面部痤瘡凹陷性瘢痕治療中超脈沖點陣CO2 激光結合重組人表皮生長因子的作用

王德宏，林晏廷，李偉強，楊 純，韋湘瑜，陳可馨（東莞康華醫院激光科，廣東 東莞 523073）

面部痤瘡是皮膚科最為常見的疾病之一，主要是由毛囊皮脂腺發生慢性炎癥反應所致，主要表現為粉刺﹑丘疹﹑膿皰等，且常伴有皮脂溢出。痤瘡凹陷性瘢痕指的是因機體代謝能力不足﹑膠原蛋白﹑彈力蛋白缺失等引起痤瘡在愈合過程中因皮膚的真皮層以及皮下組織缺損而造成的瘢痕現象，不僅影響患者的面部美觀，還會對患者的身心健康﹑日常生活與社交等造成不同程度的負面影響[1-2]。目前，激光治療是臨床上治療痤瘡凹陷性瘢痕的一線方法，其中超脈沖點陣CO2激光可穿透表皮，汽化瘢痕，刺激皮下膠原纖維及彈力纖維再生，進而改善瘢痕，但治療后持續紅斑﹑色素沉著的發生風險相對較高，且常需多次較長周期的治療，單一應用的療效不夠理想，故臨床多推薦聯合方案[3-4]。隨著對面部痤瘡凹陷性瘢痕的進一步認識，藥物治療此類疾病也積累了一定經驗，其中重組人表皮生長因子作為一種生物制品，具有促進皮膚和角膜上皮細胞增殖﹑再生的效果，有利于縮短創面愈合時間[5]。鑒于此，本研究將設計對照試驗，進一步剖析以上兩種治療方案的作用，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫院倫理委員會已批準本研究。選取門診2022 年1 月—2022 年12 月接診的面部痤瘡凹陷性瘢痕患者72例，依據隨機投擲法分為對照組﹑研究組各36 例。其中對照組（n=36）男性患者13 例，女性患者23 例，年齡下限18 歲，上限35 歲，平均為（26.59±2.83）歲，病程最短1 年，最長4 年，平均為（2.98±0.52）年，瘢痕面積最小2 cm2，最大8 cm2，平均為（5.06±1.02）cm2，Fitzpatrick 皮膚分型為Ⅲ型19 例﹑Ⅳ型17 例，瘢痕位置為額部5 例﹑顳部9 例﹑雙頰22 例；研究組（n=36）男性患者11 例，女性患者25 例，年齡下限18 歲，上限35 歲，平均為（26.57±2.84）歲，病程最短1 年，最長5 年，平均為（3.03±0.71）年，瘢痕面積最小2 cm2，最大7 cm2，平均為（4.89±0.80）cm2，Fitzpatrick 皮膚分型為Ⅲ型17 例﹑Ⅳ型19 例，瘢痕位置為額部6 例﹑顳部7 例﹑雙頰23 例。以上資料兩組組間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）確診者符合《中國痤瘡瘢痕治療專家共識（2021）》[6]中相關診斷標準；（2）瘢痕皮損穩定時間超過半年；（3）近半年內未進行日光暴曬﹑未服用光敏性藥物等；（4）自愿參與。

排除標準：（1）對本研究所采用的治療手段存在禁忌證或過敏反應；（2）存在皮膚腫瘤﹑瘢痕周圍皮膚感染﹑精神疾患﹑出血傾向等；（3）屬于瘢痕體質；（4）處于妊娠期﹑哺乳期；（5）同時參與其他研究，或不合作﹑不能配合者。

