13例侵襲性肺曲霉菌病繼發機化性肺炎的臨床特征分析

趙順鑫,王 楠,葉立群,王紅民△

(1．鄭州大學第一附屬醫院呼吸內科,鄭州 450052;2.鄭州市中醫院醫院感染管理科,鄭州 450007)

機化性肺炎是肺部非特異性炎癥,表現為肺泡、肺泡管、呼吸性細支氣管及終末細支氣管內肉芽結締組織填充,是間質性肺炎的一種[1]。機化性肺炎分為隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,COP)和繼發性機化性肺炎(secondary organized pneumonia,SOP),前者機制不清,后者多數繼發于感染、結締組織病、藥物、放射性肺損傷、毒物等[2]。本文回顧性分析侵襲性肺曲霉菌病繼發機化性肺炎患者的病例資料,總結臨床特征、實驗室檢查、影像學特點、治療和預后等,以便臨床醫生能更好地認識該病并作出早期診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院呼吸內科2019年1月至2021年1月經病理確診的13例侵襲性肺曲霉菌病繼發機化性肺炎患者的臨床資料。病例共同臨床特征：侵襲性肺曲霉菌病均為臨床診斷或確診診斷,在標準抗曲霉菌過程中出現發熱、咳嗽、咳痰或原有咳嗽、咳痰加重,且伴有影像學進展,后經氣管鏡或經皮肺穿刺活檢病理證實存在機化性肺炎。

1.2 方法

收集患者一般資料：包括性別、年齡、吸煙史、基礎疾病等;主要臨床特征：包括發熱、咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、咯血等;主要實驗室檢查：包括血常規、C反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原、肝腎功能、腫瘤標志物等;影像學特征：包括發病部位、形態等;治療和預后情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料

13例患者中男8例,女5例,年齡45～77歲,平均(60.0±10.0)歲;有吸煙史7例;合并糖尿病10例,合并慢阻肺3例,合并血液系統疾病1例。

2.2 臨床特征

13例患者從診斷為侵襲性肺曲霉菌病開始抗真菌治療到出現機化性肺炎的時間為8～28 d,平均(18±5)d,中位時間20 d。13例患者均有發熱、咳嗽、咳痰或原有咳嗽、咳痰加重,最高體溫38.0～41.0 ℃,其中低熱1例,中度熱9例,高熱3例,無超高熱病例;咯血2例,胸痛1例,呼吸困難5例;11例可聞及濕啰音,4例可聞及干啰音。

2.3 實驗室檢查

發生機化性肺炎時,白細胞計數、中性粒細胞計數部分高于正常水平,但無明顯升高,且發生機化性肺炎前后無明顯變化,差異無統計學意義(P>0.05)。C反應蛋白、紅細胞沉降率發生機化性肺炎前無明顯升高,發生機化性肺炎后明顯升高,差異有統計學意義(P<0.05);發生機化性肺炎前降鈣素原有所升高,但均<0.30 ng/mL,但發生機化性肺炎前后無明顯變化,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。入院時患者AST、ALT均無升高,9例白蛋白低于30 g/L,2例尿素氮輕度升高,1例肌酐升高;腫瘤標志物中癌胚抗原升高1例,細胞角蛋白升高2例,神經元特異性烯醇化酶升高1例。確診為侵襲性肺曲霉菌病時8例血GM試驗升高。

表1 血常規和炎癥指標比較

2.4 影像學特征

機化性肺炎主要病灶均在原感染灶周圍出現,13例表現為斑片狀陰影伴實變、暈征,合并支氣管充氣征9例、空洞6例、胸腔積液3例,胸腔積液均為單側且為主要病變側;發生機化性肺炎后均出現雙肺多葉段受累,受累葉段表現為小斑片狀影11例、結節影7例、樹芽征9例,見表2。

