肝硬化伴上消化道出血患者外周血APRI的表達(dá)水平及臨床意義

張小晴,石秀芳

安徽省亳州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)中心,安徽亳州 236800

肝硬化是常見的慢性肝臟疾病,其病因眾多,我國(guó)以乙型病毒性肝炎肝硬化最為常見[1]。由于肝臟代償功能較強(qiáng)且神經(jīng)分布較少,在肝硬化早期一般不會(huì)出現(xiàn)疼痛等臨床癥狀,在晚期則出現(xiàn)肝功能損害和門靜脈高壓等肝功能失代償表現(xiàn)[2]。上消化道出血是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥,不少患者都是以該癥狀入院,肝硬化伴上消化道出血的治療棘手,病死率高,故尋找與該病診斷與預(yù)后評(píng)估有關(guān)的指標(biāo)對(duì)改善個(gè)體的療效和預(yù)后均有重要意義,這也是臨床研究的熱點(diǎn)[3-5]。有研究證實(shí),外周血的一些指標(biāo)具有簡(jiǎn)單、方便、無創(chuàng)等特點(diǎn),且在肝硬化的預(yù)測(cè)中有著重要作用。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和外周血血小板(PLT)比率指數(shù)(APRI)是評(píng)估肝臟疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[6-8], 但關(guān)于APRI 在肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的研究較少。對(duì)此,本研究探討了肝硬化上消化道出血患者外周血APRI表達(dá)水平及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2021年11月本院收治的89例肝硬化患者,按照是否并發(fā)上消化道出血分為出血組(44例)和非出血組(45例)。出血組男30例,女14例;平均年齡(56.18±11.25)歲。非出血組男33例,女12例;平均年齡(58.04±13.07)歲。兩組性別及年齡比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《肝硬化診治指南》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥18歲;(3)臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往合并白血病、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、血友病等血液系統(tǒng)出凝血障礙性疾病;(2)近1個(gè)月內(nèi)服用過抗凝藥物或抗血小板藥物;(3)合并腎衰竭、其他系統(tǒng)惡性腫瘤或急性感染性疾病。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法 采集患者9 mL清晨空腹靜脈血分為3管。第1管:取2 mL靜脈血采用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝,在30 min內(nèi)在希森美康Sysmex-9000全自動(dòng)血液分析儀上檢測(cè)血紅蛋白(Hb)、PLT水平,試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均為原裝配套;第2管:取2 mL靜脈血采用枸櫞酸鈉抗凝,以3 500 r/min離心10 min后取上清液,在2 h內(nèi)分別采用Clauss法和儀器法在思塔高Stago STA Compact Max全自動(dòng)血凝分析儀上檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)水平、凝血酶原時(shí)間(PT),試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均為原裝配套;第3管:取5 mL靜脈血促凝,以3 500 r/min離心10 min后取上清液,采用貝克曼庫爾特Beckman AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)AST、總膽紅素(TBIL)和清蛋白(ALB)水平,試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均為原裝配套。檢測(cè)所有研究對(duì)象的各項(xiàng)指標(biāo)時(shí),嚴(yán)格按照說明書操作并執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室全程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2收集資料 收集患者的肝功能Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血的嚴(yán)重程度、出血后6個(gè)月內(nèi)的生存狀況。(1)肝功能Child-Pugh分級(jí)。包括腹水、血清TBIL、ALB水平、PT、肝性腦病5個(gè)條目,總分為5～15分,評(píng)分越高提示肝功能越差,可分為A級(jí)(5～<7分)、B級(jí)(7～<10分)、C級(jí)(10～15分)[10]。(2)上消化道出血的嚴(yán)重程度。包括輕度(失血量<500 mL,Hb水平、血壓、心率基本正常,僅頭暈)、中度(失血量為500～1 000 mL,Hb為60～90 g/L,血壓下降,心率為100～120 次/分,有暈厥、口渴等癥狀)、重度(失血量>1 000 mL,Hb<60 g/L,心率>120次/分,血壓明顯下降,有四肢發(fā)冷、意識(shí)模糊等癥狀)[5]。(3)出血后6個(gè)月內(nèi)的生存狀況。包括存活和死亡2種情況。

1.2.3指標(biāo)計(jì)算 APRI=[AST/AST 的正常值上限(ULN)]×100/PLT[11],本研究AST的ULN為40 IU/L。ALB-TBIL(ALBI)=0.66×lgTBIL-0.085×ALB[12],AST的計(jì)算單位為U/L,PLT的計(jì)算單位為109/L,TBIL的計(jì)算單位為μmol/L,ALB的計(jì)算單位為g/L。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的PT、FIB、ALBI及APRI表達(dá)水平比較 出血組外周血APRI表達(dá)水平高于非出血組,而FIB水平低于非出血組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組PT、ALBI水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的PT、FIB、ALBI及APRI表達(dá)水平比較或M(P25,P75)]

2.2APRI及FIB對(duì)肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示,APRI、FIB單項(xiàng)預(yù)測(cè)肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的曲線下面積(AUC)分別為0.714(95%CI:0.609～0.819)、0.682(95%CI:0.571～0.794),2項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)肝硬化患者并發(fā)上消化道出血AUC為0.757(95%CI:0.657～0.857),見圖1、表2。

