急性高原病患者疲乏軌跡特征及影響因素的縱向研究

宋生琴 余順祖

急性高原病(acute mountain sickness,AMS)是指未經習服的平原世居人群,短時間內暴露于3 000 m以上高海拔地區后,出現以頭痛、疲乏、失眠等主要表現的一系列綜合征[1]。近年來,隨著旅游和商業等發展,內地往來于高原的人群明顯增多,非高原人群可迅速抵達高海拔地區,導致AMS發病率顯著上升[2]。調查顯示,超過65%的AMS患者有不同程度的疲乏癥狀,可導致全身多系統、多器官功能減退,嚴重時甚至危及生命[3]。疲乏是AMS最典型的癥狀之一,高原上如果長期處于疲乏狀態,可造成機體喪失對高原的習服適應,進一步加重多器官功能衰退程度[4]。研究表明,疲乏水平可隨時間進展出現加重或減輕等改變,但是僅觀察了群體層面的變化,忽略個體間的差異[5]。國外研究證實,個體生理健康軌跡在不同人群中存在明顯差異,即異質化軌跡,臨床上需要根據患者的異質化軌跡實施個體化護理干預[6]。潛類別增長模型(latent class growth model,LCGM)是一種用于分析群體變化趨勢同時考慮個體間差異的統計學方法,可識別不同類別的發展趨勢和異質性[7,8]。本研究追蹤調查AMS患者1周內的疲乏水平,利用LCGM分析患者疲乏軌跡及影響因素,旨在為AMS患者疲乏的個體化護理干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法,選取2022年1月至2023年1月青海大學附屬醫院就診的AMS患者作為研究對象。根據樣本量粗略估算法[9],樣本量為問卷量表條目的5～10倍。本研究以疲乏自評量表作為主要調查問卷,包括22個條目,加上15%脫落率,所需樣本量為127～253例。結合醫院實際情況,初步確定樣本量為150例。本研究取得青海大學附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥18歲;②符合AMS診斷標準[8];③患者常年居住于平原地區(海拔≤500 m);④意識清晰,有正常語言表達和溝通能力;⑤患者自愿參加本次調查,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并心、肝、腎等臟器功能障礙;②視聽障礙;③精神疾患或神經系統疾病;④近6個月內有高原暴露史。

1.2.3 剔除標準：問卷填寫不合格或隨訪7 d內失訪。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料信息表：由研究者參考相關文獻設計,包括性別、年齡、體重指數、民族、吸煙史、飲酒史、是否從事體力勞動、進入高原交通工具、入組時生命體征(心率、血壓、血氧飽和度)等。

1.3.2 疲乏自評量表：疲乏自評量表(Fatigue self-assessment scale,FSAS)由王天芳等[10]編制,包括軀體疲乏、精神疲乏、疲乏后果等3個維度,共22個條目。每個條目采用5級評分,0～4分代表“無或偶有”、“少部分時間有”、“一半時間有”、“大部分時間有”“幾乎所有時間有”。FSAS總分0～88分,得分越高代表疲乏越重。本研究FSAS的Cronbach’ s α系數為0.847,內容效度指數為0.905。

1.3.3 焦慮自評量表：焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale, SAS)由Olatunji等[11]修訂,共20個條目。每個條目采用4級評分,1～4分代表“沒有或很少時間有”、“有時有”、“大部分時間有”、“絕大部分或全部時間有”。總分為各條目得分之和再乘以1.25,范圍為0～100分,得分越高代表焦慮越嚴重。本研究SAS的Cronbach’s α系數為0.931。

1.3.4 阿森斯失眠量表：阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS)由Soldatos等[12]編制,共8個條目。每個條目采用4級評分,0～3分代表“沒有問題”、“輕微”、“明顯”、“顯著或基本沒睡”。 AIS總分0～24分,得分越高代表失眠癥狀越嚴重。本研究AIS的Cronbach’s α系數為0.758。

1.3.5 愛普沃斯困倦量表：愛普沃斯困倦量表(Epworth sleepiness scale,ESS)由Johns等[13]編制,共8個條目。每個條目采用4級評分,0～3分代表“從不打瞌睡”、“輕度可能打瞌睡”、“中度可能打瞌睡”、“很可能打瞌睡”。 ESS總分0～24分,得分越高代表困倦癥狀越嚴重。本研究ESS的Cronbach’s α系數為0.849。

1.4 資料收集與質量控制 AMS相關指南指出,AMS疲乏癥狀主要發生于高原暴露7 d內[14]。本研究為縱向研究,分別于高原暴露24 h內、第3、5、7天收集數據。首次調查前,向患者介紹本次研究目的及意義,取得患者配合后向其發放調查問卷。采用統一指導語指導患者填寫問卷,當場回收并檢查填寫情況,如有缺項現場補齊。高原暴露第3、5、7 d,通過微信、電話等進行隨訪,利用問卷星等繼續跟蹤調查疲乏程度。調查結束后,數據由雙人核對錄入電腦。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 初步納入的150例AMS患者,隨訪期間退出3例,失訪3例,問卷不合格1例,最終143例患者完成4次調查。其中,男81例,女62例;年齡20～57歲,平均(38.76±9.64)歲;體重指數19～25 kg/m2,平均(21.82±1.82)kg/m2;進入高原交通工具：飛機37例(25.9%),火車68例(47.5%),其他38例(26.6%)。

