體外沖擊波聯合電針治療膝骨關節炎臨床效果

王利波 邵鴻飛 董云 楊勇 張西科 劉欣婧 苑志軍 馬增路 尹志改 李玲 李嘉 高彥平

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)主要表現為關節疼痛和功能障礙,是降低老年人生活質量的疾病之一。其發病率呈逐年上升,2016年中國患病人數已超過1.1億,是中國醫療不可忽視的群體[1]。目前早中期KOA的保守治療主要為口服非甾體消炎止痛藥、關節腔注射玻璃酸鈉或自體富血小板血漿以及針灸等相關理療[2]。但非甾體消炎止痛藥可導致消化道潰瘍、心血管事件等并發癥增加[3];關節腔注射藥物為有創治療,不可避免地增加患者疼痛及關節腔感染風險[4];針灸、體外沖擊波(extracorporeal shock wave,ESW)等理療沒有導致內科并發癥的擔憂,近年來備受關注。但治療效果相對溫和,患者短期癥狀改善不明顯。電針及ESW具有經濟、安全及使用廣泛等特點,筆者發現目前將電針、ESW及兩者結合治療不同KL分級的KOA患者效果鮮有報道。本研究擬在探索電針及ESW聯合治療KOA的效果和不同分級下KOA保守治療的最優化方案,進一步完善KOA保守治療的臨床數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年8月至2021年12月我院骨科門診就診的KOA患者,共168例,全部病例為單膝發病,并對其進行回顧性研究。其中男65例,女103例,年齡50～78歲。168例患者根據治療方式分為經體外沖擊波治療組(ESW組)58例,電針治療組(電針組)50例,體外沖擊波聯合電針治療組(ESW+電針組)60例。3組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

1.2 膝關節炎診斷標準 符合2018年中華醫學會骨科學分會關節外科學組制訂的膝骨性關節炎診斷標準(1)近1個月內反復的膝關節疼痛;(2)X線片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成;(3)年齡≥50歲;(4)晨僵時間≤30 min活動時有骨摩擦音(感)。滿足1+2、3、4、5條中的任意2條可診斷膝關節骨關節炎。

1.3 納入標準 (1)年齡50～85歲,男女不限,單側膝關節發病且內側病變為主;(2)病程>6個月,疼痛視覺模擬評分(VAS)≥4分;(3) 6個月以內影像學檢查明確Kellgren-Lawrence(K-L)分級Ⅰ～Ⅲ級;(4)自愿選擇治療方案,治療周期>5周。

1.4 排除標準 (1)3個月內有艾灸等其他物理治療以及關節腔注射治療史者;(2)具有關節外傷、膝關節腫瘤及膝關節手術史者;(3)關節間隙顯著狹窄或KL分級Ⅳ級者;(4)中途改變治療方式或因疼痛等因素無法耐受 ESW 者;(5)有急性皮膚破損或感染者;(6)具有嚴重的心腦血管等嚴重原發疾病或精神疾患。

1.5 方法

1.5.1 ESW組：① 定位：預先在患膝屈伸活動時、韌帶被動牽拉時以及按壓時明確痛點,并標記。② 治療：采用氣壓彈道式體外沖擊波進行治療;患者取坐位,對已標記痛點進行沖擊治療,標記處與沖擊波槍頭直接相接觸的皮膚區域涂抹含水凝膠;沖擊頻率為10 Hz,采用高能流密度 0.30 mJ/mm2,每次沖擊量為2 000次,治療時間20 min,7 d/次,共治療5次。治療后佩戴護膝 1 周,減少膝關節活動量。所有ESW操作由同一名物理治療師完成。

1.5.2 電針組：① 定位：取穴為患側膝關節的膝三針(梁丘、血海、內膝眼)、足三里、鶴頂、犢鼻、阿是穴,依據世界衛生組織國際穴位定位標準進行定位。② 治療：患者取仰臥位,常規消毒后使用一次性無菌針灸針(0.30 mm×40 mm)快速針刺穴位,得氣后將KWD-808Ⅰ電針儀連接犢鼻及膝三針,參數選擇為連續波、低頻,電流強度以患者能耐受為度,治療時間20 min,2 d/次,連續治療5周,共17次。

