經(jīng)顱磁刺激與綜合營養(yǎng)管理改善腦梗死吞咽障礙患者進食及營養(yǎng)狀況的效果

陳亞文 董欣 禹玲

腦梗死是由于腦組織缺氧、缺血所致的一種神經(jīng)功能損傷疾病,而吞咽障礙是其常見并發(fā)癥之一,腦梗死患者發(fā)生吞咽障礙會對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入產(chǎn)生直接影響,從而造成營養(yǎng)不良的問題,還會在進食時出現(xiàn)嗆咳、返流、噎食等情況,導(dǎo)致吸入性肺炎的風(fēng)險有所增加[1-2]。人體要完成吞咽動作,主要是依靠面神經(jīng)、迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)等共同配合而成,而腦梗死會損傷皮層功能及腦神經(jīng)功能,從而影響吞咽,造成吞咽障礙[3]。常規(guī)護理中對患者進行吞咽功能鍛煉雖然可以在一定程度上改善其吞咽功能,但是效果有限[4]。加上患者出院后,由于其及家屬缺乏相關(guān)專業(yè)知識與技能,導(dǎo)致患者出院后的營養(yǎng)需求無法獲得滿足,便會影響預(yù)后[5]。經(jīng)顱磁刺激是近年來興起的一種干預(yù)手段,其通過磁信號無衰減地穿過顱骨進而對大腦產(chǎn)生刺激,從而幫助腦梗死患者恢復(fù)神經(jīng)功能[6]。腦梗死后患者進食困難,容易造成營養(yǎng)不足,對神經(jīng)功能恢復(fù)和生活狀態(tài)產(chǎn)生消極影響。基于此,本次研究對經(jīng)顱磁刺激結(jié)合綜合營養(yǎng)管理在腦梗死吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果進行分析,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月至2021年9月于我院收治的82例腦梗死吞咽障礙患者為研究對象,按數(shù)表法將其分為對照組與觀察組,每組41例。對照組男25例,女16例;年齡56～77歲,平均年齡(64.48±5.02)歲;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分7～18分,平均(13.65±4.21)分;吞咽功能等級：3級8例,4級20例,5級13例。觀察組男24例,女17例;年齡57～77分,平均年齡(64.85±5.18)歲;NIHSS評分8～18分,平均(13.72±4.34)分;吞咽功能等級：3級9例,4級20例,5級12例。2組一般資料行比較無明顯差異(P>0.05)。患者均對本研究的目的、意義及風(fēng)險等有所了解,且已簽署同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死;經(jīng)吞咽造影或纖維喉內(nèi)窺鏡檢查確診存在吞咽障礙且洼田飲水試驗≥3 級;生命體征平穩(wěn);臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神、意識障礙者;合并內(nèi)分泌代謝性疾病者;存在心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;合并顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤或其他惡性腫瘤者;對經(jīng)顱磁刺激存在禁忌證者。

1.3 方法 給予所有患者飲食、健康宣教、吞咽訓(xùn)練等常規(guī)護理,對照組僅行常規(guī)護理,觀察組則在此基礎(chǔ)上添加經(jīng)顱磁刺激、綜合營養(yǎng)管理。

1.3.1 經(jīng)顱磁刺激：選擇英國Magstim神經(jīng)磁刺激器,患者取坐位,干預(yù)前先采用單脈沖磁刺激測定患者右手第一背側(cè)骨間肌肉的運動值,并將其作為靜息狀態(tài)下的運動閾值;在左側(cè)半球初級運動皮質(zhì)在體表的投影位置放置線圈,根據(jù)運動閾值的測定結(jié)果,以患者能在肌電圖上記錄到50 μV的運動誘發(fā)電位的最小刺激強度為準(zhǔn);讓患者握住圓形線圈,對準(zhǔn)其頭顱中央前溝的運動前區(qū),將刺激強度設(shè)置為80%運動閾值,頻率為3.0 Hz,左右刺激交替進行,2 s/次,間隔10 s后繼續(xù),每側(cè)各刺激10 min,共20 min,600個脈沖。

