胎盤植入性疾病的相關(guān)影響因素分析及預(yù)測

白秀麗 張素英 陳楊萍

[摘要]?目的?研究胎盤植入性疾病（placenta?accreta?spectrum，PAS）的相關(guān)影響因素。方法?選取2013年1月1日至2022年10月31日于杭州市西溪醫(yī)院分娩的154例PAS的孕婦作為觀察組，選取同期154例非PAS的孕婦作為對照組。通過單因素及多因素Logistic回歸模型分析PAS的相關(guān)影響因素。繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線）了解模型的區(qū)分度。結(jié)果?多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示孕婦的年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤是影響PAS的獨立危險因素（P<0.05）。胎盤植入發(fā)生的聯(lián)合預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.726（95%CI：0.670～0.783）。結(jié)論?獨立危險因素聯(lián)合預(yù)測PAS的發(fā)生具有一定的臨床指導(dǎo)意義。加強孕前、孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)和篩查有高危因素的孕婦并盡早干預(yù)，對于減少PAS的發(fā)生及母嬰并發(fā)癥具有重要意義。

[關(guān)鍵詞]?胎盤植入性疾病；影響因素；預(yù)測

[中圖分類號]?R714??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.06.010

Analysis?and?prediction?of?related?influencing?factors?of?placental?implantation?disease

BAI?Xiuli1，?ZHANG?Suying1，?CHEN?Yangping2

1.Department?of?Gynecology?and?Obstetrics，?Hangzhou?Xixi?Hospital，?Hangzhou?310000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Gynecology?and?Obstetrics，?Wenzhou?Central?Hospital，?Wenzhou?325099，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?study?the?related?influencing?factors?of?placenta?accreta?spectrum?（PAS）.?Methods?A?total?of?154?pregnant?women?with?PAS?who?gave?birth?at?Hangzhou?Xixi?Hospital?from?January?1，?2013?to?October?31，?2022?were?selected?as?the?observation?group，?and?154?pregnant?women?without?PAS?during?the?same?period?were?selected?as?the?control?group.?The?single?factor?and?multiple?factor?Logistic?regression?models?were?used?to?analyze?the?related?influencing?factors?of?PAS.?Receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?was?drawn?to?understand?the?differentiation?of?models.?Results?Multiple?Logistic?regression?analysis?results?that?the?age?of?pregnant?women，?gestational?number，?abortion，?protect?the?fetus?in?early?pregnancy，?caesarean?section?operation，?assisted?reproduction?and?placenta?previa?were?independent?risk?factors?for?PAS?（P<0.05）.?The?area?under?ROC?curve?of?the?joint?prediction?model?for?placenta?accretion?was?0.726（95％CI：?0.670-0.783）.?Conclusion?The?combination?of?independent?risk?factors?in?predicting?the?occurrence?of?placental?implantation?has?certain?clinical?guiding?significance.?Through?strengthening?pre-pregnancy?and?pregnancy?examination，?early?detection?and?screening?of?high-risk?pregnant?women，?as?well?as?early?intervention，?is?great?significance?for?reducing?the?occurrence?of?PAS?and?maternal?and?infant?complications.

[Key?words]?Placenta?accreta?spectrum;?Influencing?factors;?Prediction

胎盤植入性疾病（placenta?accreta?spectrum，PAS）是指胎盤異常長入子宮肌層的一類疾病的總稱[1]。根據(jù)胎盤滋養(yǎng)層細胞侵入肌層的深度不同，分為粘連性胎盤植入（placenta?accreta，PA）、植入性胎盤植入（placentaincreta，PI）及穿透性胎盤植入（placenta?percreta，PP）[2]。PAS是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，相關(guān)研究認為與子宮內(nèi)膜損傷和蛻膜發(fā)育不全有關(guān)[3]。近幾十年來剖宮產(chǎn)率的逐漸提高，PAS的發(fā)病率增加了近10倍[4]。美國一項研究顯示，2006—2019年胎盤植入的發(fā)生率從9.9/3萬增加到11.6/2萬，孕婦產(chǎn)前或產(chǎn)后出血、子宮切除術(shù)等風(fēng)險增加，嚴重危及母嬰生命[5]。PAS在分娩前可能沒有任何癥狀，導(dǎo)致產(chǎn)前診斷不足。若產(chǎn)前能準確的診斷，盡早干預(yù)，可有效減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。目前對于PAS的產(chǎn)前診斷、影響因素尚無統(tǒng)一、全面的評估方法。本研究通過對PAS的高危因素分析，確定其影響的獨立危險因素，繪制受試者操作特征曲線（receiver?operating?characteristic?curve，ROC曲線），為PAS的臨床預(yù)測提供一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

