股動脈ECMO輔助治療冠狀動脈旁路移植術后患者預后不良的危險因素

劉 艷,帥玉婷,涂嬌子,劉 云,應志蘭

南昌大學第二附屬醫院:1.心臟大血管外科ICU;2.耳鼻喉科;3.腎內科,江西南昌 330006

冠狀動脈旁路移植(CABG)是心臟外科常見的治療手段之一,而股動脈體外膜肺氧合(ECMO)輔助治療作為一種過渡性的體外心肺功能支持手段,可代替心臟泵血,為CABG術后出現呼吸、循環衰竭的患者提供血液循環和呼吸循環支持,從而為患者心功能恢復或接受更高級別的后續治療贏得搶救時間[1-3]。相關研究指出,雖然ECMO治療拯救了大量心臟外科手術患者的生命,但采取ECMO治療患者住院期間的病死率也非常高[4-5],這表明部分患者并未從ECMO治療中獲益。因此,為提高CABG術后患者預后,本研究探討了CABG術后接受股動脈ECMO治療患者的預后不良的危險因素。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析本院2020年1月至2022年10月接受股動脈ECMO治療的200例CABG術后患者的臨床資料。按照患者最終結局(順利出院為觀察終點)分為生存組(112例)和死亡組(88例)。納入標準:符合CABG的手術指征且順利完成手術治療;接受股動脈ECMO輔助治療;臨床資料完整;CABG術后出現心臟驟停、多器官衰竭等。排除標準:股動脈ECMO治療后24 h內死亡患者;因氣道梗阻采取ECMO預防性治療患者;存在不可逆的中樞神經損傷,終末期多器官衰竭患者;中途自動退出患者。

1.2方法

1.2.1序貫器官衰竭估計評分(SOFA)[6]該評分系統主要分為6個部分,分別是呼吸功能、凝血功能、肝臟功能、心血管系統、中樞神經系統和腎臟功能,單項評分為0～4分等,總分為0～24分,分數越高說明病情越重,預后越差。

1.2.2急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ評分)[7]該評分系統包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分3個部分,總分為0～71分,分數越高說明病情越重,預后越差。

1.2.3ECMO治療前后血乳酸水平檢測 分別于ECMO治療前6 h及ECMO治療后24 h抽取患者動脈血4 mL,采用酶催化法對患者血液樣本中的乳酸水平進行檢測,檢測儀器為德國EKF宜得孚便攜式乳酸分析儀。

1.2.4臨床資料統計 以順利出院為觀察終點,分析搶救成功患者與死亡患者的臨床資料,對患者性別,年齡,體質量指數(BMI),ECMO治療前心臟驟停時間(CA-ECMO),高血壓、糖尿病及外周血管疾病等合并癥,灌注插管型號(15Fr或17Fr),手術類型(體外循環或非體外循環),病變血管支數(<3支或≥3支),犯罪血管(右冠狀動脈、左主干、左回旋支及左前降支),主動脈內球囊反搏(IABP)使用情況,吸煙史,ICU住院時間等資料進行記錄和統計。

2 結 果

2.1生存組與死亡組臨床資料比較 兩組患者性別,BMI,高血壓、糖尿病、外周血管疾病發生率,灌注插管型號,手術類型,犯罪血管,ECMO前6 h血乳酸水平,IABP使用情況及吸煙史比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組患者年齡、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、CA-ECMO、病變血管支數、ECMO后24 h血乳酸水平、ICU住院時間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 生存組與死亡組臨床資料比較[n(%)或M(P25,P75)或

