眼球運動訓練對2型糖尿病輕度認知功能障礙的療效觀察

王璐 馬京華 鄭美潔 陳金金 王慧

隨著我國人口老齡化加劇,老年糖尿病患者已成為糖尿病主流人群[1]。由于糖代謝異?？蓳p害中樞神經系統,使糖尿病患者發生輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)或癡呆的風險大大增加。據統計,糖尿病使認知障礙發生的風險增加1.25～1.91倍,有64.45%的老年2型糖尿病(type 2 diabetes melltus,T2DM)患者伴有MCI[2-4]。認知功能受損可導致患者在進行雙重任務時出現步態不穩、平衡能力下降[4-5],進而增加跌倒風險,嚴重影響患者生活質量。既往研究證實雙重任務訓練有利于延緩認知功能減退、改善患者步態及步行功能[6-7]。但是基于虛擬現實技術、視頻游戲等模式的雙重任務訓練不僅受到訓練場所限制還存在患者參與度不高、加重家庭經濟負擔等問題,不適宜在延續護理中進行推廣[8-9]。研究發現前額葉皮層可執行眼球運動,眼球運動訓練可通過激活中樞神經系統以及大腦皮層來改善患者認知功能以及平衡能力[10],具有簡單易行、訓練場所不受限制、經濟安全等優勢。因此本文旨在探究眼球運動訓練改善2型糖尿病MCI患者認知功能及平衡能力的效果,以期為患者進行居家訓練提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法選取2021年8 月至2022年6月在河北省某三甲醫院內分泌科進行治療的62例2型糖尿病MCI患者為研究對象。本研究已通過倫理委員會批準(YXLL2020062)。 將研究對象隨機分為對照組和試驗組,每組31例。將編號、隨機數字、組別密封于不透光的信封中,根據患者抽到信封中的組別,給予受試者相應的干預措施。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合《中國糖尿病防治指南2020版》制定的糖尿病診斷標準[11];②符合《2018中國癡呆與認知障礙診治指南》中MCI的診斷標準[12];③年齡≥60歲;④無需借助輔助行走設備,獨立行走者;⑤眼球運動功能正常,無視覺障礙。⑥患者知情同意。

1.2.2 排除標準：①糖尿病急性并發癥;②患有其他神經系統疾病(如中樞神經系統或前庭系統受損);③近6個月內參加其他認知訓練。④存在嚴重的心、腦、腎等原發性重大疾病。

1.3 樣本量n=2×[(Za/2+Zβ)σ/δ]2n每組樣本量,α取0.05,Z值為雙側,Z0.05=1.96,把握度取0.9,Zβ=1.282。參考胡進等[13]研究結果σ=2.21 ,δ=1.96,n≈27,考慮到15%的失訪率最終n=31。

1.4 干預措施

1.4.1 對照組：給予常規護理。飲食護理：糖尿病飲食。運動護理：建議患者在身體允許的情況下多參加運動,指導患者根據自身體質、年齡選擇適合自己的運動形式如氣功、站樁、八段錦、慢跑等。用藥護理：嚴格遵醫囑用藥,服藥后應注意藥物不良反應。

1.4.2 試驗組：在對照組基礎上,進行眼球運動訓練。①成立干預小組：由1名護士長、1名護士、2名研究生、1名康復治療師組成。具體人員及職能：護士長擔任組長,負責運動干預實施的統籌工作;研究生實施眼球運動訓練、收集資料以及后期數據分析;護士負責病人出院后隨訪工作?？祻椭委煄煾鶕颊咔闆r調整干預方案初稿,確定最終干預方案。②眼球運動訓練方案：在院期間眼球運動訓練由研究人員協助患者進行訓練,出院后由患者家屬協助患者進行訓練。30 min/次,5次/周,共8周,在練習期間讓患者休息1～2次,以避免眼睛酸脹。A 眼球活動練習：在正式眼球練習前進行眼球活動練習,讓患者閉上眼睛,進行眼球的左/右、上/下、斜線運動練習,以釋放眼球的張力,誘導放松。B 追蹤訓練：a 簡單追蹤訓練：研究者將紙牌放于患者視線正前方,距離30 cm。固定患者頭部,讓患者注視紙牌,眼球追隨紙牌移動,先水平,后垂直。該訓練項目進行10次。b 連續追蹤訓練：在白紙上畫出黑色圓點并在圓點上方標注數字(1、2、3、4、5),放置在患者正常閱讀范圍內,固定患者頭部,讓患者注視黑色圓點并按照數字順序方向移動眼球。該訓練項目進行10次。c 掃視訓練：將2張紙牌分別放置在患者頭部兩側,固定患者頭部,讓患者眼球在紙牌之間水平移動。該訓練項目左右各進行10次。D 前庭眼反射訓練：研究者將紙牌放置于患者視線正前方,距離30 cm。要求目光始終注視紙牌的同時分別向左、向右轉動頭部,期間研究者要保持紙牌處于同一位置。該訓練項目左右各進行 10 次。E 院外干預：在患者出院前護士向患者及家屬講解眼球運動訓練方法并對患者及家屬的進行考核,以確?；颊吣軌蚓蛹疫M行眼球運動訓練。建立微信群,患者每日將訓練視頻上傳至微信群,研究者在當日20∶00前統計訓練人數,及時督促未進行訓練的患者。于每周日統計患者訓練次數,對于訓練次數達到5次的患者發放小禮品或者微信紅包,以提高患者訓練依從性。F 隨訪管理：出院后每2周對患者進行微信或電話隨訪,以解決患者在訓練過程中遇到的問題。

