護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者服藥管理知信行問(wèn)卷的編制及信效度檢驗(yàn)

劉 藝,朱麗群,眭 升△,莊 若,倪益益,米元元,包 磊,厲 麗,鄭蘭平,陳夢(mèng)夢(mèng)

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科,江蘇鎮(zhèn)江 212002;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部,江蘇鎮(zhèn)江 212002;3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,武漢 430022;4.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室,江蘇鎮(zhèn)江 212002;5.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇鎮(zhèn)江 212013;6.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科,上海 200032)

吞咽障礙被定義為吞咽困難或異常的主觀感覺(jué),表現(xiàn)為吞咽食物或藥物(包括液體或片劑形式的藥物)有困難[1-2],已經(jīng)成為日益嚴(yán)重的問(wèn)題,影響著全球16%的總?cè)丝赱3]。我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道的吞咽障礙總發(fā)生率為38.7%[4],65歲及以上老年人(13%)、中風(fēng)患者(40%～70%)或神經(jīng)退行性疾病患者(60%～80%)、接受過(guò)放療或手術(shù)治療的頭頸癌患者(60%～75%)受其影響最大[5]。吞咽障礙不僅影響進(jìn)食、進(jìn)水,還嚴(yán)重影響口服用藥。研究顯示,吞咽障礙患者吞咽藥物困難的發(fā)生率超過(guò)60%[6-8]。為了幫助這些患者順利咽下藥物,如改變固體藥物劑型(碾碎藥片或打開(kāi)膠囊)等不適當(dāng)?shù)慕o藥方式在住院患者中普遍存在。一項(xiàng)在澳大利亞公立醫(yī)院開(kāi)展的針對(duì)吞咽障礙患者口服用藥的審查結(jié)果發(fā)現(xiàn),約55%藥物劑型的修改不符合國(guó)家指南[9];一項(xiàng)在我國(guó)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的研究也顯示,約60%的藥物給藥方式不適宜[10]。這可能使患者出現(xiàn)劑量不夠或藥物中毒等現(xiàn)象,甚至可能誘發(fā)急性呼吸窘迫甚至死亡[11-12]。而護(hù)士作為實(shí)施口服給藥醫(yī)囑的專業(yè)人員,其對(duì)口服用藥知識(shí)的掌握程度、態(tài)度和行為對(duì)患者的治療效果和臨床結(jié)局都有至關(guān)重要的影響[13]。但目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)可以科學(xué)、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)護(hù)士群體對(duì)吞咽障礙服藥管理知信行水平的調(diào)查工具,因此,本研究旨在研發(fā)護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者服藥管理的知信行問(wèn)卷并檢驗(yàn)其信效度,以期為系統(tǒng)評(píng)估護(hù)士對(duì)吞咽障礙服藥管理的知信行現(xiàn)狀,進(jìn)而在服藥管理過(guò)程中進(jìn)行有效的干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1函詢專家

專家的遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)、藥學(xué)等主題相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域研究≥10年,取得學(xué)士及以上學(xué)位,中級(jí)及以上職稱,熟悉量表的編制。共邀請(qǐng)來(lái)自各領(lǐng)域的專家15名,其中臨床醫(yī)療專家3名,護(hù)理專家9名,藥學(xué)專家2名,康復(fù)師1名;學(xué)士8名,碩士3名,博士4名;中級(jí)職稱4名,副高級(jí)職稱6名,高級(jí)職稱5名;年齡32～57歲,平均(43.13±7.45)歲;工作年限11～33年,平均(19.07±8.24)年。

1.1.2調(diào)查對(duì)象

于2021年8月1—31日便利選取江蘇省10所三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科、老年科及ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。本研究已通過(guò)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批(KY2021H0902-4)。

