彩色多普勒超聲血流評分對附件扭轉患者卵巢活性的預測價值

田彩 杜潔賢 趙聰穎 溫樹彬

附件扭轉是婦科常見的急腹癥,如果診斷和治療延誤,可能會導致女性生育功能及內分泌功能不同程度的受損乃至喪失[1]。如果術前超聲能對附件扭轉患者的卵巢活性進行預估,對有活性的卵巢及時盡早手術,將能保留卵巢功能。有學者提出卵巢實質存在血流可作為扭轉卵巢存活的預測指標[2],本研究目的是評估彩色多普勒血液成像(CDFI)對卵巢血流評估附件扭轉后卵巢活性的準確性和預測性,為臨床手術時機提供有價值的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫科大學第二醫院2019年8月至2020年6月經手術及術后病理證實的附件扭轉患者,共32例,年齡9～72歲,中位年齡28歲;青少年10例(31.25%),育齡期17例(53.13%),絕經后5例(15.63%);發生于左側附件14例,右側附件18例。附件包塊大小5～25 cm,臨床積極手術治療,13例卵巢呈青色、紫藍色或紫紅色,復位后卵巢恢復血運,顏色回轉行保留手術;19例卵巢顏色呈紫黑色,復位后卵巢仍未恢復血運,持續呈紫黑色,行附件切除手術;術后切除組織均進行病理學檢查,診斷結果示：20例為卵巢病變,2例為輸卵管病變,9例為輸卵管系膜囊腫,1例為促排后卵巢黃素化囊腫。此研究為回顧性研究,已經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①附件扭轉并手術者;②具有完整彩色多普勒超聲聲圖像。 (2)排除標準：①不能明確診斷附件扭轉者;②超聲數據及病例資料不完整。

1.3 檢查儀器 使用彩色多普勒超聲診斷儀為GE Voluson E8型、E10型,其腔內探頭頻率為5～9 MHz,腹部探頭頻率為1～5 MHz。

1.4 檢查方法 術前行腔內(經陰道或經直腸)和(或)經腹壁彩超檢查,對盆腔內子宮及雙附件進行連續檢查,仔細掃查附件病變部位,觀察卵巢形態、病變部位及其周圍的回聲改變,測量卵巢及病變大小;仔細分析超聲圖像特征,重點觀察附件病變和附件扭轉的蒂部及卵巢內血流情況。根據北美放射學會卵巢-附件報告和數據系統(ovarian-adnexal reporting and data system,O-RADS)[3]中的彩超評分標準對卵巢實質內或周邊的血流信號進行評分。所有患者行術中復位,觀察卵巢顏色變化及卵巢血運恢復情況。

1.5 觀察指標

1.5.1 CDFI卵巢血流評分標準[3]：① 1分,無血流;② 2分,微血流;③ 3分,中等血流;④ 4分,豐富血供。

1.5.2 復位后血運情況：①血運恢復者視為有活性,歸為陽性病例;②血運未恢復者視為壞死,歸為陰性病例,將附件與腫物一并切除。

1.5.3 彩色多普勒超聲卵巢血流的評分效能：①以手術中復位后卵巢是否存活為金標準,對彩色多普勒超聲卵巢血流的診斷效能進行配對χ2檢驗;繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,計算曲線下面積;②計算彩色多普勒超聲卵巢血流的各項評估效能指標,判斷彩色多普勒超聲血流評分判斷卵巢活性與手術結果的一致性。

1.6 統計學分析 應用SPSS 25.0統計軟件,一般資料采用描述性分析,采用Kappa一致性檢驗,評估彩超卵巢血流判斷卵巢活性與手術結果的一致性。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例一般資料 腔內(經陰道或經直腸)檢查10例(31.25%),經腹壁及腔內兩種方式聯合檢查22例(68.75%)。術中發現卵巢壞死19例(59.38%);卵巢存活13例(40.62%)。病理學結果示：卵巢病變20例,輸卵管病變2例,輸卵管系膜囊腫9例,促排后卵巢黃素化囊腫1例。其中卵巢畸胎瘤7例,卵巢漿液性囊腺瘤2例,卵巢粘液性囊腺瘤3例,卵巢卵泡膜-纖維瘤2例,卵巢高級別漿液性癌1例,卵巢黃體囊腫5例;輸卵管系膜囊腫9例,輸卵管積水2例,促排后卵巢黃素化囊腫1例。見表1。

表1 病理類型及分布

2.2 CDFI卵巢血流評分評估卵巢活性 卵巢無血流評分1分22例(68.75%),卵巢存活率18.18%;卵巢微血流評分2分 7例(21.88%),卵巢存活率85.71%;卵巢中等血流評分3分3例(9.3%),術中檢查卵巢存活率100%。見表2。

