單孔與三孔胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的效果觀察

卞 倩，徐曉蕓

1.泰州職業技術學院醫學院護理系，江蘇 泰州 225300；2.江蘇省人民醫院腫瘤科，江蘇 南京 220000

肺癌在全球范圍內的發病率已高居癌癥之首，而在肺癌中，有80%～85%的患者是非小細胞肺癌。在肺癌的早期篩查中，多層 CT 的應用越來越廣泛，發現率更是直線上升[1]。肺癌發病率高，病死率逐年上升，早診斷早治療是改善肺癌患者預后的重要措施，對早期肺癌患者采用手術切除病變組織是一種較好的治療方法。胸腔鏡肺葉切除術是臨床治療肺癌，特別是周圍型肺癌的主要方法，其不僅具有與傳統開放手術同樣顯著的療效，同時還具有安全性高等優點，美國國家癌癥綜合指南將該手術作為臨床治療肺癌的標準術式。目前，胸腔鏡肺葉切除術在臨床上有多種手術入路，如單孔﹑雙孔﹑三孔等，各種入路均有較為顯著的療效[2]。本文就單孔和三孔胸腔鏡下肺葉切除術在肺癌治療中應用的臨床效果﹑安全性進行了比較分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇某院于2021 年2 月—2022 年6 月住院的64 例肺癌患者作為研究對象，將其隨機分為研究組與對照組。納入標準：（1）患者及其家庭成員知曉并同意本研究。（2）患者的臨床表現與肺癌有關的診斷標準一致。（3）可以用外部輻射源對患者的腫瘤部位進行輻照。排除標準：（1）小細胞肺癌患者；（2）非Ⅰ期肺癌患者；（3）雙側肺癌同期手術者；（4）合并胸部外傷史者；（5）合并其他腫瘤者；（6）合并嚴重臟器器質性病變者；（7）臨床資料不完整者。隨機分成研究組和對照組，每組32 例。對照組32 名患者中，男性16 名，女性16 名，年齡25 ～74 歲，平均年齡（48.3±2.3）歲。患者發病時間為37 ～95 d，平均為（63.2±2.5）d。研究組32 名患者中，男性18 名，女性14 名，年齡25 ～75 歲，平均年齡（48.2±2.5）歲。患者發病時間35 ～96 d，平均為（63.3±2.4）d。兩組患者的年齡和病程均無明顯差別（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組予以三孔胸腔鏡肺葉切除術。麻醉方式及體位同單孔胸腔鏡組，術中常規需3 名手術醫師，其中主刀醫師﹑扶鏡手位于腹側，一助位于患者背側。于第 7肋間腋中線交點處做一長度約1.5 cm 的切口作為觀察孔，第 5 肋間腋前線交點處做一長度約2.5 cm 的切口為主操作孔，第 8 肋間腋后線交點處做一長度約1.5 cm 的切口作為副操作孔。術中經觀察孔置入套管（Trocar），放置胸腔鏡，主﹑副操作孔分別留置切口保護套。具體手術步驟同單孔組。操作結束后于觀察孔留置1 枚26 號帶側孔胸管進行術后引流，切口縫合﹑術后處理均同單孔組。

研究組予以單孔胸腔鏡肺葉切除術。患者采取靜脈吸入復合全身麻醉，行雙腔氣管插管，術中采用健側肺通氣，患側肺塌陷，體位取健側臥位，健側上肢外展略超過90°，暴露出腋窩并予以固定。術中安排兩名手術醫師，其中扶鏡手兼一助位于患者背側，主刀醫師位于腹側，于患者腫瘤側腋前線與第4 肋間或第5 肋間交點處做約3.5 cm 單一小切口，切口留置切口保護套，經切口置入胸腔鏡探查胸腔，使用橡皮筋將胸腔鏡鏡身固定于切口后上緣。術中主刀先行使用雙關節腔鏡彎頭卵圓鉗暴露出視野，然后給予一助輔助牽拉暴露，主刀醫師左手持腔鏡彎頭吸引器推擋暴露視野，右手持超聲刀或電凝鉤逐層游離肺門血管﹑支氣管。對已明確病理依據或深部肺結節則直接行肺葉切除，術中冰凍切片確診為癌則予以淋巴結清掃術；若無病理依據的周圍型肺結節則先楔形切除病灶后送冰凍切片確診癌，再繼續實施肺葉切除術及淋巴結清掃術，結束后行胸腔沖洗鼓肺，于切口后上方留置1 枚26 號胸管至胸腔頂部，并適當剪出側孔以便充分引流。使用絲線逐層關閉切口，術畢。術后48 h 內復查胸部X 線片，引流量＜100 mL/d 且無漏氣時可拔除胸腔引流管。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者的疼痛水平和咳嗽消失時間﹑呼吸困難消失時間。術后疼痛評分評價：應用視覺模擬評分法（VAS）對兩組進行評價，用一條長10 cm 的標尺從左到右標記0 ～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，由患者根據自覺疼痛癥狀選擇對應評分[3]。

