王麗 吳建明 路強 胡秀玲 鄧言江

圍術期低體溫是麻醉手術患者常見并發癥,可導致切口感染風險增加、術中出血量增多、代謝功能紊亂等一系列不良后果[1]。下肢骨折患者術前有不同程度的出血,對其凝血功能造成影響,同時止血藥、麻醉藥等進一步加速患者術中體溫散失,增加了手術風險[2]。調查顯示,下肢骨折手術患者圍術期低體溫發生率為50%～80%[3]。《圍術期患者低體溫防治專家共識》[4]指出,手術中應常規進行體溫監測并采取有效地保溫措施,以預防發生低體溫。充氣加溫系統是英國國家衛生與臨床優化研究所[5](national institute for health and care excellence,NICE)唯一推薦的術中主動加溫裝置,其通過加熱系統將熱量傳導至保溫毯,再通過氣流交換作用為患者持續供熱。為了擴大術中消毒和操作范圍,一般將保溫毯放在患者身下。根據充氣加溫系統說明書,保溫毯需要緊貼皮膚,增加了皮膚熱損傷風險[6]。另外,保溫毯身下保溫,接觸部位組織受重力壓迫導致受熱不均勻,容易出現反跳性高熱,甚至發生低血容量休克等嚴重并發癥[7]。淺表大血管包括頸動脈、股動脈等,該部位血流豐富且流速快,能將熱量快速帶到機體核心,對維持體溫的穩定具有一定作用[8]。在腫瘤射頻消融中存在所謂“熱沉降效應”(heat sink effect)[9],是指緊鄰病灶組織存在大血管,消融的熱量會被血液迅速傳遞身體內部。受此啟發,本研究對下肢骨折手術患者進行淺表大血管復溫,旨在觀察對患者圍術期低體溫的預防效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月至2023年4月阜陽市中醫醫院收治的80例下肢骨折患者作為研究對象。按照隨機數字表法,患者分為試驗組和對照組,每組40例。2組患者性別比、年齡、體重指數、骨折部位等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經阜陽市中醫院醫學倫理委員會批準。見表1。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①年齡≥18歲;②下肢骨折,擇期手術;③術前體溫36～37.5℃;④能耐受椎管內麻醉;⑤取得患者或監護人同意,簽署知情同意書。(2)排除標準：①凝血功能異常或合并嚴重血液疾病;②急診手術者;③廣泛性皮膚病或其他可能影響體溫調節的疾病;④術前已存在壓力性損傷。

1.3 方法 所有手術由同一小組完成,2組患者均給予常規圍術期護理：(1)術前對患者進行手術宣教,介紹手術流程和操作要求,給予患者心理疏導,緩解其緊張、恐懼情緒。(2)手術開始前,調節室溫22～24℃,相對濕度40%～60%,開啟輸液加溫器至37℃,術中輸液和沖洗液均加溫至37℃。患者進入手術室后,建立靜脈通路,連接生命監護儀,監測血氧飽和度、血壓、呼吸等生命體征。患者取健側臥位,覆蓋棉被,皮膚消毒及建立手術無菌區時,盡量減少非必要皮膚暴露。采用椎管內麻醉,麻醉滿意后給予面罩供氧,麻醉師全程觀察患者體征變化。(3)手術結束待患者蘇醒后,將患者轉運至病房,與病區護士做好交接工作,向患者家屬講解術后注意事項。

1.3.1 對照組采用全身保溫毯身下保溫,具體操作方法：將無菌型外科保溫毯(Bair Hugger 630型,3M公司)平鋪于手術床最上層,接口處連接暖風機。患者臥在手術床上即開始啟動暖風機,設定溫度為38℃,預保溫30 min,術中根據患者核心體溫及時調節暖風機溫度。

1.3.2 試驗組采用淺表大血管復溫,具體操作：將醫用一次性包布(規格：100 cm×100 cm)卷成空心圓柱體,其直徑大小與暖風機出風口管道直徑相匹配(約7.0 cm),卷3圈后多余部分折疊并放在一側(多余包布不與皮膚接觸)。將卷成圓柱狀的包布一端塞入暖風機出風口管道,塞入長度約30～40 cm,避免吹暖風時包布脫落。患者臥在手術床后,在頸部淺表大血管處環繞圓柱狀包布(若患者實施頸內靜脈穿刺,則在穿刺后環繞包布)。暖風機預保溫時間、溫度設置、風速以及儀器型號等同對照組。

1.4 觀察指標 (1)核心體溫。巡回護士于患者入室時、開始麻醉時、手術開始時、術中30 min、術中1 h、手術結束時,使用生命監護儀的體溫探頭連續監測患者鼻咽溫,同時記錄患者低體溫(患者從進入手術室至轉入病房期間核心體溫<36℃[10])發生率。(2)血乳酸值。分別于手術開始時、術中30 min、術中1 h、手術結束時采集患者動脈血,利用便攜式血氣分析儀測量各時段血乳酸值。(3)臨床指標。記錄患者手術時間、術中失血量、以及寒戰發生率。寒戰：護士采用床邊寒戰評估量表[11](bedside shivering assessment scale,BSAS)評估患者的寒戰發生情況,0級代表無顫抖;1級代表輕度顫抖,集中在頸部和面部;2級代表中度顫抖,包括上肢肌群;3級代表重度顫抖,包括全身部位。1級、2級、3級判定為寒戰。