1.2 方法

1.2.1成立研究小組

研究小組共10名成員,包括神經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)2名,循證護(hù)理組長(zhǎng)、神經(jīng)科主任醫(yī)師、藥理學(xué)專家、語(yǔ)言治療師各1名,以及科室骨干4名(護(hù)理學(xué)碩士研究生1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師1名)。主要任務(wù)包括：(1)循證檢索、總結(jié)服藥管理最佳證據(jù);(2)根據(jù)最佳證據(jù)擬定問(wèn)卷?xiàng)l目池;(3)問(wèn)卷函詢、修訂、發(fā)放與回收;(4)通過(guò)預(yù)調(diào)查及正式調(diào)查,對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。

1.2.2構(gòu)建問(wèn)卷?xiàng)l目池

以“吞咽困難/吞咽障礙”“服藥管理/口服給藥/藥物管理”為中文檢索詞;以“Disorders/drug therapy[Mesh]/dysphagia/swallowing difficulti*/swallowing disorder*/swallowing impairment*/deglutition disorder*”“Administration,Oral[Mesh]/drug administration*/oral administration*/oral formulation*/drug adherence”為英文檢索詞,系統(tǒng)檢索UptoDate、BMJ Best Practice、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)、Cochrane Library、EmBase、CINAHL、PubMed、英國(guó)MGP Ltd 網(wǎng)站、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等所有與本研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)庫(kù),最終納入專題證據(jù)匯總2篇,指南2篇,證據(jù)總結(jié)6篇,專家共識(shí)2篇[14]。經(jīng)嚴(yán)格的證據(jù)評(píng)價(jià)、提取和整合后,最終形成吞咽障礙患者服藥管理最佳證據(jù)總結(jié)。同時(shí)為使問(wèn)卷的內(nèi)容和條目更加完整、規(guī)范,便利選取江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院1名藥劑師、1名康復(fù)師、1名神經(jīng)科醫(yī)生、2名神經(jīng)科省級(jí)專科護(hù)士進(jìn)行深入訪談。以“對(duì)吞咽障礙服藥管理的看法”“吞咽障礙患者不適當(dāng)用藥比例高的原因/對(duì)患者的影響”“吞咽障礙服藥管理實(shí)施的阻礙及促進(jìn)因素主要是什么”等為提綱進(jìn)行訪談并記錄。由此,本研究以最佳證據(jù)為依據(jù),結(jié)合訪談結(jié)果,初步擬訂了預(yù)試問(wèn)卷?xiàng)l目池,包含對(duì)吞咽障礙患者口服用藥的知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度,共49個(gè)條目。

1.2.3實(shí)施德?tīng)柗品▽＜液?/p>

將初步擬訂的條目池編制成問(wèn)卷進(jìn)行2輪專家函詢。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括3個(gè)模塊：模塊1為問(wèn)卷說(shuō)明,主要介紹研究目的、內(nèi)容和現(xiàn)階段研究進(jìn)展;模塊2為函詢專家基本信息表、專家對(duì)函詢內(nèi)容的熟悉程度(Ca)和判斷依據(jù)(Cs)調(diào)查表;模塊3為吞咽障礙患者服藥管理知信行問(wèn)卷及條目評(píng)分意見(jiàn)表。邀請(qǐng)專家分別使用likert5級(jí)評(píng)分法(從“非常不重要”至“非常重要”分別賦1～5分)和likert4級(jí)評(píng)分法(從“不相關(guān)”至“非常相關(guān)”分別賦1～4分)對(duì)問(wèn)卷各條目的重要性和相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià),判斷各條目是否需要修改、調(diào)整、增加或刪除。通過(guò)微信掃問(wèn)卷星二維碼方式向?qū)＜野l(fā)放、回收問(wèn)卷,要求發(fā)放后2周內(nèi)收回。經(jīng)課題組討論,以重要性均數(shù)>3.50分,變異系數(shù)<0.25[15]為標(biāo)準(zhǔn)篩選條目,并結(jié)合專家意見(jiàn)對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂。