圖1 APRI及FIB預(yù)測(cè)肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的ROC曲線

表2 APRI及FIB對(duì)肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.3出血組不同臨床資料患者的外周血APRI表達(dá)水平比較 出血組不同肝功能Child-Pugh分級(jí)、出血嚴(yán)重程度患者的外周血APRI表達(dá)水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出血組肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)患者的APRI表達(dá)水平低于B級(jí)和C級(jí)患者,且B級(jí)患者的APRI表達(dá)水平低于C級(jí),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出血組重度出血患者的APRI表達(dá)水平高于輕度和中度患者,且中度患者高于輕度患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出血組6個(gè)月內(nèi)死亡患者的APRI表達(dá)水平高于存活患者(P<0.05),見表3。

表3 出血組不同臨床資料患者的外周血APRI表達(dá)水平比較[M(P25,P75)]

3 討 論

上消化道出血是肝硬化患者病程中最常見、最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,其發(fā)生的主要原因?yàn)殡S著肝硬化程度加重,門靜脈血液不能順利流過,引起門靜脈高壓,導(dǎo)致大量門靜脈血液需要通過胃底靜脈等其他分支進(jìn)入體循環(huán),這些靜脈比較細(xì)小,易出現(xiàn)曲張,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生破裂出血,造成危及生命的嚴(yán)重不良事件[13-15]。因此,對(duì)肝硬化并發(fā)上消化道出血的預(yù)測(cè)、早期診斷、治療及預(yù)后分析一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

ALBI源于TBIL和ALB,這二者分別是反映肝臟代謝與合成功能的血清標(biāo)志物。ALBI是最新提出的一種“肝功能”指數(shù),用于評(píng)估肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后[16]。有研究表明,ALBI在所有類型和分期的慢性肝病患者中都具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值,能夠靈敏地反映出慢性肝病患者的肝損傷程度[17-18]。本研究結(jié)果顯示,出血組和非出血組的ALBI表達(dá)水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其可能預(yù)示著ALBI表達(dá)水平在肝硬化并發(fā)上消化道出血的預(yù)測(cè)方面并未顯示優(yōu)勢(shì),與既往研究結(jié)果不符,可能是由于本研究納入的樣本有限,還需進(jìn)一步探索。TOYODA等[18]也提出雖然一些報(bào)道表明ALBI對(duì)肝功能與臨床狀況存在一定影響,但必須承認(rèn)的是,ALBI對(duì)肝功能的特異性尚未得到明確證明。

APRI是一個(gè)新型的評(píng)價(jià)肝臟疾病的指標(biāo),可用于預(yù)測(cè)肝纖維化和肝硬化的病變程度[19-21],但在肝硬化并發(fā)消化道出血中少有研究,因此具有較高的研究?jī)r(jià)值。APRI表達(dá)水平升高從病理機(jī)制上來說,源于以下2個(gè)方面:(1)AST源于肝細(xì)胞的線粒體,肝損傷導(dǎo)致肝細(xì)胞線粒體持續(xù)損傷引起AST水平明顯升高。另外,肝纖維化的持續(xù)進(jìn)展可降低AST的清除率,導(dǎo)致血清中AST水平升高。(2)隨著肝纖維化的進(jìn)展和門靜脈壓力的升高,脾大及脾亢導(dǎo)致PLT的聚集及破壞增加。同時(shí),肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致PLT生成素合成減少,因而生成的PLT減少[22]。本研究結(jié)果顯示,出血組APRI表達(dá)水平高于非出血組(P<0.05)。ROC曲線分析結(jié)果顯示,APRI預(yù)測(cè)肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的AUC為0.714,靈敏度和特異度分別為71.1%和75.0%,其預(yù)測(cè)效能較優(yōu)。安寶燕等[23]發(fā)現(xiàn)APRI表達(dá)水平與乙型病毒性肝炎后肝硬化患者食管胃靜脈曲張(EGV)嚴(yán)重程度呈正比,而EGV是造成肝硬化上消化道出血的主要原因。因此定時(shí)檢測(cè)APRI表達(dá)水平,能有效預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)上消化道出血。出血組肝功能不同Child-Pugh分級(jí)者APRI表達(dá)水平表現(xiàn)為A級(jí)患者中度患者>輕度患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);出血組6個(gè)月內(nèi)死亡患者的APRI表達(dá)水平高于存活患者(P<0.05)。這些結(jié)果同樣證實(shí)了APRI與肝硬化的病變程度呈正比,且證實(shí)APRI對(duì)肝硬化伴上消化道出血預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述,肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的外周血APRI表達(dá)水平明顯升高,具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,且外周血APRI表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān),是潛在的疾病標(biāo)志物。值得引起注意的是:一方面,APRI指標(biāo)運(yùn)用中有一個(gè)局限,即除了慢性肝炎和肝硬化外,所有可能導(dǎo)致AST 水平升高的病理生理狀態(tài)都會(huì)引起APRI假性高表達(dá)。另一方面,本研究的樣本量相對(duì)較少,APRI雖然在出血組和非出血組間及在上消化道出血嚴(yán)重程度和預(yù)后中表現(xiàn)出其他外周血指標(biāo)沒有的優(yōu)勢(shì),但仍需要加大樣本量繼續(xù)進(jìn)行深入研究。