表2 胸部CT影像學特征

2.5 治療和預后

13例患者均在確診機化性肺炎后加用糖皮質激素治療,治療方案為甲潑尼龍起始劑量0.5 mg·kg-1·d-1,1個月后逐漸減量,療程3～6個月,1周內所有患者發熱、咳嗽、咳痰癥狀得到控制,中位時間4 d。糖皮質激素治療1個月后復查CT均較前吸收好轉,3個月后病灶均明顯吸收,其中8例病灶完全吸收后停止糖皮質激素治療,5例患者未完全吸收,但也在6個月內完全吸收后停藥。后續的隨診觀察中,有1例患者在停藥1個月后復發,重新給予甲潑尼龍起始劑量0.5 mg·kg-1·d-1,1個月后逐漸減量,療程6個月,后續隨診未再復發。

3 討 論

SOP與COP相比有明確的病因,在諸多的病因里感染無疑是最常見的一種[3]。感染的病原菌包括細菌、真菌、病毒、支原體、立克次體等[4]。COP有相對典型的臨床癥狀、實驗室檢查結果、影像學特點,易被臨床醫生發現[5]。而SOP,尤其是感染性SOP起病相對隱匿,易被臨床醫生誤認為感染進展,如病原菌耐藥、病原菌未覆蓋等,進而錯誤的升級抗感染藥物,從而延誤病情,造成醫療資源的浪費[6]。

侵襲性肺曲霉菌病繼發機化性肺炎的報道較少[7],很多國內外的病例報道多為細菌感染繼發機化性肺炎[8]。COP的典型臨床特征有發熱、咳嗽、呼吸困難,血常規白細胞和紅細胞沉降率、C反應蛋白升高,雙肺可聞及濕啰音,干啰音較少出現,有報道指出SOP和COP有相似的臨床特征[6]。本研究顯示：所有病例均有發熱、咳嗽、咳痰或原有咳嗽、咳痰癥狀加重,38.5%的病例有呼吸困難,伴紅細胞沉降率和C反應蛋白明顯升高,白細胞有所升高但差異無統計學意義;13例病例中有84.6%可聞及濕啰音,30.8%可聞及干啰音。

COP胸部CT表現為雙肺多發斑片狀陰影,伴實變、磨玻璃、小結節影、反暈征等,病灶多處在外周的多灶實變影伴或不伴支氣管充氣征,多為雙側,也可以單側;病變也可呈小葉周圍分布,具有多形性和多態性,長期隨訪可呈現一定的游走性[9]。而SOP的胸部CT表現與COP是否有一致性,目前的研究仍無定論[10]。本研究病例CT特點是原感染灶周圍出現斑片狀陰影,伴實變和暈征,但未能觀察到反暈征;69.2%的病例伴有支氣管充氣征,少部分伴有單側胸腔積液,且均為主要病變側;出現機化性肺炎后,所有病例均出現多肺葉受累情況,受累葉段主要表現為小斑片狀陰影、小結節影、樹芽征。

COP的治療多采用糖皮質激素,推薦起始劑量為0.5～1.0 mg·kg-1·d-1,多數在2～3 d得到控制,起始劑量維持2～4周后逐漸減量至0.25 mg·kg-1·d-1,維持4～6個月后根據病情逐漸減量,總療程推薦6～12個月,但仍有將近25%的病例出現復發[11],而SOP的復發率多數研究認為相對較低[12]。本研究中所有病例采用起始劑量為0.5 mg·kg-1·d-1,4 d左右癥狀得到控制,治療1個月后逐漸減量,總療程3～6個月,只有1例患者存在復發。對比COP,本研究病例的糖皮質激素起始劑量相對偏低,療程相對較短,亦能取得很好的療效,且復發率低。

綜上所述,侵襲性肺曲霉菌病繼發機化性肺炎癥狀以發熱、咳嗽、咳痰為主要表現,多在確診曲霉菌感染2～3周出現,伴C反應蛋白和紅細胞沉降率升高,影像學表現為原感染灶周圍出現斑片狀陰性伴實變,且多葉段受累,治療上對糖皮質激素敏感,多在糖皮質激素治療6個月內病灶完全吸收,與隱源性機化性肺炎有一定相似性,預后更好。