過頂項目運動員肩峰下撞擊綜合征康復(fù)方法分析

文 / 王可昕，楊帆，包信通

◆ 在眾多運動損傷中，肩部損傷發(fā)生率高居榜首。運動方式的不科學(xué)、訓(xùn)練強度大、激烈比賽后缺乏系統(tǒng)的放松和拉伸都會使運動員產(chǎn)生肩峰下撞擊的癥狀從而引發(fā)疼痛。疾病發(fā)展緩慢難以根治，讓疼痛、肩功能受限、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)異常等問題伴隨運動員整個職業(yè)生涯，訓(xùn)練效果和比賽成績受到極大的影響。因此尋找一個合理、高效、可長期執(zhí)行的康復(fù)訓(xùn)練計劃迫在眉睫。本文從肩峰下撞擊綜合征的病因，發(fā)病機制等方面進行介紹，結(jié)合肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及不同運動項目的動作特點歸納了多種治療方式，為治療過頂運動員肩峰下撞擊綜合征方案的選擇提供了堅實的理論依據(jù)。

◆ 過頂運動員；肩峰下撞擊綜合征；運動損傷；康復(fù)治療

進行游泳、棒球、網(wǎng)球、排球、舉重等專業(yè)訓(xùn)練的運動員因項目的動作特點需要經(jīng)常做過肩水平面的高速、大范圍、反復(fù)上舉、外展、前屈、內(nèi)旋，這種運動模式被稱為過頂運動。據(jù)研究調(diào)查得知，經(jīng)常從事上肢運動者肩傷發(fā)生率最高，肩峰下撞擊綜合征是造成運動員肩部疼痛最常見的診斷，占總體肩部疾病的44～65%。肩峰下撞擊綜合征(Subacromial Impingement Syndrome，SIS)這一概念在近些年來得到教練員和運動康復(fù)醫(yī)師的廣泛關(guān)注。

1 肩部結(jié)構(gòu)的特點

在一項關(guān)于運動員肩關(guān)節(jié)損傷的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)過頂運動員肩部受傷率遠遠高于其他運動項目，這與其在訓(xùn)練和比賽過程中反復(fù)使用肩關(guān)節(jié)造成的疲勞性損傷有關(guān)。由于盂肱關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)的運動相結(jié)合，肩關(guān)節(jié)復(fù)合體比身體中任何其他關(guān)節(jié)都靈活，活動范圍大但缺乏穩(wěn)定性。肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂小，肱骨頭的體積大概是關(guān)節(jié)盂的四倍，二者不成比例。周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊較為松弛。關(guān)節(jié)窩淺不能大范圍包繞肱骨頭，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的松弛決定了其動態(tài)穩(wěn)定性易遭到內(nèi)外在因素的破壞。肩部肌肉的作用是保證關(guān)節(jié)整體功能的穩(wěn)定，肩袖肌群是肩關(guān)節(jié)的關(guān)鍵肌，又稱“肌腱袖”。由四塊肌肉組成，分別是岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌。在上肢上舉、外展、前屈、內(nèi)旋，外旋時，肩袖肌群既充當主動肌的角色帶動肩關(guān)節(jié)運動，又能發(fā)揮穩(wěn)定肌的作用使肩部保持整體穩(wěn)定。除此之外，肩胛骨的功能狀態(tài)也與肩關(guān)節(jié)能否正常運動密切相關(guān)，正常的肩肱節(jié)律是保證肩部運動的基礎(chǔ)條件。在患有SIS的過頂運動員身上普遍存在肩胛骨運動障礙的問題。

2 肩峰下撞擊綜合征

2.1 肩峰下撞擊綜合征的發(fā)病機制

肩峰下撞擊綜合征是肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋時軟組織嵌頓于肩峰與肱骨頭之間，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，喙肩弓炎癥及肩峰前三分之一1/3處產(chǎn)生骨贅、增生。運動性肩峰下撞擊多見于上肢過頂類項目，如網(wǎng)球、棒球、排球、游泳等，多因過度使用導(dǎo)致的疲勞性損傷。肩關(guān)節(jié)外展上舉時，做快速運動肱骨頭產(chǎn)生一個很大的旋轉(zhuǎn)離心力，肩袖肌同步離心收縮將肱骨頭牢牢固定在肩盂中心，并驅(qū)使肩關(guān)節(jié)圍繞中心軸做前屈、后伸以及旋轉(zhuǎn)等多方位運動，重復(fù)快速的過頂動作讓肩袖肌群處于超負荷的離心狀態(tài)，肌肉肌腱、骨性結(jié)構(gòu)反復(fù)摩擦、撞擊，使肩峰下間隙的軟組織發(fā)生炎癥而腫大，慢慢發(fā)展為SIS。肩峰下撞擊在最新的研究中被定義為由多種肩部疾病發(fā)展成的一種癥狀，而不是對疾病的一種簡單診斷，肩袖病變、肩胛骨功能障礙、細微的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)，是肩峰下滑囊炎、岡上肌肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎的誘因，最終都可能造成肩峰下撞擊。在疾病發(fā)生初期，過頂運動員因擔心治療影響訓(xùn)練進度，癥狀未完全消除就重新投入高強度的訓(xùn)練。長此以往，肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和周圍軟組織發(fā)生病變和缺陷，撞擊的征狀愈加明顯。