1.5 觀察指標

1.5.1 連線測試-B(trail making test-B)[14]：體現執行能力、注意力的靈活性。B部分將25個數字寫在正方形和圓形2種圖形中,要求被試者在保證圖形交替排列的同時按順序連接數字。測試過程中研究者需及時糾正錯誤,若研究對象自行發現錯誤并改正,則不算其出錯。記錄完成的時間、次數,用時、錯誤次數與注意力成反比。

1.5.2 平衡能力：采用Berg 平衡量表(Berg balance scale,BBS)[15],問卷采用5級評分法,最高得分 56 分,分數與平衡能力成正比即分數越高平衡能力越好。量表Cronbach’s α為0.917,內容效度為0.945。

1.5.3 認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表[16](Montreal cognitive assessment,MoCA)：該量表是篩查糖尿病MCI的重要工具,得分與認知功能呈正比?！?6分為正常,14～25分為MCI。

1.6 質量控制 (1)研究設計階段：研究者通過查閱相關文獻,完成眼球運動訓練干預方案的初步設計。邀請具有豐富臨床經驗的康復治療師對眼球運動訓練干預方案進一步完善。正式干預前開展小規模預試驗,保證了眼球運動訓練干預方案的科學性、可行性。(2)研究實施階段：每天下午由科室研究生帶領患者進行眼球運動訓練,為了盡可能地減少臨床研究組間沾染現象,試驗組所有受試者均在空病房進行眼球運動訓練;在患者住院期間建立隨訪聯系,在微信群中發送運動訓練的步驟、動作要領;出院后研究者督促患者每日在微信群中發送鍛煉照片、視頻,鼓勵患者堅持鍛煉。

2 結果

2.1 2組患者干預前后注意功能比較 干預前,2組連線測試-B用時、錯誤次數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較,干預后試驗組連線測試-B用時低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);2組錯誤次數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。組內比較,干預后試驗組連線測試-B用時低于干預前,差異有統計學意義(P<0.05);干預后試驗組錯誤次數與干預前相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后注意功能比較 n=31

2.2 2組患者干預前后認知功能比較 干預前,2組MocA得分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較,干預后試驗組MocA得分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。組內比較,干預后試驗組MocA得分高于干預前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預前后認知評分比較 n=31,分,

2.3 2組患者干預前后平衡功能比較 干預前,2組Berg平衡得分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較,干預后試驗組Berg平衡得分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。組內比較發現,干預后試驗組Berg平衡得分高于干預前,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后平衡得分比較 n=31,分,

3 討論

3.1 眼球運動訓練有助于延緩2型糖尿病輕度認知障礙患者認知功能減退 注意力作為認知功能的一部分,整體認知功能會因注意功能損傷而下降。眼球運動訓練有助于改善患者注意功能與認知功能(P<0.05)。分析原因發現,2型糖尿病MCI患者注意功能受損主要表現在注意執行控制、注意持續功能等方面[17]。在進行測試時,患者需要抑制無關的圖形和數字,找到帶有正確圖形的數字,此過程涉及到執行控制中的注意與沖突抑制功能。相關研究顯示, 2型糖尿病MCI患者與注意執行控制相關的大腦區域如前額葉、前扣帶皮層等部位存在明顯萎縮[18]。大腦前額葉皮層可執行眼球運動,當進行追蹤訓練時,患者眼球需根據物體不斷移動,此過程可興奮大腦皮層相關區域(如前額葉、額葉、頂葉、顳葉等部位),增加受損部位腦血流量,提高腦代謝率和神經細胞的興奮性,有助于改善患者注意功能,延緩認知功能減退[19]。本研究結果顯示干預后2組患者連線測試-B錯誤次數無顯著差異,可能與本研究所納入患者的認知功能障礙損害程度較輕,發生連線錯誤次數較少有關。此外眼球運動訓練符合雙側運動原則,該訓練可能通過刺激左右腦的高級情景記憶,增強了大腦半球間的相互作用這一機制來改善認知功能[20]。

3.2 眼球運動訓練有助于提高2型糖尿病輕度認知功能障礙患者的平衡能力 在進行日常身體活動時,平衡狀態的維持需要運動功能、中樞神經系統、感覺系統共同配合。本研究結果表明,眼球運動訓練有助于提高患者平衡能力(P<0.05)。分析原因如下：(1)研究發現認知功能與平衡之間存在密切聯系,平衡能力會隨著認知功能受損呈下降趨勢,因此眼球運動訓練可通過改善認知功能間接提高患者的平衡能力。(2)大腦皮層顳前葉是本體感覺中樞,頂枕溝與視覺平衡密切相關,眼球運動訓練可提高頂葉、顳前葉等大腦區域的興奮性,對于改善視覺和本體感覺功能具有積極作用,進而改善患者平衡能力[21]。(3)在感覺系統中2型糖尿病患者利用前庭功能維持平衡能力下降最為明顯。眼球運動訓練中的前庭眼反射訓練能夠刺激視覺系統連續看到人臉前的物體,進而激活前庭眼反射,促進視覺與前庭系統的相互作用,從而維持姿勢穩定,改善患者平衡能力。掃視訓練可以改善掃視效率、降低潛伏期、提高準確性,并使患者頭部運動時產生自主掃視,用以代償前庭眼動反射不足。

綜上所述,眼球運動訓練能夠改善2型糖尿病MCI患者認知功能以及平衡能力。相較于認知-運動訓練而言,眼球運動訓練經濟安全、操作簡單、不受時間、空間限制,患者學會后可進行居家訓練,因此本研究能夠為老年糖尿病MCI患者進行居家康復訓練提供一個新思路。