2.2CABG術后接受股動脈ECMO治療患者預后不良的多因素Logistic回歸分析 將CABG術后接受股動脈ECMO治療患者的預后情況作為因變量(死亡=1,生存=0),將表1中差異有統計學意義的指標[年齡(≥60歲=1,<60歲=0),APACHE Ⅱ評分(≥30分=1,<30分=0),SOFA評分(≥10分=1,<10分=0),CA-ECMO(≥33 h=1,<33 h=0),病變血管支數(≥3支=1,<3支=0),ECMO后24 h血乳酸水平(≥10.00 mmol/L=1,<10.00 mmol/L=0),ICU住院時間(≥14 d=1,<14 d=0)]作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結果顯示,年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥30分、SOFA評分≥10分、CA-ECMO≥33 h、病變血管支數≥3支、ECMO后24 h血乳酸水平≥10.00 mmol/L、ICU住院時間≥14 d為CABG術后接受股動脈ECMO治療患者預后不良的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 CABG術后接受股動脈ECMO治療患者預后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ECMO的核心由膜肺(人工肺)和血泵(人工心臟)組成,其運行原理是利用人工血泵替代心臟功能,維持機體血流動力學穩定,減輕心臟負擔,使得衰竭的心臟得到足夠的休息時間,以利于其恢復。此外,ECMO還能有效減輕肺動脈與右心室壓力,通過對體外循環中的血液進行氧合,從而有效改善機體組織器官缺氧、缺血狀態[8-9]。相較于傳統的心肺復蘇中大劑量血管活性藥物的使用,ECMO明顯降低了患者心律失常、心肌耗氧增加等風險[10]。因此,對于CABG術后出現心臟驟停或多器官衰竭患者,應用ECMO進行輔助治療,可實現呼吸和循環的雙重支持作用,從而為搶救患者贏得寶貴時間,提高患者存活率。

ECMO能夠提高心臟手術后心臟驟停患者的搶救成功率。本研究對200例CABG術后接受股動脈ECMO輔助治療患者的生存結局進行了統計,結果顯示,200例患者中,住院期間死亡88例,搶救成功112例,同GRANDIN等[11]相關報道結果一致。邵程程等[12]和ZHA等[13]報道器官衰竭狀態、重急性或慢性疾病等都是影響心臟大手術患者術后ECMO治療結局的危險因素,對于治療前APACHE Ⅱ、SOFA評分越高的ECMO患者,預后搶救成功的概率越低。另外,年齡也是ECMO患者預后不良的重要因素,年齡通常與各種并發癥、慢性疾病等有關,年齡越大,身體功能越差,發生各種并發癥、慢性病風險越高,從而對ECMO治療患者的預后造成不良影響[14]。有研究表明,ECMO應用時機也與ECMO治療結局有關,臨床中,對于符合ECMO 指征,且無禁忌證的危重癥患者,ECMO 上機時機越早,患者預后不良事件的發生率越低[15]。另有研究表明,血乳酸水平升高可引起血管性并發癥,在遠端組織灌注不足、循環不穩定等患者中,血乳酸水平越高,CABG術后接受股動脈ECMO治療患者預后不良風險越高[16]。因此,應密切觀察ECMO上機后患者的血乳酸水平,改善不良預后。蔣玉蘭等[17]報道指出,冠狀動脈血管病變支數越多,術后不良風險越高。ICU住院時間通常代表患者病情的嚴重程度,有報道指出,心臟手術患者ICU住院時間越長,患者預后不良概率越高[18-20]。本研究中,年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥30分、SOFA評分≥10分、CA-ECMO≥33 h、病變血管支數≥3支、ECMO后24 h血乳酸水平≥10.00 mmol/L、ICU住院時間≥14 d為CABG術后接受股動脈ECMO治療患者預后不良的危險因素(P<0.05),同上述相關報道結果基本一致。

綜上所述,年齡≥60歲、APACHE Ⅱ評分≥30分、SOFA評分≥10分、CA-ECMO≥33 h、病變血管支數≥3支、ECMO后24 h血乳酸水平≥10.00 mmol/L、ICU住院時間≥14 d為CABG術后接受股動脈ECMO治療患者預后不良的危險因素。在臨床治療中,需對上述因素加以重視和篩查,并采取積極的針對性措施,降低患者不良預后風險。本研究的局限性在于單中心回顧性研究,樣本量相對較少,且患者隨訪時間也相對較短,未能明確對CABG術后遠期預后的影響。因此,還需在今后的研究中對研究樣本及研究時間做進一步完善,提高參考價值。