HAPA理念貫穿的口腔護理在口腔癌放療病人中的應用

歐陽珍花　柳竹佳　陳小愛

Application of oral care through HAPA concept in oral cancer radiotherapy patients

OUYANG Zhenhua，LIU Zhujia，CHEN XiaoaiThe Second Affiliated Hospital of University of South China，Hunan 421001 ChinaCorresponding Author OUYANG Zhenhua，E－mail：shenwuyun5@163.com

Keywords HAPA concept;oral care;nutrition management;oral cancer radiotherapy;immune function;quality of life

摘要 目的：探討HAPA理念貫穿的口腔護理在口腔癌放療病人中的應用效果。方法：選取2019年5月—2022年1月我院收治的口腔癌放療病人128例為研究對象，采用抽簽法分為觀察組和對照組，各64例。對照組給予常規(guī)營養(yǎng)干預與管理，觀察組實施HAPA理念貫穿的口腔護理，觀察并比較兩組病人免疫功能、放射性口腔黏膜炎發(fā)生率及生活質量。結果：干預6周后，觀察組免疫功能優(yōu)于對照組，放射性口腔黏膜炎發(fā)生率低于對照組，生存質量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：HAPA理念貫穿的口腔護理對改善口腔癌放療病人營養(yǎng)狀態(tài)，提高機體免疫能力。

關鍵詞 HAPA理念；口腔護理；營養(yǎng)管理；口腔癌放療；免疫功能；生活質量

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2024.02.026

口腔癌是一種惡性腫瘤，通常發(fā)生在唇、舌、頰、牙齦、口底、腭等部位，以口腔潰瘍、出血、異位、腫塊或口腔運動障礙等為主要癥狀，臨床發(fā)病率較高且預后較差［1］。放療為口腔癌的主要輔助治療措施，可快速清除腫瘤病灶，消滅體內殘留腫瘤或亞型病灶，降低局部復發(fā)或遠期轉移風險，延長病人生存期［2］?？谇话┎∪朔暖熎陂g因部位特殊性及毒副反應影響，咽喉疼痛、口腔黏膜炎、放射性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，造成病人進食功能障礙，食欲減退，最終誘發(fā)機體營養(yǎng)不良，嚴重影響生活質量和治療依從性［3］。因此，做好病人口腔護理，重視營養(yǎng)管理工作，對減輕病人病情、提高生活質量和節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。健康行為過程取向模型（health action process approach，HAPA）是由德國心理學家Ralf Schwarzer在1992年提出的研究和理解人們健康行為的心理模型，其認為對于采取健康行為的過程可分為動機形成與實施2個階段。因此，在應用中通過對動機和行為實施過程的綜合分析，可幫助研究人員更好地理解和預測個體在采取健康行為方面的決策和行動，同時為干預措施的設計和實施提供理論指導［4］。為探究其臨床應用效果，本研究將HAPA理念貫穿的口腔護理應用于口腔癌放療病人中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年1月我院收治的口腔癌放療病人128例為研究對象。納入標準：1）符合口腔癌診斷標準［5］，且經(jīng)組織病理確診；2）具備一定書寫、認知及理解能力；3）臨床資料完整；4）自愿參并簽署知情同意書。排除標準：1）有精神類疾病史者；2）合并其他臟器惡性腫瘤者；3）復發(fā)或轉移者；4）中途退出者。采用抽簽法將其分為觀察組和對照組，各64例。觀察組中，男32例，女32例；年齡40～75（58.39±5.92）歲；舌癌10例，口底癌13例，牙齦癌22例，上顎癌13例，頰癌6例；文化程度：高中以下45例，專科及以上19例。對照組中，男33例，女31例；年齡41～76（58.43±5.78）歲；舌癌12例，口底癌15例，牙齦癌20例，上顎癌11例，頰癌6例；文化程度：高中以下43例，專科及以上21例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

提供常規(guī)營養(yǎng)干預與管理，干預6周。1）營養(yǎng)干預，根據(jù)癌癥病人每天的目標需求量［蛋白質目標需求量1.0～2.0 g/（kg·d），能量目標需求>35 kcal（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ）］，選擇合適腸內營養(yǎng)素通過鼻胃管進行營養(yǎng)支持，期間由護士每日記錄出入量，根據(jù)情況實時調整方案。2）營養(yǎng)管理，由臨床營養(yǎng)學、頭頸部腫瘤外科醫(yī)生及護理學等領域專家通過查閱文獻、翻閱病歷等方式，設計鼻飼登記表，根據(jù)鼻飼操作規(guī)范要求以及既往病例匯總法，歸納本研執(zhí)行次數(shù)最多的前5位鼻飼食物（營養(yǎng)粉、粥水、水、勻漿膳、營養(yǎng)液），在前期營養(yǎng)攝入目標量評估單基礎上制定每日鼻飼登記表［6］，內容包含3部分，第1部分為病人基本資料，第2部分為本次鼻飼營養(yǎng)干預種類，第3部分為鼻飼注意事項，見表1。3）鼻飼登記表的應用，應用前對科內護士開展專業(yè)性培訓與考核，內容包含鼻飼登記表的填寫、病人當日目標量的評估方式以及病人及家屬鼻飼安全知識宣教內容與方式等。每次鼻飼前將該表懸掛于病人床尾。鼻飼后在鼻飼種類相應的空格內打√，若選擇營養(yǎng)粉，則在其后注明用量。期間密切觀察病人個體情況，并在備注欄填寫與標注，鼻飼時間與量需詳細注明，且對于存在營養(yǎng)風險的鼻飼病人，需密切追蹤營養(yǎng)攝入情況，完善交接班工作，由統(tǒng)一人員對登記表進行回收和保管，在病人拔管后進行效果評估和反饋。

