湛技術(shù)﹑球囊類型的選擇，同時(shí)也需做好相關(guān)護(hù)理措施，精細(xì)化護(hù)理以患者為中心，采用人性化﹑專業(yè)化服務(wù)理念，可提高患者滿意度，增加配合度，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用率[14]。