1.2.4預(yù)調(diào)查

便利選取江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院的75名神經(jīng)科及老年科護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查,以進(jìn)一步修訂和完善問(wèn)卷的內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和語(yǔ)言表達(dá)。填寫問(wèn)卷時(shí)間為3～10 min。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書;(2)在神經(jīng)科、老年科或重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)工作≥1年;(3)自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外出學(xué)習(xí)進(jìn)修及來(lái)院進(jìn)修護(hù)士;(2)研究期間休病假、產(chǎn)假無(wú)法參與調(diào)查者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：漏填、答題時(shí)間<3 min或答案一致。

1.2.5正式調(diào)查

1.2.5.1調(diào)查對(duì)象的樣本量及基本資料

根據(jù)Kendall樣本估算方法[16],要求樣本量至少為條目數(shù)的5～10倍,本研究待檢驗(yàn)問(wèn)卷共45個(gè)條目,考慮15%的無(wú)效應(yīng)答,計(jì)算所需樣本量為259～518。 研究對(duì)象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)同預(yù)調(diào)查,最終調(diào)查437名護(hù)士。本研究共發(fā)放問(wèn)卷437份,收回437份,剔除漏填和答題時(shí)間<3 min的無(wú)效問(wèn)卷19份,共回收有效問(wèn)卷418份,有效回收率為95.65%。其中男42名,女376名;科室：神經(jīng)科215名,老年科116名,ICU 87名;學(xué)位：學(xué)士及以上375名;職稱：初級(jí)173名,中級(jí)181名,副高及以上64名;年齡20～63歲,平均(33.53±7.54)歲;工作年限1～38年,平均(12.16±8.37)年。

1.2.5.2調(diào)查工具

護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者服藥管理知信行問(wèn)卷包括3個(gè)維度共49個(gè)條目：知識(shí)維度13個(gè)條目,信念維度10個(gè)條目,行為維度26個(gè)條目。各維度均采用likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分：知識(shí)維度從“完全不了解”至“完全了解”,信念維度從“完全不同意”至“完全同意”,行為維度從“從不”至“總是”依次分別賦1～5分。得分越高說(shuō)明護(hù)士知信行水平越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 專家函詢

2輪專家函詢均發(fā)放問(wèn)卷15份,收回15分,專家積極系數(shù)為100%。第1輪9名專家提出意見(jiàn),第2輪3名專家提出意見(jiàn),2輪函詢專家意見(jiàn)提出率分別為60%和20%,權(quán)威系數(shù)分別為0.912和0.930,Kendall’sW分別為0.354(χ2=222.95,P<0.01)、0.637(χ2=401.16,P<0.01)。2輪函詢后,經(jīng)課題組討論,共修訂15個(gè)條目,合并6個(gè)條目(條目K5、K6合并為1個(gè)條目,條目B10～B13合并為1個(gè)條目),最終形成包含知識(shí)12個(gè)條目、信念10個(gè)條目和行為23個(gè)條目的預(yù)調(diào)查問(wèn)卷。

2.2 項(xiàng)目分析

將418份問(wèn)卷總分由高到低進(jìn)行排序,將得分前27%和后27%分別劃分為高分組和低分組,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,結(jié)果顯示：除條目 B4“科室有常用藥物不可碾碎清單”、B5“科室有常用藥物不適當(dāng)用藥配伍清單”因t<3被刪除,其余條目決斷值(t值)為7.917～18.141(均P<0.01);通過(guò) Pearson相關(guān)系數(shù)對(duì)各條目與總問(wèn)卷間的同質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn),結(jié)果顯示：各條目與總問(wèn)卷的相關(guān)系數(shù)為0.452～0.673,均>0.4,且均P<0.01,各條目與總問(wèn)卷的相關(guān)性較好,最終保留43個(gè)條目。