1.2.2 觀察組

在此基礎上實施HAPA理念貫穿的口腔護理，具體如下。

1.2.2.1 成立護理小組

成員包含放療科主治醫(yī)生1名、責任護士2名、心理咨詢師1名、營養(yǎng)師1名，并對小組成員完成同質化專業(yè)培訓，使其充分掌握口腔癌放療特點、病人護理重點、口腔護理重點和HAPA理念的應用、意義和現(xiàn)狀以及HAPA理念貫穿的口腔護理流程。最后經(jīng)查閱相關文獻，咨詢專家后，依據(jù)《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》及放化療相關口腔黏膜炎預防及護理［7－8］，結合國內外放射性治療指南、醫(yī)療護理常規(guī)及科室常規(guī)健康宣教內容，最終制定口腔癌放療病人口腔護理干預措施，本研究共分3階段進行，每次60 min，共6次，每周1次，見表2。

1.2.2.2 意志構建期

目的：幫助病人掌握口腔黏膜炎危險因素，重視口腔護理行為。1）護理宣教：為病人提供一對一宣教，普及口腔護理方法，并提供口腔護理宣教手冊，如講解口腔結構、放療常見口腔并發(fā)癥，糾正刷牙誤區(qū)和漱口方法，使其掌握口腔護理重要性。2）放射性口腔黏膜炎：通過觀察口腔黏膜狀況（白點或潰瘍、疼痛、進食或飲水困難、異常出血），介紹口腔黏膜炎的危險因素，討論穩(wěn)定情緒對病情的康復作用，強調飲食管理的重要性。最后利用模型與圖片為病人介紹口腔黏膜炎以及口腔護理方法，促進健康行為動機的培養(yǎng)。

1.2.2.3 意志成立初期

目的：制定口腔護理計劃，提供口腔護理行為技能。1）自我護理教育：向病人傳達口腔護理的重要性，并使用相關視聽材料進行教育，以指導病人正確掌握含漱和Bass（巴氏）刷牙法。此外讓病人在專業(yè)指導下完成一次漱口操作經(jīng)驗。2）膳食指導：提供飲食建議，幫助病人選擇富含蛋白質和纖維素的健康飲食，例如雞蛋、魚肉和新鮮水果蔬菜等。建議每日攝入2 000～3 000 mL水。如果病人口腔干燥，可以嘗試含食話梅等酸性食物來刺激唾液分泌，以緩解癥狀。3）制定口腔護理計劃：為了確保病人形成正確的護理意識，護士應以鼓勵、支持和指導的方式進行，必要時協(xié)助病人進行日?？谇蛔o理，以幫助病人盡快掌握口腔護理技能。此外，護士還需要與病人明確當前的護理目標，并制定相應的口腔護理計劃，包括確定護理時間、護理地點、護理方式、護理頻率、護理持續(xù)時間以及監(jiān)督和督導責任人等。4）行為示范：解釋潔牙和漱口在放療前的重要性；教導病人正確選擇牙刷（通過演示），并選擇含氟無磨砂劑的牙膏；提醒病人在三餐后和嘔吐后進行漱口，以達到清潔口腔的效果。同時向病人介紹顳頜關節(jié)功能鍛煉的方法，預防放療后出現(xiàn)的張口困難。5）樹立榜樣：定期舉行病友交流會，互相分享治療經(jīng)驗，幫助病人更好地掌握口腔護理方法。鼓勵一些榜樣病友分享他們的漱口技巧以及漱口液的具體功效和使用方法。在榜樣病友分享結束之后，護士會提供專業(yè)解讀時間，幫助病人更好地理解這些內容。

1.2.2.4 意志行動期

目的：養(yǎng)成良好口腔護理行為，促進行為維持。1）觀察記錄：引導病人每天觀察口腔黏膜的變化情況，并鼓勵其積極表達口腔癥狀，以免延誤治療。2）行為實施：提供放射性口腔黏膜炎記錄表（見表2），反復強調放療過程中、飯后及進食后漱口的重要性，并嚴格執(zhí)行。3）效果檢測：規(guī)范病人漱口方法，定期檢查病人漱口操作（包括漱口方式和時間），直到操作符合標準為止。在住院期間至少進行3次面對面的一對一口腔護理指導。