1.2 方法

（1）對照組：對照組實施超脈沖點陣CO2激光治療：在治療前，先將患者的面部清潔干凈（女性患者需卸妝，男性患者需剃須）；其次在面部痤瘡凹陷性瘢痕區域涂抹1.5 g/10 cm2的復方利多卡因乳膏（生產廠家：北京紫光制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20063466；型號規格：10 g），并用食品保鮮膜封包1 h，以進行局部麻醉；隨后使用潔凈紗布清除復方利多卡因乳膏，使用碘伏消毒液進行消毒，同時進行皮膚光斑測試，確定個體適宜的治療能量（以皮膚出現中等均勻的紅斑﹑皮膚輕度收縮為宜）；接著給患者佩戴護目鏡，使用超脈沖點陣CO2激光儀（生產廠家：科醫人激光科技有限公司；批準文號：國械注進20163010811；型號規格：UltraPulseencore），先采用磨削模式，沿凹陷較深的瘢痕邊緣進行汽化，待瘢痕邊緣及底部出現平緩過渡后，再調整為點陣模式，設置點距為1 ～3 mm，能量輸出為30 ～60 mJ，并根據患者的年齡﹑膚色﹑瘢痕大小及凹陷程度等來選擇點陣圖形；治療結束后，用冰袋對治療區域進行冷敷，囑咐患者禁食辛辣刺激性食物，做好皮膚基礎保濕和防曬。每8 周治療1 次，共堅持治療24 周。

（2）研究組：研究組先實施超脈沖點陣CO2激光治療（與對照組保持一致），再給予重組人表皮生長因子外用：即用冰袋進行冷敷后，在治療區域上均勻涂抹適量的重組人表皮生長因子凝膠[生產廠家：桂林華諾威基因藥業有限公司；批準文號：國藥準字S20020113；型號規格：2.5 萬IU（50 μg）/5 g /支]，每日2 次，持續涂抹使用7 d 后停止，于下一次超脈沖點陣CO2激光治療后再繼續涂抹使用7 d。共堅持治療24 周。

1.3 觀察指標

（1）治療有效性。治療24 周后，瘢痕修復超過80%，且新生皮膚平坦，膚色正常為痊愈；治療24 周后，瘢痕修復60%～80%，新生皮膚較為平坦，有少量色素沉著為顯效；治療24 周后，瘢痕修復40%～60%，新生皮膚有明顯色素沉著，且消退較慢為有效；治療24 周后，瘢痕修復不足40%，新生皮膚不僅有色素沉著，而且消退不明顯為無效。治療總有效率=痊愈率+顯效率+有效率[7]。

（2）結痂時間與疼痛程度。記錄兩組患者結痂時間；并采用視覺模擬評分法（VAS）[8]評估患者的疼痛程度，該評分法總分范圍為0 ～10 分，0 分代表無痛，10 分代表疼痛劇烈，難以忍受，讓患者自己圈出最能代表自己疼痛等級的分數。

（3）瘢痕改善情況。治療前和治療24 周后，分別采用痤瘡瘢痕臨床評分量表（ECCA）[9]和溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[10]進行測評。ECCA 評分標準為V 形萎縮性瘢痕，直徑＜2 mm，點狀，權重（a）=15 分；U 形萎縮性瘢痕，直徑介于2 ～4 mm 區間，邊緣垂直，a=20 分；W 形萎縮性瘢痕，直徑＞4 mm，表面不規則起伏，a=25 分；淺表皮膚松垂，a=30 分；＜2年的炎性增生性瘢痕，a=40 分；＞2 年的瘢痕疙瘩或增生性瘢痕，a=50 分；以上半定量評分（b）最低均為0 分，最高均為3 分；總分值=a×b，所得分數越高，表明患者的瘢痕程度越嚴重。VSS 評分主要由色澤（0 ～3 分）﹑血管分布（0 ～3 分）﹑柔軟度（0 ～5 分）及厚度（0 ～4分）4 個方面的內容構成，總分范圍為0 ～15 分，所得分數越高，表明患者的瘢痕程度越嚴重。

（4）炎癥水平。治療前和治療24 周后，分別在患者空腹狀態下，進行肘靜脈采血（3 mL），取血清，以酶聯免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）﹑白細胞介素-10（IL-10）與白細胞介素-17（IL-17）。

（5）治療安全性。觀察兩組患者色素沉著﹑持久性潮紅﹑瘢痕增生﹑毛細血管擴張等不良反應的發生情況并進行對比。

1.4 統計學處理

選擇SPSS 26.0 統計學軟件（美國IBM）進行資料數據處理，計數資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間配對比較采用獨立樣本t檢驗；若P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療有效性比較

兩組組間的治療總有效率對比，研究組94.44%較高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1（部分患者治療前治療后對比見圖1﹑圖2）。