2.3 效度分析

2.3.1結(jié)構(gòu)效度

探索性因子分析結(jié)果顯示,本問(wèn)卷在知識(shí)、信念和行為維度的KMO值分別為0.838、0.946、0.902(均P<0.01),適合進(jìn)行因子分析。通過(guò)主成分分析法及最大方差正交旋轉(zhuǎn)法,按照特征值>1為標(biāo)準(zhǔn)提取公因子,其中知識(shí)維度提取出2個(gè)因子,累積方差貢獻(xiàn)率為74.958%,命名為經(jīng)口給藥及碾藥認(rèn)知、管飼給藥認(rèn)知,見(jiàn)表1;信念維度1個(gè)因子,累積方差貢獻(xiàn)率為77.655%,命名為服藥管理態(tài)度,見(jiàn)表2;行為維度提取出3個(gè)因子,累積方差貢獻(xiàn)率為72.274%,分別命名為碾藥及觀察、管飼給藥規(guī)范、學(xué)習(xí)與溝通,見(jiàn)表3。

表1 知識(shí)維度各條目因子載荷系數(shù)及共同度(n=418)

表2 信念維度各條目因子載荷系數(shù)及共同度(n=418)

2.3.2內(nèi)容效度

內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)根據(jù)專家評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行確定,問(wèn)卷整體的內(nèi)容效度為0.922,各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.800～1.000。

2.4 信度分析

采用Cronbach’s α系數(shù)作為反映內(nèi)部一致性的指標(biāo),測(cè)得問(wèn)卷總體的Cronbach’s α系數(shù)為0.949,重測(cè)信度為0.909,各因子的Cronbach’s α系數(shù)見(jiàn)表4。

表4 問(wèn)卷各因子Cronbach’s α系數(shù)和重測(cè)信度

2.5 量表測(cè)評(píng)與計(jì)分方法

最終問(wèn)卷包括知識(shí)、信念和行為3個(gè)維度,均采用likert5級(jí)評(píng)分法。知識(shí)維度12個(gè)條目,總分60分;信念維度10個(gè)條目,總分50分;行為維度21個(gè)條目,總分105分。得分越高說(shuō)明護(hù)士吞咽障礙患者服藥管理知識(shí)、態(tài)度、行為水平越好。

3 討 論

3.1 吞咽障礙患者服藥管理知信行問(wèn)卷編制的必要性和臨床意義

臨床用藥安全是患者安全的重要組成部分。護(hù)士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者,在整個(gè)過(guò)程中處于第一線[20]。目前,國(guó)內(nèi)外針對(duì)護(hù)士用藥安全評(píng)估的工具較多,如PARK等[21]研制、YANG等[22]漢化修訂的護(hù)士用藥環(huán)境感知量表,于奚等[23]編制的護(hù)士用藥安全能力量表,以及劉芙蓉等[24]編制的護(hù)士用藥不安全行為量表等。但仍缺乏針對(duì)吞咽障礙患者這一特殊群體的護(hù)士用藥安全測(cè)評(píng)工具。吞咽障礙患者由于其特殊的生理機(jī)制,導(dǎo)致不適當(dāng)用藥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,其造成的安全風(fēng)險(xiǎn)不容忽視[25]。盡管多項(xiàng)研究[26-27]已經(jīng)證實(shí),規(guī)范化的服藥管理,如選擇適宜吞咽的劑型、尋求可替代的給藥途徑、建議醫(yī)生盡量選用每天1次的制劑、將研磨藥物作為最后的給藥手段等均可有效減少不適當(dāng)用藥的發(fā)生,但我國(guó)吞咽障礙患者給藥實(shí)踐仍不理想。究其原因,主要是管理者重視不夠,護(hù)士給藥實(shí)踐缺乏證據(jù)支持。因此,基于最佳證據(jù)編制護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者服藥管理的知信行問(wèn)卷十分必要：從護(hù)士角度,可幫助護(hù)士自我評(píng)價(jià),找出自身在服藥管理過(guò)程中的不足,進(jìn)行自我完善,從而優(yōu)化吞咽障礙患者服藥管理質(zhì)量;從管理者角度,可幫助其更好地了解臨床護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者服藥管理的知信行水平,為后續(xù)培訓(xùn)課程的設(shè)置、管理方案的制訂提供參考依據(jù)。