選取2013年1月1日至2022年10月31日于杭州市西溪醫(yī)院分娩的154例PAS的孕婦作為觀察組，選取同期154例非PAS的孕婦作為對照組，進行回顧性隊列研究。本研究經(jīng)杭州市西溪醫(yī)院倫理委員會審批通過[倫理審批號：2021年（科）倫審第29號]。

觀察組患者符合以下一項即可診斷為PAS：?????①第三產(chǎn)程出現(xiàn)大出血或超過半小時胎盤不能自娩，手取胎盤困難，或手取胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌壁間致密粘連；②胎盤娩出后，發(fā)現(xiàn)胎盤表面有缺損或粗糙；③剖宮產(chǎn)時確定胎盤植入到子宮的肌層；④術(shù)后病理證實胎盤植入[6]。

納入標準：①在本院產(chǎn)檢并分娩的孕婦；②單胎妊娠；③孕周≥28周；④依從性好、自愿參加研究、簽訂知情同意書的孕婦。

排除標準：①合并嚴重全身疾病，如呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等并發(fā)癥；②合并惡性腫瘤；③凝血功能異常。

1.2??方法

收集入組孕婦的高危因素資料，包括年齡、孕周、戶籍、民族、職業(yè)、文化程度、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、規(guī)范產(chǎn)檢史、合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病、宮腔鏡手術(shù)史、剖宮產(chǎn)術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病等。

1.3??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。采用Logistic回歸模型先進行單因素分析，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的則納入多因素分析。繪制ROC曲線驗證預(yù)測模型的區(qū)分度，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組孕婦的一般資料比較

對照組孕婦年齡（29.07±4.18）歲，孕周（38.47±1.28）周；觀察組孕婦年齡（28.88±3.89）歲，孕周（38.88±1.77）周。兩組孕婦的年齡、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.409，P=0.539；t=–2.364，P=0.053）。

2.2??發(fā)生PAS的單因素分析

孕周、民族、職業(yè)、文化程度、妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病及合并艾滋病、梅毒、乙肝等感染性疾病與PAS的發(fā)生無關(guān)（P>0.05）；年齡、戶籍、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、規(guī)范產(chǎn)檢史、宮腔鏡手術(shù)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤與PAS的發(fā)生相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3??發(fā)生PAS的多因素分析

以孕婦發(fā)生PAS為因變量，將年齡、戶籍、孕次、產(chǎn)次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、規(guī)范產(chǎn)檢史、宮腔鏡手術(shù)史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖作為自變量（賦值見表2），建立多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖是影響PAS發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05），見表3。

2.4??PAS發(fā)生的驗證聯(lián)合預(yù)測模型的ROC曲線

驗證PAS發(fā)生的聯(lián)合預(yù)測模型的ROC曲線下面積為0.726（95%CI：0.670～0.783），標準誤為0.029，P=0.000，聯(lián)合預(yù)測概率具有臨床診斷價值，見圖1。

3??討論

相關(guān)指南認為不同等級PAS（粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤）可在同一標本中共存[7]。在正常懷孕時囊胚被植入子宮內(nèi)膜，分娩后胎盤與子宮分離，胎盤自然娩出。而PAS時，胎盤生長于子宮內(nèi)膜和子宮肌層之間的受損部位，胎盤組織植入子宮肌層或浸入周圍器官中，阻礙胎盤娩出；胎盤不能正常自娩常導(dǎo)致嚴重出血，增加產(chǎn)婦的發(fā)病率及死亡率，常需要多學(xué)科團隊的搶救[8-9]。據(jù)相關(guān)報道，2015年和2016年P(guān)AS在中國的患病率為2.20%，不同的地域存在很大差異[10]。近年來，PAS的患病率呈上升趨勢，由于并發(fā)癥嚴重，本病已成為產(chǎn)科最危險、最嚴重的疾病之一。缺乏產(chǎn)前診斷是產(chǎn)科普遍面臨的難題[11]。