（2）對兩組患者的臨床療效進行比較。顯效：手術治療后相關癥狀消失，心率降低到＜100 次/min，治療24 h 后期前收縮發生的次數下降到10 次/h。有效：癥狀得到改善，心室率下降＞20%，期前收縮在24 h 后減少。無效：患者在接受治療后，心臟跳動超過100 次/min，但其臨床癥狀未見緩解或加重。總效率=（顯效病例數+有效病例數）/總病例數×100%[4]。

（3）對兩組患者的并發癥進行比較。主要包括肺部感染﹑復張性肺水腫﹑支氣管胸膜瘺﹑肺漏氣﹑切口感染。

（4）比較兩組患者的生活質量。使用世界衛生組織生命治療評估量表（the World Health Organization quality of life-bref，WHOQOL-BREF）評價，包括心理﹑環境﹑生理﹑生活質量﹑社會關系﹑健康狀況等六個維度，每個維度評分0 ～100 分，分值越高，提示生活質量越好[5]。

1.4 統計學處理

利用 SPSS 22.0 對數據進行分析，在所有數據中，（%）類計數數據，行χ2檢驗。計量資料（±s）采用t檢驗進行檢驗，P＜0.05 表明兩組間有顯著性差異。

2 結果

2.1 VAS 評分以及臨床癥狀改善情況對比

研究組的VAS 評分﹑咳嗽消失時間﹑呼吸困難消失時間均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 VAS 評分、咳嗽消失時間以及呼吸困難消失時間（±s）

表1 VAS 評分、咳嗽消失時間以及呼吸困難消失時間（±s）

組別 例數 VAS 評分（分） 咳嗽消失時間（d） 呼吸困難消失時間（d）對照組 32 7.5±1.3 3.5±1.4 5.8±1.6研究組 32 3.4±0.5 1.2±0.6 2.5±1.1 t 值 / 13.569 13.574 13.934 P 值 / ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 臨床療效對比

研究組臨床療效明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 臨床療效對比

2.3 并發癥對比

研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 并發癥發生情況

2.4 兩組治療前后WHOQOL-BREF 評分比較

與手術前相比，兩組患者WHOQOL-BREF 量表評分均無顯著性差異（P＞0.05）；術后，研究組的健康狀況主觀感受﹑生理﹑心理領域評分均高于對照組（P＜0.05）； 而兩組生活質量主觀感覺﹑環境及社會關系領域評分比較差異均無顯著性（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后WHOQOL-BREF 評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后WHOQOL-BREF 評分比較（分，±s）

組別 時間 心理 環境 生理 生活質量 社會關系 健康狀況研究組治療前 78.50±5.10 90.33±4.22 88.21±5.10 3.10±0.72 41.02±3.22 3.10±1.95治療后 88.82±5.40a 92.72±7.32b 98.25±9.77a 3.42±0.55b 43.96±9.09b 3.98±0.68a對照組治療前 79.51±5.62 90.06±5.09 87.81±7.39 3.06±0.78 41.12±3.03 3.05±2.19治療后 82.66±9.22 92.05±4.39 90.95±7.91 3.36±0.65 43.85±8.98 3.71±0.61