1.3.2 持續(xù)營養(yǎng)管理：①營養(yǎng)評估：參考國際主流的營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NR2002)全面評估患者營養(yǎng)狀況,結(jié)合既往病史、機體情況,制定相應(yīng)的營養(yǎng)方案,保證飲食結(jié)構(gòu)的均衡。②個性化營養(yǎng)支持：正常進食者,予經(jīng)口營養(yǎng)支持,取坐位,從健側(cè)進食,緩慢、少量開始,將食物置于舌根下刺激吞咽反射,保證咽食完成后再做數(shù)次吞咽動作,然后進食第2口食物,在此過程中不與患者交談,避免引起食物反流;胃腸功能存在,無消化道潰瘍或出血者,予腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN),參照Harris-Bendict公式計算患者每天營養(yǎng)需求量,營養(yǎng)物質(zhì)以蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等配制,留置鼻胃管,第1天500 mL,速度20～50 mL/h,根據(jù)患者實時情況調(diào)整輸注速度,以25～30 kcal·kg-1·d-1目標(biāo)給予營養(yǎng)支持;危重、且消化功能障礙者,予全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN),參照脂雙能源公式配制營養(yǎng)液,糖∶脂為1∶1,氮0.15 g·kg-1·d-1,氮源8.5%～11.4%樂凡命氨基酸注射液,脂類20%中長鏈脂肪乳劑,同時按比例輸注胰島素、維生素等液體。當(dāng)胃腸功能恢復(fù)時,逐漸過渡到EN。③營養(yǎng)指導(dǎo)：責(zé)任護士每天記錄患者機體恢復(fù)的狀況和攝入的蛋白質(zhì)、微量元素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)量,由營養(yǎng)醫(yī)師實時調(diào)整飲食方案,保證患者營養(yǎng)攝入均衡、足量、多樣。④出院指導(dǎo)：向患者詳細講解疾病的相關(guān)知識,如營養(yǎng)食譜、飲食禁忌、飲食中遇到不良事件的處理方法和預(yù)防措施等。護理人員在患者出院后的第3天和第2周,對其進行電話隨訪,了解其身體情況,將隨訪結(jié)果匯報給醫(yī)師,便于醫(yī)師對患者進行綜合營養(yǎng)管理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 進食安全情況：對2組患者在進食過程中的不安全事件進行統(tǒng)計,若進食后出現(xiàn)劇烈咳嗽則為嗆咳,若食物、分泌物等經(jīng)口鼻反流則為口鼻反流,若患者主訴食物阻滯則為噎食。

1.4.2 機體營養(yǎng)狀況：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個月后抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法對患者血清中的血清白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)含量,以評估其營養(yǎng)狀況。

1.4.3 腦血流情況：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個月后采用北京歐瑞瑞鑫科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的KJ-2V5M經(jīng)顱多普勒血流診斷儀對患者的左椎動脈血流速度、右椎動脈血流速度和基底動脈血流速度進行檢測。

1.4.4 滿意度：參考文獻[8-9]自制護理滿意度調(diào)查表,請患者對護理服務(wù)的滿意度進行評價：包括及時電話隨訪、工作服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、答疑指導(dǎo)、提醒復(fù)查、疾病改善程度、溝通交流、延續(xù)性服務(wù)、隨訪質(zhì)量、綜合服務(wù),各項分值0～10分,滿分100分,分值越高則說明患者的滿意度越高,≥90分為非常滿意,80～89分為滿意,70～79分為可,60～69分為一般,<60分為不滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組進食安全情況比較 觀察組嗆咳、噎食、口鼻反流發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組進食安全情況比較 n=41,例(%)

2.2 2組干預(yù)前后機體營養(yǎng)狀態(tài)比較 患者干預(yù)前各項營養(yǎng)指標(biāo)水平均無明顯差異(P>0.05);干預(yù)1個月后,2組上述各項指標(biāo)水平均高于干預(yù)前,而觀察組各項指標(biāo)水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后機體營養(yǎng)狀態(tài)比較 n=41,

2.3 2組干預(yù)前后腦血流情況比較 患者干預(yù)前左椎動脈血流速度、右椎動脈血流速度和基底動脈血流速度均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)1個月后,2組上述各項指標(biāo)水平均高于干預(yù)前,而觀察組各項指標(biāo)水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后腦血流情況比較 n=41,cm/s,

2.4 2組滿意度情況比較 觀察組滿意度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度情況比較 n=41,例

3 討論

數(shù)據(jù)顯示,腦梗死患者在急性期和恢復(fù)期發(fā)生吞咽障礙的概率較高,分別是46.30%、56.90%,是指患者無法將口中食物正常地送入胃部,從而影響了患者的營養(yǎng)攝入,極易造成營養(yǎng)不良[10-11]。以往臨床上常對患者進行吞咽功能訓(xùn)練、飲食護理等常規(guī)干預(yù),雖然吞咽功能訓(xùn)練可以通過活動患者的口咽部肌肉來逐漸恢復(fù)吞咽功能,但是由于腦梗死對患者的神經(jīng)功能造成較為嚴(yán)重的損傷,想通過吞咽功能鍛煉來恢復(fù)吞咽功能所需時間較長。研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者出現(xiàn)吞咽障礙的主要原因是神經(jīng)與皮質(zhì)受損導(dǎo)致延髓麻痹[12]。為促進患者的快速康復(fù),應(yīng)注重對其神經(jīng)功能的干預(yù)。同時,很多患者出院后由于沒有醫(yī)護人員在旁進行專業(yè)指導(dǎo),導(dǎo)致機體營養(yǎng)狀況無法獲得良好改善,因此還要對患者進行持續(xù)性營養(yǎng)管理,以確保患者的飲食合理性,減少營養(yǎng)不良情況的發(fā)生[13]。