3.2 吞咽障礙患者服藥管理知信行問(wèn)卷編制過(guò)程科學(xué)可靠

本研究以知信行理論為指導(dǎo),經(jīng)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧,依據(jù)課題組前期研究成果“吞咽障礙患者服藥管理最佳證據(jù)總結(jié)”構(gòu)建初始問(wèn)卷?xiàng)l目池,經(jīng)質(zhì)性訪談、專家函詢和預(yù)調(diào)查進(jìn)一步修訂完善,形成了涵蓋篩查評(píng)估、劑型選擇、口服給藥、管飼給藥、碾藥管理、用藥觀察等核心內(nèi)容的護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者服藥管理知信行問(wèn)卷,并對(duì)服藥管理中不規(guī)范環(huán)節(jié)如碾藥的管理給予重點(diǎn)關(guān)注,這與張楠楠等[28]研究結(jié)果一致,保證了問(wèn)卷的科學(xué)性和合理性。專家遴選是德?tīng)柗茖＜液兊年P(guān)鍵,本研究邀請(qǐng)的15名專家兼顧地區(qū)代表性、學(xué)科互補(bǔ)性,包括臨床醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)師、省級(jí)專科護(hù)士及護(hù)理管理者等。經(jīng)2輪專家函詢,合并知識(shí)維度中條目K5、K6為K5,改經(jīng)胃管及經(jīng)腸管給藥為管飼給藥,并進(jìn)一步明確了管飼給藥前需通過(guò)2種以上方式確認(rèn)管道在位;同時(shí)基于此合并行為維度中的B10～B13為B10,使問(wèn)卷呈現(xiàn)更為清晰明確。2輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.912和0.930,均大于0.75,第2輪專家函詢的Kendall’sW為0.637,專家意見(jiàn)逐漸趨于一致,問(wèn)卷編制過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范;此外,采用項(xiàng)目分析、因子分析等方法對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行調(diào)整和修訂,本研究通過(guò)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),刪除了行為維度中t<3的關(guān)于“科室有常用藥物不可碾碎及不適當(dāng)用藥配伍清單清單”的條目B4和B5,并通過(guò)其后的多中心調(diào)查對(duì)問(wèn)卷的信效度進(jìn)行檢驗(yàn),研究過(guò)程科學(xué)可靠[14]。

3.3 吞咽障礙患者服藥管理知信行問(wèn)卷具有較好的信效度

信度即問(wèn)卷測(cè)量結(jié)果的可靠性、穩(wěn)定性和一致性,反映測(cè)量的精確度[15]。本問(wèn)卷總的Cronbach’s α為0.949,重測(cè)信度為0.909,說(shuō)明問(wèn)卷具有較好的信度;本研究因子分析共提取6個(gè)公因子,各條目因子載荷系數(shù)均>0.4,知識(shí)、信念及行為維度累計(jì)方差貢獻(xiàn)率分別為74.958%、77.655%和72.274%,均>60%,說(shuō)明各條目在公因子的分布與問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)的理論框架基本相符合[29],結(jié)構(gòu)編制合理,提示此問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度較好;總問(wèn)卷的CVI為0.922、各條目的I-CVI均≥0.8,說(shuō)明專家認(rèn)為此問(wèn)卷能較好地反映吞咽障礙患者服藥管理情況,內(nèi)容效度較好。本研究所有信效度指標(biāo)結(jié)果均達(dá)到文獻(xiàn)推薦的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)值[30],表明本問(wèn)卷具有較好的信效度。

綜上所述,本研究編制的護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者服藥管理知信行問(wèn)卷研究過(guò)程科學(xué)規(guī)范,經(jīng)檢驗(yàn)信效度較好,可用于測(cè)評(píng)臨床護(hù)士吞咽障礙服藥管理的知信行水平,為開(kāi)展針對(duì)性的培訓(xùn)和管理提供參考。但由于受時(shí)間、地域限制,本研究采用便利抽樣法,僅調(diào)查江蘇省內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院,可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定程度的偏倚,推廣性受到限制,今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行調(diào)試和驗(yàn)證。