子宮內膜容受性超聲指標對凍融胚胎移植結局的影響

魏會娟 藺會蘭 米瑩 楊煒敏 蔡立義 李曉茜 王海葉

凍融胚胎移植(FET)周期的臨床妊娠率主要取決于胚胎質量與子宮內膜容受性[1-2]。隨著實驗室技術的不斷提高,解凍復蘇對胚胎的影響逐漸減小,子宮內膜是影響移植后妊娠率的主要因素。如果在胚胎解凍復蘇和移植前能夠更科學地評估子宮內膜容受性,大致預測妊娠結局,對于容受性較差的可采取用藥或直接取消移植,避免了胚胎的浪費,降低患者經濟和時間成本,同時避免反復移植失敗給患者帶來的精神壓力。以往研究發現影響子宮內膜容受性的因素有：子宮內膜厚度、子宮內膜血供、子宮收縮頻率以及免疫狀態異常等。這些因素中哪一種對妊娠結局影響最大,以及多種因素是否相互影響、共同決定妊娠結局,對于這一問題目前觀點不一,尚未形成評價容受性的統一標準。本研究旨在探討FET周期中采用彩色多普勒超聲可測量指標如子宮內膜厚度、子宮動脈血流參數、子宮內膜及內膜下血流分型與妊娠結局的關系以及內膜血流分型與內膜厚度的相互關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月至2020年11月于我院生殖醫學科進行FET治療的212例不孕癥患者。186例患者妊娠組113例,非妊娠組73例,2組年齡及內膜厚度比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：年齡20～40歲;IVF周期均采用拮抗劑方案控制性促排卵,最少有1枚優質囊胚凍存。(2)排除標準：宮腔異常(包括子宮畸形、子宮內膜息肉、宮腔積液、宮腔粘連等)、子宮內膜異位癥。

1.3 方法 采用激素替代周期進行內膜準備,于轉內膜當天經陰道超聲檢測內膜厚度及分型,轉內膜3 d采用GE Voluson E8經陰道彩色多普勒超聲顯像儀,調整腔內探頭頻率5～9 MHz,檢查患者的雙側子宮動脈血流,分別測量其PI、RI、S/D值,取雙側各數值的平均值。同時檢測子宮內膜和內膜下血流分布,并按下述標準將其進行分型：Ⅰ型為血管穿過內膜外側低回聲帶,但未達到內膜高回聲外緣;Ⅱ型為血管穿過內膜高回聲外緣,但未進入內膜低回聲區;Ⅲ型為血管進入內膜低回聲區。212例患者中雙側或單側子宮動脈舒張期血流缺失或反向的有26例,給予低分子肝素鈣注射液4 100Axa U(河北常山生化藥業股份有限公司)皮下注射,1次/d,他達拉非片(江蘇天士力帝益)10 mg陰道內上藥,1次/d。轉內膜5 d解凍移植1枚優質囊胚,血流缺失者移植后繼續用藥,給予相同的黃體支持。7 d后檢測血清人絨毛膜促性腺激素(HCG),HCG<5 mU/mL,歸入未妊娠組;HCG≥5 mU/mL,繼續黃體支持,14 d再次檢測HCG,如HCG持續正常增長,28 d行陰道超聲檢查,如HCG增長不理想,宮腔內未見妊娠囊,屬生化妊娠,歸入未妊娠組;如移植后21～35 d宮腔內有妊娠囊,無論是否存在原始心管搏動,歸入臨床妊娠組,包括早期流產。

1.4 觀察指標 比較186例無子宮動脈舒張期血流缺失的患者妊娠組與非妊娠組的S/D、PI、RI值及子宮內膜厚度有無統計學差異。比較舒張期單側或雙側血流缺失或反向組與無血流缺失組的臨床妊娠率是否存在統計學差異。比較子宮內膜及內膜下血流3種分型的臨床妊娠率是否存在統計學差異。

2 結果

2.1 2組子宮動脈血流參數PI、RI、S/D比較 2組患者雙側PI、RI、S/D平均值均差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組子宮動脈血流參數PI、RI、S/D比較

2.2 血流缺失或反向加用低分子肝素鈣和他達拉非組與血流未缺失組妊娠率比較 2組年齡和內膜厚度比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。2組妊娠率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 2組患者一般資料比較

表4 血流缺失或反向組治療后與血流未缺失或反向組妊娠率比較 例(%)

2.3 子宮內膜及內膜下血流(212例中4例該數據缺失) Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型3組間年齡差異無統計學意義(P>0.05),內膜厚度及妊娠率差異均有統計學意義(P<0.05)。組間多重比較Ⅲ型組與Ⅰ型組內膜厚度差異有統計學意義(P=0.01),Ⅲ型組及Ⅱ型組內膜厚度差異有統計學意義(P=0.000),Ⅱ型組與Ⅰ型組臨床妊娠率比較差異有統計學意義(P=0.014),Ⅲ型組與Ⅰ型組臨床妊娠率差異有統計學意義(P=0.027)。見表5。