1.3 觀察指標

1）病人入院時及干預后分別測評并比較兩組病人免疫指標［9］，包括免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）、CD3+、CD4+；其中IgA正常值為0.69～3.82 g/L，IgM正常值為0.63～2.77 g/L，IgG正常值為7.23～16.85 g/L。2）統(tǒng)計觀察兩組干預期間放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率及嚴重程度，依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）口腔黏膜炎評估量表［10］分為5級。0級：無異常；Ⅰ級：出現(xiàn)紅斑、疼痛，可進食；Ⅱ級：出現(xiàn)紅斑，潰瘍，能進食；Ⅲ級：出現(xiàn)嚴重紅斑和潰瘍，影響進食；Ⅳ級：潰瘍融合成片，有壞死且無法進食。將Ⅲ級和Ⅳ級定義為重度口腔黏膜炎。3）病人入院時及干預后采用頭頸部癌生命質量測定量表（FACT－H＆N）［11］比較兩組生活質量，包含癌癥共性模塊（生理、社會/家庭、情感，共27個條目）和頭頸部癌癥特異模塊（12個條目）2部分。各條目為0～4分，得分越高代表生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件完成數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料用例數(shù)、百分比（％）表示，行χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組免疫功能比較（見表3）

2.2 兩組放射性口腔黏膜炎發(fā)生率比較（見表4）

2.3 兩組生活質量比較（見表5）

3 討論

3.1 HAPA理念貫穿的口腔護理對口腔癌放療病人免疫能力的影響

口腔癌放療病人營養(yǎng)不良主要源于腫瘤本身、疾病癥狀、治療因素等方面，其中治療因素與疾病癥狀占主要因素［12］。因此，針對存在吞咽障礙、咀嚼困難、飲食嗆咳等現(xiàn)象的病人應優(yōu)選使用鼻胃管及時提供必要的營養(yǎng)支持，糾正和改善病人營養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能。營養(yǎng)管理工作對病人營養(yǎng)干預有效性也具有重要作用。本研究常規(guī)管理為病人設計涵蓋鼻飼營養(yǎng)干預種類、時間、注意事項的鼻飼登記表，有利于護士更準確地掌握病人每日實際能量與營養(yǎng)攝入情況，規(guī)范護士操作與營養(yǎng)干預措施，同時便于病人及家屬更直觀地了解自身病情及每日飲食信息，提高病人依從性和配合度。此外，該表的應用通過匯總鼻飼食物種類，利用打鉤形式進行反饋記錄，能提高記錄的有效率和準確率，進一步保障鼻飼營養(yǎng)的安全性。然仍有部分病人因由于放射線對腫瘤細胞和正常組織的毒性作用，且缺乏相應護理指導導致并發(fā)癥較高，影響營養(yǎng)管理成效。本研究在常規(guī)管理基礎上結合HAPA理念貫穿的口腔護理，對病人實施全方位護理后結果顯示，觀察組免疫功能優(yōu)于對照組，分析其原因為：實施HAPA理念貫穿的口腔護理可以協(xié)助病人培養(yǎng)正確的口腔護理保健意識，幫助醫(yī)護團隊形成正確的口腔護理管理危機意識，使病人及時認識到自己行為的不足，并做出改變，從而改善和維護口腔護理，為提升營養(yǎng)管理的有效性和連貫性奠定基礎。該結論在陳瑭琳［13］研究中也得到了證實。

3.2 HAPA理念貫穿的口腔護理對病人放射性口腔黏膜炎與生活質量的影響

預防和減少口腔損傷是口腔基礎護理的核心，是維護口腔衛(wèi)生的重要方式，對于減輕放射性口腔黏膜炎的發(fā)生具有關鍵作用［14］。本研究實施HAPA理念貫穿的口腔護理后，觀察組放射性口腔黏膜炎發(fā)生率低于對照組，F(xiàn)ACT－H＆N評分高于對照組（P＜0.05）。分析其原因為：本研究通過評估病人現(xiàn)存的或潛在的口腔衛(wèi)生問題，制定合理的護理計劃，通過一對一指導、集中教育、電話隨訪等形式的健康宣教能有效幫助病人增強放射性口腔黏膜炎的認知，幫助病人充分了解如何正確口腔護理、清潔和操作方法，保持口腔的良好狀態(tài)和功能，從而降低口腔感染的風險，也有助于提高病人的身心舒適度和改善生活質量。通過組織病友交流會，病人可互相交流經(jīng)驗，有效提升病人的管理能力，培養(yǎng)其遵從治療的習慣和危機意識，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進生活質量的提升。與楊建溫［15］的研究結論一致。

4 小結

綜上所述，HAPA理念貫穿的口腔護理和傳統(tǒng)護理相較具有明顯的優(yōu)勢，能有效提高口腔癌放療病人免疫功能，降低放射性口腔黏膜炎發(fā)生率，提升整體生活質量。

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（收稿日期：2023－03－24；修回日期：2024－01－04）

（本文編輯賈小越）

作者簡介 歐陽珍花，護師，本科，E－mail：shenwuyun5@163.com

引用信息 歐陽珍花，柳竹佳，陳小愛.HAPA理念貫穿的口腔護理在口腔癌放療病人中的應用［J］.循證護理，2024，10（2）：330－334.