本研究結(jié)果顯示年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖、前置胎盤是影響PAS的獨立危險因素，與徐敏娟等[12]、張力維等[13]、葉青[14]的相關(guān)研究結(jié)果部分一致。分析原因：①年齡、孕次。考慮年齡越大、懷孕次數(shù)越多，子宮動脈血流阻力越大，為增加對胎盤的血液供應(yīng)，致胎盤的面積增大，另外，胎盤血管生長到肌層，增加了PAS的發(fā)生[13]。②人工流產(chǎn)史。本研究與美國相關(guān)的研究結(jié)果一致[15]。相關(guān)研究認為流產(chǎn)是與PAS浸潤程度相關(guān)的危險因素[16]。也有研究分析顯示既往胎次及流產(chǎn)史導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷對PAS的影響不容忽視[17]。當手術(shù)終止妊娠時，子宮內(nèi)膜受損，發(fā)生宮頸、宮腔粘連等并發(fā)癥，嚴重者損傷的修復(fù)不可逆，甚至需行宮腔鏡手術(shù)，侵入性的宮腔操作增加PAS的風(fēng)險。因此，妊娠后嚴格掌控流產(chǎn)的適應(yīng)證、禁忌證，減少重復(fù)手術(shù)流產(chǎn)是降低PAS的重要預(yù)防措施。③孕早期保胎史。本研究結(jié)果與曹志娟等[6]的研究結(jié)果基本一致。妊娠早期發(fā)生陰道出血和使用保胎治療可能與基底蛻膜發(fā)育不良有關(guān)，增加了發(fā)生PAS的風(fēng)險。因此，當發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)的高危孕婦時，應(yīng)仔細詢問病史，提高高危孕產(chǎn)婦的識別意識，降低產(chǎn)時并發(fā)癥的發(fā)生。④剖宮產(chǎn)手術(shù)史。隨著二孩、三孩政策的開放，剖宮產(chǎn)率隨之增加。相關(guān)研究表明既往剖宮產(chǎn)術(shù)是發(fā)生PAS的主要危險因素之一，且隨著既往剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，PAS在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率迅速上升[18-20]。研究者認為剖宮產(chǎn)時子宮內(nèi)膜-肌層交界面的醫(yī)源性損傷導(dǎo)致子宮瘢痕處正常的蛻膜化失敗，引起異常的深層滋養(yǎng)層浸潤可能導(dǎo)致滋養(yǎng)層的侵襲，當受精卵著床發(fā)生在蛻膜生理缺失的區(qū)域時，可見滋養(yǎng)細胞異常侵襲子宮肌肉和漿膜層[21]。剖宮產(chǎn)瘢痕刺激瘢痕組織內(nèi)胎盤絨毛的異常黏附或侵犯[22]。絨毛組織在肌層內(nèi)的穿透程度可能與蛻膜肌層損傷的程度有關(guān)[23-24]。因此，臨床上要嚴格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)證，盡可能減少剖宮產(chǎn)，避免遠期的并發(fā)癥。加強孕期產(chǎn)檢，識別高危孕產(chǎn)婦，必要時行孕期MRI檢查，進一步確定PAS的病情程度，做好防范措施，確保母嬰安全。⑤輔助生殖。本研究結(jié)果與Matsuzaki等[25]的研究顯示經(jīng)輔助生殖受孕的婦女發(fā)生PAS的風(fēng)險明顯高于自然受孕的婦女。考慮因接受輔助生殖的患者通常有不孕史和反復(fù)的宮腔操作史，增加了子宮內(nèi)膜損傷的風(fēng)險。此外，在輔助生殖過程中，患者經(jīng)常服用相關(guān)激素替代，改變了宮內(nèi)微環(huán)境，從而增加PAS的風(fēng)險。因此，對于輔助生殖的孕婦，要加強孕期的監(jiān)護，加強PAS的產(chǎn)前診斷。⑥前置胎盤。主要認為蛻膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜損傷可能在一定程度上增加PAS的風(fēng)險[26]。此外，這類孕婦的子宮肌層較薄，絨毛更容易侵犯子宮肌層，PAS發(fā)生的概率也更大。

