醫聯體分級診療結合家庭醫生服務模式在社區老年慢性病控制中的應用及實踐

李玉梅，吳 漫

（廣州市黃埔區黃埔街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510715）

在人口老齡化發展趨勢的影響下，近年來臨床慢性病的發病率逐漸升高，由慢性病導致死亡的患者數也在不斷增加。相關流行病調查研究數據顯示，近10 年間慢性病死亡人數占比在全國總死亡人數中已達到86.60%，并呈現持續升高的態勢[1]。因此，如何加強患者病情的控制效果，提高患者的自我管理能力逐漸成為慢性病治療中的主要問題。目前，臨床中對于慢性病患者主要采用藥物治療，以加強病情控制效果，但多數患者由于對自身病情和治療藥物的了解有限，導致其在自我管理能力和用藥依從性上的表現較差，給病情控制帶來不利影響。醫聯體分級診療是一種新型的社區管理服務模式，在該模式中不同層級﹑區域的醫療信息﹑資源﹑技術以及服務得到整合，致使社區服務更具有輻射性﹑全面性以及連續性[2]。家庭醫生是一種具有組織性﹑計劃性特征的團隊式社區健康管理活動方案，其對于加強社區患者的自我管理意識，養成健康生活行為習慣具有重要影響。本研究以醫聯體分級診療與家庭醫生服務相結合的方式對社區老年慢性病患者展開控制干預，并就該模式的實踐應用表現進行分析探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自社區內2021 年1 月—2022 年12 月間就診治療的老年慢性病患者中選取80 例作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為兩組，每組40例。觀察組中有男性患者21例，女性患者19 例，年齡60 ～78 歲，平均（68.13±4.12）歲，體重46 ～84 kg，平均（66.43±5.24）kg；其中高血壓患者有12 例，2 型糖尿病患者有13 例，高脂血癥患者有15 例；對照組中有男性患者20 例，女性患者20 例，年齡60 ～76 歲，平均（67.95±4.08）歲，體重45 ～86 kg，平均（66.16±5.17）kg；其中高血壓患者有13 例，2 型糖尿病患者有11 例，高脂血癥患者有16 例。兩組患者的一般資料經對比無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：（1）患者經臨床檢查確診為高血壓﹑2 型糖尿病或高脂血癥；（2）患者具備正常的溝通﹑理解能力；（3）患者自愿參與本項目研究。

排除標準：（1）患者合并有嚴重的急性并發癥或心腦血管疾病﹑臟器功能損傷問題；（2）患者存在活動受限，不具備生活自理能力；（3）患者近期存在重大手術經歷或創傷史；（4）中途退出者。

1.2 方法

對照組患者行常規社區診療服務：為患者常規檢測血壓﹑血糖﹑血脂水平，針對患者病情給予相應疾病控制指導，并在飲食﹑運動等方面給予患者健康指導；為患者講解各類藥物的使用方法，切忌自行調整藥物使用劑量，用藥期間若出現任何不適，要及時到門診就診。

觀察組患者行醫聯體分級診療結合家庭醫生服務：（1）人力資源整合。將三級醫院與簽約的社區醫療衛生機構的人力資源進行縱向整合，以醫聯體分級診療為平臺，通過開展醫聯體社區醫生培訓等工作，將優質醫療資源分配到社區與基層醫療機構當中，以促進社區醫務人員對于慢性病管理與健康管理能力的提升。組建慢性病家庭醫生管理團隊，由高年資﹑經驗豐富的全科醫生擔任團隊負責人，負責團隊整體診療工作的指揮部署，以及為下級醫生提供業務指導；由社區醫療機構的護士長或護理組組長擔任團隊管理人員，負責協調整個團隊的日常管理工作；團隊內包含一名全科醫生﹑一名公共衛生醫生﹑一名社區護士與一名下社區專家，全科醫生負責對患者病情的診療﹑評估﹑健康管理方案制定以及與三級醫院專科醫生的聯絡﹑轉診工作，公共衛生醫生負責協助家庭醫生開展義診宣教工作，社區護士負責聯系家庭醫生簽約﹑建立社區居民健康檔案﹑收集患者健康信息﹑生理指標檢測﹑電話隨訪等工作，下社區專家負責疑難雜癥診治﹑社區健康講座﹑門診義診現場咨詢指導等工作。（2）服務干預措施。由家庭醫生對患者個體情況展開綜合性評估，在團隊成員的共同討論下確定患者的分層管理方案。第三層級患者病情控制效果滿意，用藥依從性良好，無藥物不良反應出現，無新發并發癥。對于該層級患者每月定期通過微信平臺﹑手機短信等方式為其推送健康信息，例如慢性病基礎知識﹑用藥注意事項﹑慢性病患者如何進行自我管理等。每月對患者開展一次慢性病專題講座。團隊成員每2 周對社區慢性病患者管理情況進行1 次討論。第二層級患者血壓﹑血糖或血脂控制效果不佳，用藥后出現不良反應，用藥依從性較差。對于該層級患者需加強宣傳教育，告知患者病情風險，每周對患者血壓﹑血糖﹑血脂變化情況進行2 ～3次檢測，加強并發癥的防治工作，每2 周開展1 次電話隨訪。第一層級患者多次血壓﹑血糖﹑血脂控制不佳，藥物不良反應控制難度較大，出現新發并發癥問題。對于該層級患者需立即開啟綠色通道安排轉診，在轉診前后分別對患者進行1 次電話隨訪，待患者病情穩定后以2 周1 次的頻率進行電話隨訪，并叮囑患者在出現特殊情況時及時通過電話﹑微信等方式與家庭醫生取得聯系。