2.1.1 肩峰下撞擊綜合征的分期

以慢性進行性損傷為特征，簡單劃分為三個階段：:早期肩袖肌因撞擊引起肩峰下滑囊炎及肩袖組織水腫、出血；;中期肩袖肌腱出現(xiàn)無菌性炎癥、肩峰下滑囊和肩袖肌腱出現(xiàn)軟組織纖維化、增厚；到后期肩袖組織會發(fā)生撕裂損傷，嚴重者肩袖全層撕裂。

2.1.2 肩峰下撞擊綜合征與過頂運動之間的關(guān)系

上肢過頂類運動員肩峰撞擊多是繼發(fā)性的，因關(guān)節(jié)的不穩(wěn)所引起。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因是多方面的，過頂運動員在訓(xùn)練比賽時因外傷、長期使用關(guān)節(jié)，出現(xiàn)內(nèi)旋活動缺失、肩關(guān)節(jié)韌帶松弛、肌肉勞損，穩(wěn)定性缺乏等問題。在動態(tài)活動中，肱骨頭在關(guān)節(jié)盂窩上的穩(wěn)定取決于關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶的完整，也取決于三角肌和肩袖肌群協(xié)調(diào)一致的運動。這些結(jié)構(gòu)若發(fā)生損傷和病變，進一步增加了撞擊發(fā)生的可能，最終導(dǎo)致肩部區(qū)域的疼痛和功能障礙。棒球運動員做投擲動作時需要更大的肱骨后傾角度，關(guān)節(jié)囊后部持續(xù)受到超出正常范圍的力，長此以往關(guān)節(jié)囊前部松弛后部緊縮，逐漸發(fā)展為肩關(guān)節(jié)微不穩(wěn)。游泳運動員在體檢時也發(fā)現(xiàn)肩部松弛度與撞擊征狀的發(fā)生有著密切關(guān)聯(lián)。Jobe[1]Jobe C M. Posterior superior glenoid impingement: expanded spectrum [J]. Arthroscopy, 1995, 11(5):530-6.認為，肩關(guān)節(jié)后囊攣縮是盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋缺失和關(guān)節(jié)囊前部松弛不穩(wěn)的誘因，肩關(guān)節(jié)外旋增加內(nèi)旋減少可以認為是過頂運動員身上的一種適應(yīng)性表現(xiàn)。投擲運動員肩關(guān)節(jié)微不穩(wěn)致肩峰下間隙組織與骨性結(jié)構(gòu)的反復(fù)撞擊，引起一系列惡性循環(huán)。

2.2 肩峰下撞擊綜合征的病因

從解剖結(jié)構(gòu)上來說通常分為原發(fā)、繼發(fā)兩個因素，原發(fā)因素多是結(jié)構(gòu)上的改變或者肌肉肌腱病變，骨性結(jié)構(gòu)和炎癥損傷引起喙肩韌帶下空間變小，肌腱與肩峰前緣下表面產(chǎn)生機械性摩擦。繼發(fā)因素受肩袖肌群肌力下降、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)、盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋缺失(Glenohumeral Internal Rotation Deficit，GIRD)，肩胛骨功能障礙、肌力減退、肌肉僵硬、年齡增長影響。其他外部因素也存在誘發(fā)撞擊的可能，如運動員訓(xùn)練水平不夠、技術(shù)動作不合理、訓(xùn)練或賽前準備活動不足、舊傷未愈、缺乏訓(xùn)練后的放松練習(xí)等。

2.3 肩峰下撞擊綜合征的表現(xiàn)