綜上，PAS的發(fā)生與年齡、孕次、人工流產(chǎn)史、孕早期保胎史、剖宮產(chǎn)手術(shù)史、輔助生殖等多因素相關(guān)。驗證PAS發(fā)生的聯(lián)合預(yù)測模型ROC曲線下面積為0.726，說明聯(lián)合預(yù)測概率具有一定臨床指導(dǎo)意義。臨床應(yīng)加強孕前、孕期檢查，及早發(fā)現(xiàn)和篩查有高危因素的孕婦，盡早干預(yù)，對于有效減少PAS的發(fā)生及母嬰并發(fā)癥具有重要意義。本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，后續(xù)研究應(yīng)擴大樣本量，尋找其他更有效的指標來提高產(chǎn)前PAS診斷及預(yù)測的概率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

• ?鄭蔚然，?楊馨蕊，?閆婕，?等.?結(jié)合國際指南，?探究胎盤植入性疾病診治進展[J].?中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，?2020，?23（12）：?843–848.?
• ?YU?F?N?Y，?LEUNG?K?Y.?Antenatal?diagnosis?of?placenta?accreta?spectrum?（PAS）?disorders[J].?Best?Pract?Res?Clin?Obstet?Gynaecol，?2021，?4（72）：?13–24.?
• ?王芊蕓，?黃貝爾，?楊慧霞.?胎盤植入發(fā)病機制的研究進展[J].?中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，?2019，?22（1）：?66–69.?
• ?譚虎，?陳敦金.?美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會與母胎醫(yī)學(xué)會胎盤植入性疾病指南（2018年）解讀[J].?實用婦產(chǎn)科雜志，?2019，?35（10）：?739–742.?
• ?LIN?Q，?LI?B，?CHEN?S，?et?al.?Application?of?scanning?magnetic?resonance?imaging?in?the?diagnosis?of?prenatal?placental?implantation?and?related?care[J].?Scanning，?2022，?1（1）：?1–7.?
• ?曹志娟，?唐卉.?胎盤植入的影響因素分析[J].?廣西醫(yī)學(xué)，?2018，?40（5）：?578–580.?
• ?JAUNIAUX?E，?AYRES-DE-CAMPOS?D，?LANGHOFF-?ROOS?J，?et?al.?FIGO?classification?for?the?clinical?diagnosis?of?placenta?accreta?spectrum?disorders[J].?Int?J?Gynaecol?Obstet，?2019，?146（1）：?20–24.?
• ?BARTELS?H?C，?WALSH?J?M，?OCONNOR?C，?et?al.?Placenta?accreta?spectrum?ultrasound?stage?and?fetal?growth[J].?Int?J?Gynaecol?Obstet，?2023，?160（3）：?955–961.?
• ?HECHT?J?L，?BAERGEN?R，?ERNST?L?M，?et?al.?Classification?and?reporting?guidelines?for?the?pathology?diagnosis?of?placenta?accreta?spectrum?（PAS）?disorders：?Recommendations?from?an?expert?panel[J].?Mod?Pathol，?2020，?33（12）：?2382–2396.?
• MING?Y，?ZENG?X，?ZHENG?T，?et?al.?Epidemiology?of?placenta?accreta?spectrum?di?sorders?in?Chinese?pregnant?women：?A?multicenter?hospital-based?study[J].?Placenta，?2022，?8（126）：?133–139.?
• LIU?X，?WANG?Y，?WU?Y，?et?al.?What?we?know?about?placenta?accreta?spectrum?（PAS）[J].?Eur?J?Obstet?Gynecol?Reprod?Biol，?2021，?4（259）：?81–89.?
• 徐敏娟，?劉媛媛，?詹衛(wèi)星.?兇險性前置胎盤合并胎盤植入的臨床特征及影響因素分析[J].?中國婦幼保健，?2019，?34（22）：?5152–5155.?
• 張力維，?李青，?齊淑琴，?等.?前置胎盤伴胎盤植入危險因素分析及宮頸子宮下段環(huán)形縫?合術(shù)對母嬰結(jié)局的影響[J].?中國現(xiàn)代醫(yī)生，?2018，?56（6）：?56–59.?
• 葉青.?完全性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素分析及其對母嬰結(jié)局影響[J].?中國醫(yī)學(xué)工程，?2020，?28（6）：?49–52.?