表2 彩色多普勒血流評分與卵巢活性對照表 例

2.3 CDFI卵巢血流評分診斷卵巢活性的效能 附件扭轉者彩超卵巢血流評分判斷卵巢活性的特異度為81.82%,靈敏度為90%,陰性預測值為 94.74%,陽性預測值為69.23%,陽性似然比為4.95,陰性似然比為0.12,準確率為82.1%,一致率84.37%。CDFI卵巢血流與術中卵巢活性的ROC曲線下面積(AUC)為0.83,提示CDFI卵巢血流評估卵巢活性的價值較高;配對χ2檢驗的P=0.375,提示附件扭轉患者彩色多普勒超聲卵巢有血流與術中卵巢活性無差異;超聲與手術結果一致性較好,Kappa值為0.664 。見圖1。

圖1 CDFI卵巢血流與術中卵巢活性的ROC曲線

2.4 附件扭轉典型圖像 選取典型超聲聲像圖,分別展示附件扭轉的特征性表現“漩渦征”,以及附件扭轉患者CDFI對卵巢血流的評分情況。見圖2、3。

圖2 經陰道和經腹壁CDFI顯示的附件扭轉蒂部的“漩渦征”;A 經陰道;B 經腹部

圖3 附件扭轉O-RADS卵巢血流的評分;A 無血流,1分;B 微血流,2分;C 中等血流,3分

3 討論

附件扭轉是指卵巢和(或)輸卵管圍繞由其血管蒂、骨盆漏斗韌帶和卵巢固有韌帶組成的軸線扭轉。附件扭轉位居婦科急腹癥的第5位[4],占外科手術病例的3%[5]。附件扭轉可發生于任何年齡段女性,其中以育齡期女性最為常見[6]。本研究病例發病年齡9～72歲,中位年齡28歲,青少年女性10例(31.25%),育齡期女性17例(53.13%),絕經后女性5例(15.63%)。本研究病例顯示附件扭轉者也是以育齡期女性最常見,其次是青少年女性。附件任何結構均可能發生扭轉,但最常見的是卵巢,伴部分輸卵管。所以育齡期和青少年女性只要卵巢有存活的可能,要積極爭取保留附件。所以,術前卵巢血流狀況評估尤為重要。

附件扭轉患者大多缺乏特異性臨床表現,最常見的臨床癥狀為突然腹痛[7]。初始可以為下腹部或單側盆腔突發持續性劇烈疼痛、 間歇性疼痛或逐漸加重的疼痛[8]。腹部檢查時,下腹有壓痛,部分患者可有反跳痛、肌緊張,有時下腹部可捫及包塊。雙合診、三合診可觸及增粗的附件,且有明顯壓痛點,則應高度懷疑為本病。實驗室檢查可有白細胞計數升高, 20%～62% 附件扭轉患者白細胞計數輕度升高[1,9]。附件扭轉患者血清炎性標志物：如C-反應蛋白、紅細胞沉降率或白介素等可出現升高,但無特異性[4]。少數研究發現,附件扭轉患者血清炎癥標記物 IL-6 升高,附件扭轉患者2 h后可表現為血清 D-二聚體升高[9]。有研究發現以0.65 mg/mL為臨界值,D-二聚體升高診斷附件扭轉的靈敏度為 71.4%,特異度為85%,而D-二聚體成為附件扭轉的標志物的可能[10]。所以目前實驗室檢查僅用于鑒別診斷,無確診附件扭轉的特異性指標。臨床表現不典型,實驗室檢查也缺乏特異性,臨床診斷困難,卵巢扭轉臨床上難以確診,手術前往往沒有確診[11]。而影像學檢查在附件扭轉的早期診斷中尤為重要,超聲能夠快速識別卵巢形態和周圍組織結構,以無創,操作方便的優勢,作為診斷附件扭轉的首選影像學檢查方法[12-13]。