圖1 部分對照組患者治療前治療后對比

圖2 部分研究組患者治療前治療后對比

表1 兩組治療有效性比較[n（%）]

2.2 兩組結痂時間與疼痛程度比較

兩組組間的結痂時間對比，研究組較短；兩組組間的VAS 評分對比，研究組較低，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組結痂時間與疼痛程度比較（±s）

表2 兩組結痂時間與疼痛程度比較（±s）

組別 n 結痂時間（d） VAS 評分（分）對照組 36 3.09±0.80 4.36±1.28研究組 36 2.52±0.71 3.51±1.04 t 值 3.197 3.092 P 值 0.002 0.003

2.3 兩組瘢痕改善情況比較

治療前，兩組組間的ECCA 評分﹑VSS 評分對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05），治療24 周后，兩組組間的ECCA 評分﹑VSS 評分對比，研究組均較低，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組瘢痕改善情況比較（分，±s）

表3 兩組瘢痕改善情況比較（分，±s）

組別 n ECCA 評分 VSS 評分色澤 血管分布 柔軟度 厚度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組36 51.43±12.56 23.29±8.28 2.47±0.41 1.45±0.23 2.61±0.27 1.36±0.15 3.28±1.07 2.51±0.73 2.84±0.56 2.02±0.31研究組36 51.40±12.53 18.65±5.14 2.45±0.40 1.32±0.18 2.64±0.30 1.27±0.12 3.31±1.05 2.07±0.61 2.86±0.57 1.83±0.28 t 值 0.010 2.857 0.209 2.671 0.446 2.811 0.120 2.775 0.150 2.729 P 值 0.992 0.006 0.835 0.009 0.657 0.006 0.905 0.007 0.881 0.008

2.4 兩組炎癥反應水平比較

治療前，兩組組間的TNF-α﹑IL-10 與IL-17 水平對比，組間差異無統計學意義（P＞0.05），治療24 周后，兩組組間的TNF-α﹑IL-10 與IL-17 水平對比，研究組均較低，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥反應水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組炎癥反應水平比較（ng/L，±s）

組別 n TNF-α IL-10 IL-17治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 36 53.19±5.26 41.34±5.02 15.21±1.36 11.24±1.13 27.53±2.14 19.54±1.76研究組 36 53.21±5.23 37.80±4.17 15.25±1.31 10.49±1.08 27.57±2.15 18.37±1.53 t 值 0.016 3.255 0.127 2.879 0.079 3.010 P 值 0.987 0.002 0.899 0.005 0.937 0.004

2.5 兩組治療安全性比較

兩組組間的不良反應發生率對比，組間差異無統計學意義（χ2=2.683，P=0.101 ＞0.05）。見圖3。

圖3 兩組治療安全性比較

3 討論

面部痤瘡的高發人群為青春期的男性和女性。臨床認為，該疾病的發生主要是因為青春期的男性和女性正處于生長發育階段，體內雄激素分泌旺盛，使得皮脂腺分泌的皮脂大量增加，當多余的皮脂與脫落的表皮組織混合后就會堵塞毛孔，進而導致痤瘡的發生發展；此外，還與細菌感染﹑毛囊周圍細胞角化異常﹑炎癥反應等關系密切[11]。痤瘡凹陷性瘢痕是面部痤瘡常見的并發癥之一，相關流行病學數據顯示[12]，痤瘡越嚴重，痤瘡瘢痕的發生率越高，可能與痤瘡皮損愈合過程中，基質金屬蛋白酶與基質金屬蛋白酶組織抑制因子表達失衡﹑痤瘡丙酸桿菌感染﹑轉化生長因子-β 通路異常表達具有相關性，使得毛囊壁及腺體遭受不同程度的破壞，最終遺留大小不等﹑形狀不一的凹陷性瘢痕。現階段，臨床關于面部痤瘡凹陷性瘢痕的治療方法較為多樣，包括化學剝脫﹑外科治療﹑射頻治療﹑激光治療等，但近年來，大量文獻顯示，在面部痤瘡凹陷性瘢痕的治療中多采用聯合治療[13]。本研究以單一超脈沖點陣CO2激光治療和超脈沖點陣CO2激光聯合重組人表皮生長因子治療進行對比研究，以期為臨床治療提供可行性意見。