• LU?R，?CHU?R，?WANG?Q，?et?al.?Role?of?abdominal?aortic?balloon?placement?in?Pl?anned?conservative?management?of?placenta?previa?with?placenta?increta?or?percreta[J].?Front?Med?（Lausanne），?2021，?14（8）：?767748.?
• ZHANG?H?J，?DOU?R?C，?LIN?L，?et?al.?Risk?factors?and?sonographic?findings?ssoci?ated?with?the?type?of?placenta?accreta?spectrum?disorders[J].?Zhonghua?Fu?Chan?Ke?Za?Zhi，?2019，?54（1）：?27–32.?
• GAO?Y，?GAO?X，?CAI?J，?et?al.?Prediction?of?placenta?accreta?spectrum?by?a?scoring?system?based?on?maternal?characteristics?combined?with?ultrasonographic?features[J].?Taiwan?J?Obstet?Gynecol，?2021，?60（6）：?1011–1017.?
• JAUNIAUX?E，?COLLINS?S，?BURTON?G?J.?Placenta?accreta?spectrum：?Pathophysiology?and?evidence-based?anatomy?for?prenatal?ultrasound?imaging[J].?Am?J?Obstet?Gy?necol，?2018，?218（1）：?75–87.?
• BALDWIN?H?J，?PATTERSON?J?A，?NIPPITA?T?A，?et?al.?Antecedents?of?abnormally?invasive?placenta?in?primiparous?women：?Risk?associated?with?gynecologic?procedures[J].?Obstet?Gynecol，?2018，?131（2）：?227–233.?
• TINARI?S，?BUCA?D，?CALI?G，?et?al.?Risk?factors，?histopathology?and?diagnostic?acc?uracy?in?posterior?placenta?accreta?spectrum?disorders：?Systematic?review?and?Meta-?an?alysis[J].?Ultrasound?Obstet?Gynecol，?2021，?57（6）：?903–?909.?
• MORLANDO?M，?COLLINS?S.?Placenta?accreta?spectrum?disorders：?Challenges，?risks，?and?management?strategies[J].?Int?J?Womens?Health，?2020，?11（12）：?1033–?1045.?
• EINERSON?B?D，?COMSTOCK?J，?SILVER?R?M，?et?al.?Placenta?accreta?spectrum?disorder：?Uterine?dehiscence，?not?placental?invasion[J].?Obstet?Gynecol，?2020，?135（5）：?1104–1111.?
• LI?N，?HOU?R，?YANG?T，?et?al.?miR-193a-3p?mediates?placenta?accreta?spectrum?development?by?targeting?EFNB2?via?epithelial-mesenchymal?transition?pathway?under?decidua?defect?conditions[J].?Front?Mol?Biosci，?2021，?13（7）：?613802.?
• JANIAUX?E，?BURTON?G?J.?Placenta?accreta?spectrum：?A?need?for?more?research?on?its?aetiopathogenesis[J].?BJOG，?2018，?125（11）：?1449–1450.?
• MATSUZAKI?S，?NAGASE?Y，?TAKIUCHI?T，?et?al.?Antenatal?diagnosis?of?placenta?a?ccreta?spectrum?after?in?vitro?fertilization-embryo?transfer：?A?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?Sci?Rep，?2021，?11（1）：?9205.?
• BACHMANN?C，?ABELE?H，?HOOPMANN?M.?Placenta?previa?et?percreta：?A?potenti?ally?life-threatening?condition[J].?Diagnostics?（Basel），?2023，?13（3）：?539.?

（收稿日期：2023–04–11）

（修回日期：2024–02–04）