肩關(guān)節(jié)周圍反復(fù)疼痛，尤其是肩部外展上舉時疼痛明顯加重、關(guān)節(jié)活動度受限(外展、前屈，內(nèi)外旋)，肩周肌、肩袖肌群肌力下降是SIS的主要臨床表現(xiàn)。經(jīng)過細致區(qū)分發(fā)現(xiàn)，不同的運動項目運動員所表現(xiàn)出來的癥狀會略有不同，患有撞擊綜合征的排球運動員癥狀表現(xiàn)在肌肉力量上，肩前屈、外展受限，上斜方肌肌力出現(xiàn)明顯減退，下斜方肌、前鋸肌肌力卻比正常時顯著增加，在額狀位、肩胛位時肩袖肌群內(nèi)外旋肌力均有所下降。在特定角度出現(xiàn)疼痛(肩外展90°外旋)一般多見于投擲類項目運動員。

2.4 肩峰下撞擊綜合征的診斷

2.4.1 體格檢查

(1)觀察肩關(guān)節(jié)外觀是否有畸形和肌肉萎縮；

(2)注意肱骨大結(jié)節(jié)、肱二頭肌長頭肌腱、三角肌、肩胛帶肌、岡上肌、喙肱韌帶有無壓痛，肩關(guān)節(jié)在外展上舉的過程中深部有無疼痛出現(xiàn)；

(3)測量肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋、內(nèi)旋的主被動ROM。

Burkart在關(guān)于調(diào)查排球運動員相關(guān)肩部損傷的研究中提出了：“盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度超過對側(cè)肩關(guān)節(jié)總旋轉(zhuǎn)范圍的10%就應(yīng)該被視為危險因素”的建議[2]Reeser J C, Verhagen E, Briner W W, et al. Strategies for the prevention of volleyball related injuries [J]. Br J Sports Med, 2006, 40(7):594-600; discussion 599-600.。

2.4.2 特殊檢查

(1)Neer撞擊誘發(fā)試驗；

(2)Hawkins撞擊試驗；

(3)Jobe岡上肌試驗；

(4)恐懼試驗；

(5)肩關(guān)節(jié)復(fù)位試驗。

以上五種試驗，兩項陽性可診斷患有肩峰下撞擊綜合征。

2.4.3 其他檢查

X線、MRI核磁共振等影像學(xué)檢查，觀察肩峰下間隙結(jié)構(gòu)是否變小，有無病變。使用等速肌力測試肩周肌肌力、運動員進行相關(guān)專項運動時產(chǎn)生的最大力矩。也可以使用表面肌電圖(Electromyography，EMG)獲取肩袖肌，肩周肌EMG，分析肌肉激活順序，用肌肉之間的激活比來判斷肩關(guān)節(jié)是否存在異常。

3 常見的康復(fù)方法

3.1 單一運動療法

從運動學(xué)上觀察肩峰下撞擊綜合征引發(fā)疼痛的患者，發(fā)現(xiàn)胸大肌、大圓肌在等長收縮時的肌肉激活率比較低，從而得出：“通過增強對大圓肌的鍛煉，使肌肉協(xié)同收縮，讓大圓肌成為肱骨頭降壓器，這樣可以防止肩峰下的壓力持續(xù)增加，減少撞擊的發(fā)生”的推斷。

擠壓球SB-ex水平內(nèi)收練習(xí)是在不過度活動斜方肌上束的情況下加強前鋸肌肌力，改變肌肉活動平衡比，如：上斜方肌與前鋸肌激活比率。在先前研究的訓(xùn)練方案中大多涉及手臂的過度上抬，活動范圍過大會引發(fā)過頂運動員肩部疼痛，所以SB-ex擠壓球訓(xùn)練優(yōu)勢就在于訓(xùn)練時手臂只上抬45°，不會因過度活動引發(fā)肩部的疼痛。

引入的肩胛骨強化練習(xí)證實對患有SIS的網(wǎng)球運動員有效，出現(xiàn)撞擊癥狀的過頂運動員，斜方肌上束肌肉活動增加;前鋸肌、斜方肌中束、下束肌肉活動減少。對于肩胛骨肌肉不平衡的過頂運動員要著重強調(diào)激活較弱的肌肉，控制異?；钴S的肌肉，盡量避免再次激活。肩胛骨強化練習(xí)通常在臥位、側(cè)臥位、俯臥位下進行。也有學(xué)者認為應(yīng)該增強肩周肌群的力量練習(xí)，穩(wěn)定性小肌肉的力量訓(xùn)練，像“V字上舉”“俯身飛鳥”等上提負重動作可以保持肩關(guān)節(jié)周圍肌群的力量，進一步穩(wěn)定肩胛骨，保證肩胛骨功能的正?；?/p>