表5 血流分型3組年齡、內膜厚度及臨床妊娠率比較

3 討論

子宮內膜厚度與妊娠結局的關系是學者們研究較早的問題,有的觀點認為子宮內膜厚度與臨床妊娠率呈正相關,指出對于那些移植當日子宮內膜較薄患者,應該慎重考慮移植[3-4]。游利英等[5]發現內膜厚度>14 mm組的胚胎著床率和雙胎妊娠率明顯>7～8 mm組,提出子宮內膜厚度的增加有助于提高妊娠機率,子宮內膜越厚越有利于胚胎著床。而有的研究表明子宮內膜厚度在7～14 mm時妊娠率較高,大于14 mm妊娠率較低,其中9～14 mm比7～8 mm妊娠率高,9～11 mm時最適合胚胎著床[6-7]。本研究顯示妊娠組內膜厚度大于非妊娠組,提示子宮內膜厚度在一定范圍內時對FET結局無獨立預測價值,亦不能僅僅根據子宮內膜厚度來考慮是否取消移植周期。

關于子宮動脈參數PI、RI及S/D與妊娠結局的關系是近年來研究較多的課題,各個學者也同樣持不同觀點。有學者認為,子宮動脈血流參數決定了子宮基底膜動脈、螺旋小動脈的血流情況,直接影響妊娠成敗[8]。Silva等[9]研究發現妊娠組與未妊娠組相比,子宮動脈PI、RI顯著降低,認為在IVF-ET周期中可單獨根據子宮動脈PI、RI來預測妊娠結局。也有研究表明,子宮動脈主要灌注子宮肌壁,只有其中很少的分支(如子宮基底膜動脈和螺旋動脈)營養子宮內膜[10],故子宮動脈的血流情況不能體現子宮內膜局部的真正血供[11-12]。

本研究同樣發現妊娠組與非妊娠組的PI、RI和S/D無統計學差異,觀察到S/D變化范圍很大,重復率較低,很多報道中的正常值范圍多種多樣,說法不一,而PI、RI的變化范圍較小,這些參數的正常與異常范圍沒有較明顯的界限,甚至存在較大范圍的重疊,認為它們對妊娠結局無預測性。本研究顯示甚至子宮動脈舒張期血流缺失或反向組與非缺失組子宮內膜厚度也無統計學差異,說明子宮動脈灌流對子宮內膜生長無直接影響,它反映肌層血流情況,但不能反映內膜局部范圍內血液灌注程度,與子宮內膜容受性無相關性,故子宮動脈的血流參數對妊娠結局無預測價值。本研究中在轉內膜之后對血流缺失反向組全部添加了低分子肝素和他達拉非來改善血流,最終臨床妊娠率無統計學差異,說明在FET周期中,子宮動脈舒張期血流缺失不能作為取消移植的原因,給予低分子肝素、他達拉非后妊娠率無下降,對臨床仍有指導意義。

目前,多認為子宮肌層與內膜之間(約內膜下 5 mm處)有厚度≤1 mm的區域,稱為內膜下區域,其內的血流情況對子宮內膜容受性起重要作用,該區域的螺旋動脈血流阻力指數增大,妊娠率降低。子宮內膜的發育由子宮內膜及內膜下血供狀況決定。有研究發現移植后妊娠組的子宮內膜穿行血流支數及血流分型明顯高于非妊娠組[13]。胡濤等[14]發現子宮內膜的血管深入分型對子宮內膜容受性具有評估價值。本研究在根據子宮內膜和內膜下血流分型進行分組后顯示血流為Ⅱ型組和Ⅲ型組的臨床妊娠率均高于Ⅰ型組,提示子宮內膜及內膜下血流可評價子宮內膜容受性,與臨床妊娠率正相關。張欣等[15]研究了841例FET周期患者,發現妊娠組與非妊娠組子宮內膜及內膜下均有血流信號者臨床妊娠率明顯高于未檢測到血流者及僅檢測到內膜下血流者,提示內膜血流是容受性良好的預測指標。但本研究中血流Ⅱ型組妊娠率高于Ⅲ型組,但無統計學差異,進一步分析2組內膜形態,發現Ⅱ型組與Ⅲ型組比較,A型內膜(三線型)的占比高(6.52%vs 4.67%),因子宮內膜形態學分型為A型的妊娠率明顯高于 B、C 型[16-18],這可能為本研究Ⅲ型血流組妊娠率低于Ⅱ型組的1個原因。

本研究還顯示子宮內膜厚度Ⅲ型組>Ⅰ型組和Ⅱ型組。提示隨著子宮內膜及內膜下血流逐漸豐富,因其直接供應內膜及其表面,使得內膜厚度逐漸增加。游利英等[3]還提出子宮內膜越厚,內膜血供越豐富,有利于胚胎的種植和生長發育。子宮內膜血流與厚度互相影響,子宮內膜及內膜下血流越豐富,可以促進子宮內膜增生,而內膜的增厚亦使其中的螺旋小動脈數量增多,血流得到改善。結合近年來的研究和本研究結果發現在FET周期中,內膜及內膜下的血流分布比厚度和形態有更好的妊娠預測價值[19,20]。

綜上所述,在FET周期中,子宮內膜厚度在一定范圍內時,單獨內膜厚度與妊娠結局無明顯的相關性,需要結合其他指標預測結局。子宮動脈血流參數因不能真實反映內膜局部血供,與子宮內膜厚度及妊娠結局無相關性。而子宮內膜及內膜下血流的灌注分型對妊娠結局有預測性,移植前關注此項指標,對于子宮內膜下血流呈Ⅰ型的患者需給予適當處理增加內膜血流灌注有望改善妊娠結局。