1.3 觀察指標

根據高血壓自我管理行為量表（HPSMBRS）與糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）從合理飲食﹑規律運動﹑正確用藥﹑病情監測與情緒管理的角度對慢性病患者干預前后的自我管理能力展開評價，評分越高提示患者自我管理能力越強[3]。

統計兩組高血壓患者﹑2 型糖尿病患者與高脂血癥患者干預后血壓﹑血糖﹑血脂的達標率。血壓達標標準：收縮壓低于140 mmHg，舒張壓低于90 mmHg。血糖達標標準：空腹血糖水平維持在6.1 ～7.8 mmol/L。血脂達標標準：低密度脂蛋白膽固醇低于2.59 mmol/L﹑總膽固醇低于4.14 mmol/L 或高密度脂蛋白膽固醇高于1.04 mmol/L﹑甘油三酯低于1.70 mmol/L[4]。

1.4 統計學方法

研究數據均采用統計學軟件SPSS 23.0 分析處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后自我管理能力的對比

對比結果顯示，兩組干預前的自我管理能力指標評分無明顯差異（P＞0.05）；觀察組干預后的自我管理能力指標評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后自我管理能力的對比（分，±s）

表1 兩組患者干預前后自我管理能力的對比（分，±s）

合理飲食 規律運動 正確用藥 病情監測 情緒管理組別 例數干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 40 2.74±0.59 6.55±0.46? 2.33±0.75 6.24±0.34? 2.67±0.72 6.45±0.47? 0.33±0.09 2.32±0.74? 1.82±0.44 5.84±0.32?對照組 40 2.76±0.37 4.47±0.61? 2.34±0.68 4.85±0.83? 2.69±0.68 3.31±0.62? 0.35±0.07 1.08±0.64? 1.88±0.51 3.47±0.35?t 值 0.182 17.219 0.062 9.801 0.128 25.526 1.109 8.016 0.563 31.607 P 值 0.856 ＜0.001 0.950 ＜0.001 0.899 ＜0.001 0.271 ＜0.001 0.575 ＜0.001

注：組內對比結果，?P ＜0.05。

2.2 兩組患者干預后血壓﹑血糖﹑血脂達標情況的對比

對比結果顯示，觀察組患者干預后血壓﹑血糖﹑血脂的達標率均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預后血壓、血糖、血脂達標情況的對比[n（%）]

3 討論

高血壓﹑2 型糖尿病以及高脂血癥是目前臨床中最為常見的慢性病，同時也是威脅人類健康的首要疾病[5]。老年人作為慢性病的主要患病群體，發病后由于多需要他人長期照看，導致患者容易出現心理負擔，進而引發自我管理能力下降等問題。分級診療是我國五大醫改制度之首，其提出應當依照患者病情的輕重緩急和治療難易度進行合理分級，由不同級別醫療機構開展相應的醫療保健工作，彼此之間起到相互補充作用，逐漸實現醫療工作全科與專業化之間的有效對接[6]。醫聯體是一種對區域內醫療資源進行有效整合的新型社區管理模式，其大多由一家三級醫院牽頭，由多個二級醫院和社區醫療衛生機構組成聯合體，可引導社區患者合理就醫，對于實現分級診療具有積極影響[7]。基層醫療服務在醫改政策影響下轉變為家庭醫生服務模式，由全科醫生﹑社區護士﹑心理咨詢師﹑藥師等成員共同組建家庭醫生服務團隊，能夠在社區醫療服務活動中為患者提供疾病診療﹑疾病防治﹑健康咨詢﹑用藥指導等多種服務，其在強化社區患者自我管理意識﹑養成健康生活行為習慣上具有現實意義[8]。

本次研究結果顯示，觀察組40 例社區慢性病患者經醫聯體分級診療結合家庭醫生服務干預后自我管理相關指標評分均高于對照組（P＜0.05）。此外，觀察組中高血壓﹑糖尿病以及高脂血癥患者血壓﹑血糖﹑血脂達標率均高于對照組（P＜0.05）。以上結果提示醫聯體分級診療結合家庭醫生服務模式在提高慢性病患者的自我管理能力上具有良好的表現。究其原因是，醫聯體分級診療能夠有效協調不同區域內的醫療機構，將先進資源引入基層，使基層醫療服務水平得到顯著提升，并在一系列的健康教育宣傳活動中強化患者對自身病情的認知，使其充分認識到日常生活中自我管理能力對于病情控制的影響，進而由被動接受慢性病防控服務轉變為主動接受，使患者血壓﹑血糖﹑血脂等指標得到更加有效的控制。

綜上所述，將醫聯體分級診療結合家庭醫生服務模式應用于社區老年慢性病控制中，可全面強化患者的自我管理能力，提高患者血壓﹑血糖﹑血脂的控制效果，在社區老年慢性病防控工作中具有較高的推廣應用價值。