訓(xùn)練前后的拉伸練習(xí)讓肩部關(guān)節(jié)囊后部得到有效放松，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度增大，同時過頂運動員肩關(guān)節(jié)外旋肌肌力也會得到提升，肌肉的主動、拮抗關(guān)系會因此更加平衡協(xié)調(diào)。在執(zhí)行拉伸訓(xùn)練時水平內(nèi)旋內(nèi)收是在治療師的幫助下被動完成的，當肩胛骨被固定成回縮狀態(tài)時，被動的讓盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)旋，拉伸肩后部結(jié)構(gòu)。在拉伸時運動員會感到背部有明顯的牽拉感，肩前部若因拉伸出現(xiàn)疼痛，及時通過限制肩前屈的活動范圍緩解疼痛。這種拉伸方法作者稱為“角度拉伸”，另外一種“身體交叉伸展”的拉伸方法是將手臂由治療師被動的移動到水平內(nèi)收位進行治療，同樣可以起到良好的治療作用。

3.2 運動療法配合手法復(fù)合治療

發(fā)現(xiàn)運動療法配合手法治療在肩峰下撞擊綜合征患者的肌肉活動、SPADI評分、肌肉激活潛伏期方面顯示出良好的治療效果，可以降低復(fù)發(fā)率，幫助運動員重返賽場。漸進阻力訓(xùn)練配合手法治療在改善撞擊綜合征運動員肩部肌肉的等長力量上效果顯著，通過抑制明顯活躍的斜方肌上束活動，加強肩部其他肌肉的等長肌力，使肩部肌肉力偶趨于正?；@種練習(xí)能夠激活更多的衛(wèi)星細胞(神經(jīng)膠質(zhì)細胞的一種)使肌肉逐漸產(chǎn)生生理適應(yīng)，手法治療采用麥特蘭德關(guān)節(jié)松動術(shù)，對脊柱和周圍關(guān)節(jié)采用分級震動治療肩部疼痛、活動不足，改善肌肉骨骼功能障礙。該研究還證明了運動控制訓(xùn)練能夠改變肌肉激活水平，在運動員手臂抬高這一動作過程中糾正肩胛骨和肩胛胸壁關(guān)節(jié)的異常運動，肩部運動變得協(xié)調(diào)可控。

3.3 本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法

在運動療法效果不理想的情況下可以選用PNF本體感覺易化技術(shù)改善因肩胛骨運動障礙所引發(fā)的撞擊。螺旋對角線運動激活神經(jīng)系統(tǒng)，大腦皮層的運動變化會讓肩關(guān)節(jié)周圍肌肉激活序列發(fā)生改變，關(guān)節(jié)運動效率也會隨之增加。在一項關(guān)于本體感覺易化技術(shù)治療SIS的一項試驗中，包含了三種在本體感覺神經(jīng)肌肉促進(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF)技術(shù)上進行的肩胛骨穩(wěn)定練習(xí)(促進運動學(xué)習(xí)、提高關(guān)節(jié)位置感練習(xí)、減少肩胛骨運動障礙練習(xí))。在肌肉力量的恢復(fù)，關(guān)節(jié)之間的協(xié)調(diào)性上神經(jīng)易化技術(shù)提供了全面的干預(yù)。

4 總結(jié)與展望

明確導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征發(fā)生的機制，從疾病發(fā)生前入手，結(jié)合運動員訓(xùn)練專項的動作特點進行日常干預(yù)，防止因不良的訓(xùn)練姿勢、超負荷的訓(xùn)練量而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)過度勞累產(chǎn)生疼痛、炎癥最后發(fā)展為肩峰下撞擊綜合征是未來運動康復(fù)治療師需要重點關(guān)注的問題之一。我們回顧了為改善SIS癥狀，恢復(fù)肩部正常功能所采取的多種治療方案，單純的一種治療方案或許很難達到最佳的治療效果，對于練習(xí)方式的選擇要貫徹個性化原則，根據(jù)運動員自身特點來制定。在總結(jié)歸納了眾多治療方案后發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)康復(fù)治療師還是更加傾向保守治療，運動療法配合其他輔助治療是較為通用的治療方案。運動員在接受治療后是否能以高水平狀態(tài)重返賽場，效果在重新投入高強度訓(xùn)練后能否長期維持，都對運動康復(fù)治療師提出了更高的要求，同時也為日后制定綜合治療方案指明了方向。