附件扭轉常見超聲聲像圖表現主要包括：扭轉卵巢水腫,卵巢不對稱增大,卵泡位于卵巢外周即“卵泡外周化”、“串珠征”,卵泡邊緣呈高回聲即“卵泡環征”,卵巢腫塊周圍的卵巢實質增厚,卵巢周圍存在游離液體;“漩渦征”代表扭轉的血管蒂,表現為卵巢旁具有1個或多個同心環的結構,通常位于卵巢和子宮之間,少數位于卵巢外側,動態觀察結合彩色多普勒時顯示更明顯,當附件存在較大腫物時,尋找和評估“漩渦征”較難;隨著缺血壞死的進展,卵巢可能表現出顯著異質性,呈低回聲或不均勻回聲[2,5,14]。值得指出的是,在卵巢扭轉時多普勒血流并不總是消失,而動脈血流缺失在卵巢扭轉中并不常見。卵巢內有血流不排除間歇性卵巢扭轉,原因是因為卵巢有雙重血液供應,分別來自卵巢動脈和子宮動脈。因此不能因卵巢內血流信號的存在排除附件扭轉而延誤診斷; CT、MRI也可用于附件扭轉的診斷, CT和MRI也可顯示附件扭轉的骨盆漏斗韌帶和或卵巢固有韌帶構成的血管蒂,血管蒂呈“漩渦征”。 CT主要用于協助鑒別非婦科疾病因素引起的急性腹痛。在影像學檢查中,超聲檢查不僅具有無放射性、便捷、耗時短等優勢,超聲的最大優勢在于能夠提供病變的血流情況。

然而,非特異性的臨床表現與高度可變的影像學表現使得診斷附件扭轉具有挑戰性。附件扭轉一般是單側發生,是單側的卵巢和(或)輸卵管發生軸線旋轉,其中最為常見的是卵巢和輸卵管同時受累。附件扭轉具有一定的側別傾向,現有文獻表明,附件扭轉大多數情況下發生在右側,約占67%～71%[15]。這可能由于右側骨盆漏斗韌帶及輸卵管卵巢韌帶較左側骨盆漏斗韌帶及輸卵管卵巢韌帶長,也可能由于盆腔左側有乙狀結腸的固定存在,從而限制了左側附件扭轉的發生。本研究顯示56.25%的附件扭轉發生在右側,43.75%發生于左側。附件扭轉的病例中大多數伴有卵巢腫物,其中以卵巢成熟性畸胎瘤和卵巢濾泡囊腫最常見[1],附件扭轉患者中,非妊娠期以黃體囊腫最常見[10]。附件惡性腫瘤者很少發生附件扭轉,發生率不足2%[9]。本研究也顯示卵巢腫物是附件扭轉最常見的原因,以卵巢成熟型畸胎瘤多見,非妊娠期患者中附件扭轉者以成熟性畸胎瘤和黃體囊腫最常見, 32例附件扭轉者中31例(97%)為良性,1例(3%)惡性為65歲絕經后女性。附件惡性腫瘤發生附件扭轉的幾率很低。

本研究應用北美放射學會提出的O-RADS[3]彩超血流評分標準對卵巢血流進行評分,無血流者1分,微血流者2分,中等血流者3分,豐富血供者4分。這種血流評分方法既對病變處有無血流做出了定性評價,也對卵巢病變血供程度進行了定量評估。彩色多普勒超聲卵巢血流評分對卵巢存活判斷的特異性、靈敏性和陰性預測值均較高;彩色多普勒超聲卵巢血流與術中卵巢活性的AUC為0.83,提示對附件扭轉患者行彩色多普勒超聲卵巢血流,評估卵巢活性的價值較高;配對χ2檢驗的P=0.375,提示附件扭轉患者彩色多普勒超聲卵巢有血流與術中卵巢有活性無統計學差別; Kappa值為0.664,說明彩色多普勒超聲卵巢血流存在與卵巢存活具有較好的一致性。由此可見,附件扭轉者,彩色多普勒超聲卵巢血流評估可以作為評價卵巢活性較為可靠的依據。

彩色多普勒血流信號主觀性強,經腹壁超聲分辨率略差,但范圍廣,適用于較大或位置較高病變。經陰道超聲檢查分辨率較經腹壁檢查高,對血流的顯示優于經腹壁超聲。本研究中,10例(31.25%)患者采用了經腔內(經陰道或經直腸)檢查的方式,22例(68.75%)患者采用了經腹壁及腔內兩種方式聯合。大多數患者采用了經腹壁及腔內兩種檢查聯合的方式,采取經陰道和經腹壁檢查方式聯合應用可明顯提高診斷的準確性。

本研究為回顧性研究,樣本量較少,有可能存在選擇偏倚,有待進行樣本量增加,以及前瞻性多中心研究來驗證本研究結果。對附件扭轉患者彩色多普勒超聲卵巢血流評分評估卵巢活性的靈敏性、特異性均較高,陰性預測值較高說明彩色多普勒超聲卵巢血流能夠對附件扭轉者卵巢活性進行預估,彩色多普勒超聲卵巢血流存在與手術中卵巢存活的一致性較好,可為臨床提供較為可靠、有效的影像學依據。