注：護理后，a 與對照組比較，P ＜0.05；b 與對照組比較，P ＞0.05。

3 討論

研究數據顯示，肺癌的發病率和死亡率一直居高不下，我國肺癌的死亡率在男性和女性中均位列第一，嚴重危害我國人民群眾的健康，故對于肺癌的早發現早治療尤顯重要[6]。目前胸部CT 于體檢中的廣泛應用使得較大一部分無癥狀的Ⅰ期非小細胞肺癌能夠早發現早治療，從而可提高肺癌患者的總體生存率。目前，臨床上治療Ⅰ期非小細胞肺癌仍然是以外科手術切除為主，其中胸腔鏡微創手術是得到證實切實有效的手術方式，與此同時，胸腔鏡技術也在快速發展。單孔和三孔胸腔鏡肺葉切除術的手術用時不相上下，但總體而言單孔胸腔鏡肺葉切除術的手術用時更長，可能是因為該技術操作孔少，胸腔鏡鏡頭﹑手術器械均從一個手術孔進出，器械間會相互干擾，所以手術用時相對較長[7-8]。而三孔胸腔鏡肺葉切除術已有多年臨床經驗，觀察孔﹑操作孔均分開操作，器械之間不會產生干擾，術程相對順利。不過單孔胸腔鏡手術出血相對少，不會對患者機體造成較大損傷，患者術后切口恢復快，術后拔管﹑住院時間﹑恢復時間也會明顯縮短[9]。另外，單孔胸腔鏡手術僅開設一操作孔，在患側腋中線和腋前線第4 或5 肋間做小切口，對患者周圍肌肉﹑血管﹑神經損傷小，對肋間神經卡壓也比較輕，所以術后疼痛更輕，機體恢復更快[10]。單孔胸腔鏡手術操作難度大，對手術者要求高，但是也可以很安全地完成操作，在術者的謹慎操作下并不會過多破壞患者機體組織，因此術后并發癥較少，安全性高[11]。

本研究結果顯示：研究組的VAS 評分﹑咳嗽消失時間和呼吸困難消失時間均顯著優于對照組（P＜0.05），表明單孔胸腔鏡下肺葉切除術能有效地改善患者的不良癥狀，縮短患者的咳嗽和氣喘時間，并能有效地減少患者的痛苦，從而提高患者的生活質量。其原因是：肺癌的病變多集中在腔道和氣管壁上，在治療過程中盡快打開呼吸道，可以有效地緩解這些不適。對于肺癌患者，手術切除病變是一種重要的治療方法，將病變的肺葉全部切除，可以有效地提高患者的生存率。目前，臨床上主要采用胸腔鏡手術[12]。近年來，隨著國內醫學水平的不斷提高，胸外科手術正向小型化方向發展。有研究表明，單孔胸腔鏡下肺葉切除術對肺癌患者的療效優于三孔手術，能降低患者的出血量，加快患者的恢復速度，并能縮短患者的治療周期[13]。本研究結果顯示，研究組中并發癥的發生率較對照組低（P＜0.05），表明單孔胸腔鏡下肺葉切除術的療效較好，并發癥的發生概率較低，對患者的身體損害也較小，有助于患者早日康復。分析其理由是：單孔胸腔鏡手術只開設一個操作孔，在患側腋中線和腋前線第4 或5 肋間做小切口，對患者周圍肌肉﹑血管﹑神經損傷較少，對肋間神經的卡壓也較少，因此術后的疼痛感更輕[14]。所以，手術后并發癥比較少，也比較安全。本研究結果顯示，經單孔胸腔鏡下肺葉切除術治療后，研究組的療效顯著優于對照組（P＜0.05），且研究組的生活質量較對照組顯著提高（P＜0.05），提示經單孔胸腔鏡下肺葉切除術治療可顯著提高其療效，從而改善其呼吸困難﹑氣道阻塞等嚴重不良反應，延長其生存期。而解剖學的肺葉切除，是一種徹底的手術，可以快速緩解患者的癥狀，減少患者的并發癥。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺葉切除術對肺癌患者的療效較好，能明顯緩解患者的疼痛，提高患者的生活質量，值得在臨床上推廣。