本文結(jié)果顯示,觀察組嗆咳、噎食、口鼻反流發(fā)生率均低于對照組(P<0.05),說明觀察組干預(yù)方法可以確保進食的安全性。究其原因,經(jīng)顱磁刺激具有無創(chuàng)傷、無痛、操作簡單等優(yōu)點,磁信號刺激可以使機體外周神經(jīng)和局部肌肉功能增強,并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,同時還能促進中樞神經(jīng)興奮,從而推動突觸結(jié)構(gòu)重建,令皮層感覺區(qū)擴大,最終令中樞神經(jīng)功能改善[14]。采用經(jīng)顱磁刺激對腦梗死吞咽障礙患者進行干預(yù),可以使其吞咽相關(guān)的肌群肌力有所增強,促使肌肉的運動控制能力增加,有助于受損神經(jīng)元的恢復(fù),并改善吞咽功能的皮質(zhì)腦干束功能,患者的吞咽功能獲得改善后,進食難度就會有所減小,噎食、嗆咳、口鼻反流的情況也會相應(yīng)減少[15-16]。本文在對2組營養(yǎng)狀態(tài)進行比較時發(fā)現(xiàn),觀察組治療后各項營養(yǎng)指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。減少對碳水化合物、纖維素、脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入是吞咽障礙對患者產(chǎn)生的最直接的影響,若患者持續(xù)存在營養(yǎng)攝入不足的情況,隨著蛋白質(zhì)的不斷消耗,就會出現(xiàn)營養(yǎng)不良,不利于身體康復(fù)。ALB、Hb為人體儲備蛋白;PAB為肝細胞合成的蛋白質(zhì),其半衰期僅為12 h,腎功能會影響其含量,因此,對這三項指標(biāo)進行檢測可以有效判斷患者的機體營養(yǎng)狀況。綜合營養(yǎng)管理中,由責(zé)任護士實時監(jiān)測患者身體健康情況,并由營養(yǎng)醫(yī)師及時根據(jù)其實際情況對膳食方案進行合理調(diào)整,同時通過隨訪等方式監(jiān)督患者的營養(yǎng)干預(yù)措施落實情況,令患者即使在出院后也能自覺進行營養(yǎng)管理,對醫(yī)護工作的依從性較高,患者的自我管理能力增強后,嚴(yán)格遵循營養(yǎng)方案進食,營養(yǎng)不良的風(fēng)險便會有所降低,營養(yǎng)狀況也得到了明顯改善[17]。本文在對2組腦血流情況進行比較時發(fā)現(xiàn),觀察組各項腦血流指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。經(jīng)顱磁刺激直接作用于吞咽障礙患者的皮質(zhì)運動區(qū),可以直接興奮整個運動系統(tǒng),如大腦皮質(zhì)運動中樞、皮質(zhì)脊髓束、肌肉等,對皮質(zhì)中去甲腎上腺素、5-羥色胺水平等進行調(diào)節(jié),令區(qū)域性功能得以重塑,從而使神經(jīng)營養(yǎng)水平得以提升,改善了腦部缺氧、缺血狀態(tài),加快腦血流速度[18-19]。本文對2組滿意度進行比較后發(fā)現(xiàn),觀察組的滿意度高于對照組(P<0.05)。與常規(guī)護理比較,觀察組在經(jīng)顱磁刺激干預(yù)后吞咽功能有所改善,在綜合營養(yǎng)管理過程中增加了醫(yī)患之間的互動,也使患者的安全感有所增加[20]。因此,經(jīng)顱磁刺激結(jié)合綜合營養(yǎng)管理可以幫助患者盡快恢復(fù)吞咽功能、改善機體營養(yǎng),并減少進食不良情況,同時還根據(jù)患者的病情變化調(diào)整膳食,這一護理干預(yù)方案更符合患者的護理所需,便可提升其對護理服務(wù)的滿意度。

綜上所述,經(jīng)顱磁刺激結(jié)合綜合營養(yǎng)管理在腦梗死吞咽障礙患者中具有較高的應(yīng)用價值,值得推廣。