現階段，激光治療仍是面部痤瘡凹陷性瘢痕治療的主流方式，隨著激光技術的不斷革新，超脈沖點陣CO2激光治療在臨床的應用日益增加。該治療方式的原理在于，通過高能﹑高頻的脈沖激光，利用光熱效應與光機械作用，可對組織進行燒灼﹑汽化和凝固，去除增生組織的同時可修復老化皮膚，改善毛孔粗大﹑皮膚粗糙﹑皮膚松弛等現象；利用激光的穿透性，可直接經表皮穿透至真皮層，產生光熱損傷作用，使皮膚修復機制得以啟動，致使皮膚內纖維彈性再生﹑真皮膠原增生與重塑﹑膠原蛋白合成等，從而修復瘢痕[14]。以往，重組人表皮生長因子在臨床主要被用于皮膚燒燙傷創面﹑慢性潰瘍創面﹑角膜損傷等的治療中，該藥物具有廣泛的生物活性，不僅能通過促進DNA﹑RNA 和羥脯酸的合成，刺激上皮細胞和內皮細胞生長，還能通過改善血液循環，促進瘢痕創面的愈合，進而高效修復皮膚瘢痕組織，也能促進成纖維細胞﹑表皮細胞代謝﹑增殖和生長，增強彈性纖維細胞的發育及功能，加速細胞的新陳代謝和更新，使得老化角質快速代謝，繼而讓皮膚重煥光彩[15]。本研究結果顯示，治療24 周后，研究組VAS 評分﹑ECCA評分﹑VSS 評分均低于對照組，且結痂時間短于對照組（P＜0.05）。以上兩種治療方式相結合，可加速瘢痕組織的修復進程，進而縮短結痂時間，減輕患者的痛苦。這與蔣威學者[16]的研究結果具有同質性。

楊今言等[17]學者的研究表明，聯合治療對抑制患者皮膚炎癥的效果顯著。本研究結果認為，治療24 周后，研究組TNF-α﹑IL-10﹑IL-17 水平均低于對照組（P＜0.05）。痤瘡丙酸桿菌等病原微生物可增加炎癥因子的釋放，增加基質金屬蛋白酶的表達，紊亂膠原纖維的降解與合成，進而參與瘢痕形成；還可通過調節Toll樣受體的表達等激活炎癥級聯反應，使得炎癥反應加劇，從而促進瘢痕形成[18]。超脈沖點陣CO2激光可穿透受損皮膚，促進局部血液循環，從而改善炎癥細胞因子水平，抑制炎癥反應的發生。重組人表皮生長因子能夠促進細胞外透明質酸﹑糖蛋白等大分子的合成和分泌，有助于強化皮膚對病原微生物的抵御，從而減輕炎癥反應，還能在皮膚表面形成保護屏障，進而避免或減少細菌等的侵襲。聯合治療可在積極防控炎癥反應的同時，為瘢痕的修復奠定良好的基礎[19-20]。

本研究結果中，從治療有效性角度分析，研究組治療總有效率94.44%，高于對照組的77.78%；從治療安全性角度分析，研究組僅出現1 例色素沉著和1 例毛細血管擴張，而對照組出現5 例色素沉著及持久性潮紅﹑瘢痕增生﹑毛細血管擴張各1 例。分析發現聯合治療的優勢主要體現在：（1）可發揮協同作用。利用超脈沖點陣CO2激光治療的微創性，除了深度重塑皮膚外，還能持續并明顯地改善皮膚功能；利用重組人表皮生長因子可加快瘢痕修復進程，繼而顯著快速地控制病情進展；（2）可彌補單一應用超脈沖點陣CO2激光治療的不足之處。結合重組人表皮生長因子可保護創面微環境，繼而為瘢痕組織的修復﹑新毛細血管生成創設有利條件，并能在一定程度上將不良反應的發生風險降低[21]。

但考慮在具體操作應用中，不同患者身體耐受程度與自身治療方案接受度不同，一些患者不能耐受激光所造成的疼痛，不能積極配合治療，影響治療效果，而且激光術后需要做好面部護理工作，避免面部結痂，但部分患者未嚴格遵醫囑，會出現瘢痕疤情況，加重患者的心理負擔。