2 結果

2.1 2組不同時間核心體溫變化情況 2組患者核心體溫的組間和時間主效應差異均有統計學意義(P<0.05),提示患者核心體溫隨時間變化而變化,不同干預措施對患者核心體溫變化的影響不同;但2組患者核心體溫的組間和時間交互效應無統計學意義(P>0.05)。具體時間比較,入室時、開始麻醉時、手術開始時,2組核心體溫差異無統計學意義(P>0.05);術中30 min、術中1 h、手術結束時,試驗組核心體溫高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間核心體溫變化比較 n=40,℃,

2.2 2組不同時間血乳酸變化情況 2組患者血乳酸的組間和時間主效應均有統計學意義(P<0.05),提示患者乳酸隨時間變化而變化,不同干預措施對患者乳酸變化的影響不同。手術開始時、術中30 min,2組乳酸差異無統計學意義(P>0.05);術中1 h、手術結束時,試驗組乳酸[(1.27±0.34)mmol/L,(1.46±0.45)mmol/L]低于對照組[(1.51±0.36)mmol/L,(1.80±0.48)mmol/L],差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間血乳酸變化比較 n=40,mmol/L,

2.3 試驗組和對照組臨床指標比較 2組患者手術時間、術中失血量等差異無統計學意義(P>0.05);試驗組低體溫、寒戰發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床指標比較 n=40

3 討論

多種因素可增加下肢骨折患者術中低體溫發生風險。(1)出血的影響。下肢骨折術前存在出血情況,并且各器官血管豐富程度不一樣,血流降溫時身體核心器官之間溫度可經血液循環相互影響,導致體溫持續降低,最終引發術中低體溫[12]。(2)麻醉的影響。下肢骨折手術多采用椎管內麻醉,麻醉阻斷了溫度通過傳入神經達到中樞,造成體溫調節中樞失靈,最終導致血管擴張,加重體溫的丟失[13]。另外,肌松藥的使用也會抑制產熱,造成熱反應閾值上升,冷反應閾值降低,身體產熱減少和散熱增加,引起體溫持續降低[14]。(3)手術室環境的影響。雖然手術室溫度一般控制在22～24℃,但骨折手術多在層流手術室完成,此類型手術室空氣流動速度快,加速體溫散熱,最終導致機體核心溫度降低。本研究結果顯示,2組患者核心體溫隨手術時間延長逐漸降低。充氣加溫系統由暖風機和保溫毯組成,通過熱輻射作用持續為機體提供熱量,從而減少體溫散失。但是大量研究表明[6-7,15],保溫毯保溫效果不穩定,患者術中體溫波動大。保溫毯需要緊貼皮膚,其接觸面積約占身體總表面積的15%[16],接觸部位受重力影響,局部血液循環差,難以將熱量帶到身體核心部位。

淺表大血管血流豐富,可以將熱量迅速傳導至身體內部。研究表明,對頸部動脈等部位進行熱療,可以使熱量通過大動脈血流較快循環至全身,達到改善微循環和有效復溫的目的[17]。本研究結果表明淺表大血管復溫可維持下肢骨折患者術中體溫的平穩,降低低體溫發生風險。可能與以下原因有關：頸動脈血流快速流動,能迅速帶走主動加溫系統所產生的熱量,通過“熱沉降效應”持續為身體核心提供熱量,當熱量散失和吸收達到平衡時,即可維持核心體溫的穩定[9]。研究證實,將冰袋置于頸動脈等大血管部位,能迅速降低體溫,其原理即是通過大血管血液流動達到降溫的目的[18]。

血乳酸是組織代謝、血液循環狀態的敏感指標。主動升溫過程中,核心體溫波動大,可導致重要器官發生再灌注損傷,引起循環乳酸含量增加[19]。本研究結果顯示,術中1 h、手術結束時試驗組乳酸明顯低于對照組,表明淺表大血管復溫效果更好,能最大程度避免升溫過程中出現的器官再灌注損傷。劉宇權等[20]也證實,保溫毯受熱不均勻,患者末梢升溫快,導致末梢血管擴張,含有大量乳酸的血液回流到心臟,可導致心律失常。淺表大血管復溫快,熱量通過大血管傳導至身體內部,使核心體溫以均勻的速度上升,可以有效避免體溫反跳升高的風險。研究表明低體溫可造成凝血紊亂,表現為凝血障礙和纖溶亢進,導致術中出血量增加[21]。但本研究結果顯示,試驗組術中輸血量低于對照組,但2組間差異無統計學意義(P>0.05)。推測可能因為本研究樣本量少,無法在統計學上體現失血量的差異。

綜上所述,淺表大血管復溫可有效維持下肢骨折患者核心體溫的穩定,降低低體溫發生風險,是一種安全、有效地術中保溫措施。