2.2 AMS患者疲乏軌跡潛在類別選擇 第5個模型LMR、BLRT的P值均>0.05,表明從第5個模型開始,擬合度變差,因此排除5個及以上類別模型。第3個模型,AIC、BIC、aBIC最小,且Entropy達0.923,該模型的擬合最佳,分類最精準。因此本研究將AMS患者疲乏軌跡確定為3個潛在類別。見表1。

表1 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的擬合指標 n=143

2.3 AMS患者疲乏軌跡類別命名 類別1：在高原暴露24 h內表現出中等疲乏水平,且在隨訪期間一直保持在中等以上水平,將其命名為“持續疲乏組”,共61例(42.7%)。類別2：在高原暴露24 h內疲乏水平偏高,但隨訪過程中不斷降低,將其命名為“疲乏緩解組”,共37例(25.9%)。類別3：在高原暴露24 h內疲乏水平偏低,后續隨訪中逐漸加重,將其命名為“疲乏加重組”,共45例(31.4%)。見圖1。

圖1 AMS患者疲乏潛在類別軌跡圖

2.4 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的單因素分析 單因素分析結果顯示,AMS患者疲乏軌跡的3個潛在類別在體重指數、是否從事體力勞動、焦慮自評量表得分、阿森斯失眠量表得分、愛普沃斯困倦量表得分等指標的差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的單因素分析

2.5 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的多因素分析 將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量和協變量,以潛在類別作為因變量進行多元Logistic回歸分析。選擇疲乏加重組(類別3)作為參考類別,結果顯示,相對于疲乏加重組,持續疲乏組的影響因素有焦慮和失眠得分(P<0.05);疲乏緩解組的影響因素分別為體力勞動、焦慮、失眠和困倦得分(P<0.05)。見表3。

表3 AMS患者疲乏軌跡潛在類別的多元Logistic回歸分析結果

3 討論

本研究通過LCGM識別出3種AMS患者疲乏軌跡的潛在類別,即持續疲乏組、疲乏緩解組和疲乏加重組,表明AMS患者疲乏程度的變化存在異質性。本研究中,持續疲乏組占42.7%,占比最高,說明大多數患者發生AMS后,疲乏狀態會持續存在。提示進入高海拔地區的平原世居人群在高原初期應減少活動、降低氧耗，以減輕疲乏癥狀。本研究發現疲乏緩解組占25.9%,提示小部分AMS患者疲乏程度會逐漸減輕。普通人群進入高原后,會在神經—內分泌系統的調節下發生代償性改變,以適應高原環境,張建起等[15]報道稱,普通人群進入高原后,會在低氧環境下產生代償性改變,以適應高原環境,隨著快速習服和適應性鍛煉,患者疲乏癥狀會得到明顯改善。但是本研究也發現,31.4%的患者屬于疲乏加重組。可能是因為這部分患者機體失去了對高原的習服,造成高原反應和疲乏延遷不愈。由上述結論可知,臨床上需要這對AMS患者疲乏軌跡制訂個體化護理措施,以促進患者盡早適應高原環境,降低疲乏癥狀。

本研究結果顯示,相對于疲乏加重組,從事體力勞動是疲乏緩解組的保護因素,焦慮、失眠、困倦是疲乏緩解的危險因素。推測可能原因如下：(1)體力勞動。長期從事體力勞動,可通過交感神經興奮性產生應激反應,避免機體受到缺氧等有害應激源的傷害。此外,長期活動還可增強機體抑制活性氧類物質的能力,減少高原低氧對細胞膜脂質的氧化損傷[16]。(2)焦慮：初次接觸高原的人群,容易出現焦慮心理,而焦慮可產生生理應激反應,從而造成疲乏。丁金磊等[17]證實,焦慮情緒可加重缺血缺氧狀態,導致微循環灌注不足,引起器官功能減退,這亦是疲乏產生的生理基礎。因此,臨床上需要加強對AMS患者的心理疏導,緩解患者焦慮等不良情緒,減輕疲乏狀態。(3)失眠和困倦。研究證實,非高原人群通過空運進入海拔超過3 500 m的高原地區,次日失眠發生率高達42.7%,而睡眠不足導致的直接結果就是日間困倦感[18]。因此,臨床護理還應該關注AMS患者的睡眠問題,提高患者睡眠質量,減輕患者疲乏程度。

綜上所述,本研究通過追蹤調查AMS患者疲乏程度,識別出3種潛在類別,分別是持續疲乏組、疲乏緩解組和疲乏加重組,說明AMS患者疲乏軌跡存在異質性。相對于疲乏加重組,從事體力勞動是疲乏緩解組的保護因素,焦慮、失眠、困倦是疲乏緩解的危險因素。