1.5.3 ESW+電針組：ESW組與電針組相結合,如若電針治療與ESW為同一天,則在ESW治療后間隔30 min再行膝關節電針治療。

1.6 觀察指標 治療前以及治療后1周、3周、5周采用HSS評分量表、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Lequesne指數評分量表和膝關節活動度進行評估。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 3組患者VAS評分、Lequesne指數均可隨治療時間的延長明顯降低,HSS評分及關節活動度亦可隨之增加(P時間<0.05);3組患者治療時間交互作用下差異有統計學意義(P時間×分組<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療效果比較

2.2 多重比較結果 多重比較顯示,ESW+電針組VAS評分、Lequesne指數均較ESW組、電針組明顯降低,而關節活動度比ESW組、電針組明顯增加,差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 多重比較結果

2.3 治療效果相關因素分析 以治療前和治療5周后評分差值為變量,與患者年齡、KL分級以及治療方法分別進行Spearman相關性分析,結果顯示治療方法與VAS評分差、Lequesne指數差呈負相關(P<0.05),與關節活動度水平差呈正相關(P<0.05);治療前膝骨關節炎分級與VAS平方差呈正相關(P<0.05),與關節活動度呈負相關(P<0.05)。見表4。

表4 治療效果相關因素分析

2.4 不同治療方案下KL分級對VAS評分、關節活動度改變的影響 經Spearman相關性分析,電針治療VAS評分改變、關節活動度水平差與KL分級呈負相關(P<0.05),ESW+電針治療關節活動度水平差與KL分級呈正相關(P<0.05)。見表5。

表5 不同治療方案下K-L分級對VAS評分、關節活動度改變的影響

3 討論

KOA主要病理特點為軟骨破壞、軟骨下骨硬化和滑膜病變,是老年人膝關節疼痛和功能喪失的主要原因,對患者生理、心理產生嚴重影響[5-6]。目前關于早中期KOA常見的非手術治療方法存在消化道潰瘍、關節感染等一系列并發癥,因此,亟需探索一種更加安全有效的保守治療方式。本研究結合無創的電針及ESW治療,比較兩者單獨及聯合治療對早中期KOA患者治療效果,并進行相關性分析明確三種治療方式在不同KL分級下的最優療效。研究結果表明,ESW、電針及ESW+電針治療能顯著降低Lequesne指數、VAS評分及提高HSS評分,且隨著治療次數的增加更加明顯;ESW+電針治療在改善關節活動度方面更具優勢,與KL分級成正比,適用于KL分級高患者。

ESW是能氣動產生的脈沖聲波轉換成精確的彈道式沖擊波,通過物理的震動發揮理療作用。ESW 20世紀70年代開始用于醫療領域,并逐漸從治療泌尿系結石擴展到骨科疾病[7]。近年來,ESW在治療KOA治療研究上取得了重大的進展,相關臨床及實驗結果提示ESW治療在減輕KOA疼痛、提高膝關節活動度、促進軟骨細胞修復以及重塑等方面上具有良好的結果[8-10]。但亦有研究顯示ESW治療效果不總令人滿意。如巴西imamura等[11]結果顯示治療組疼痛緩解與對照組相比無明顯優勢(P>0.05)。降鈣素神經肽以及P物質的表達與KOA膝關節疼痛有關,而ESW的治療能減少表達該物質的神經元數量,這被認為是ESW緩解KOA患者疼痛的機制[8,12],且疼痛緩解程度與ESW能流密度呈正相關[13]。Kim等[14-15]采用高能流密度的ESW組都較對照組取得了良好的臨床疼痛緩解效果,差異有統計學意義(P<0.05)。這提示選擇的能流密度較低可能是導致Imamura等[11]rESWT治療效果不佳的原因之一,他們也提出在往后實驗提高能流密度的改進方向。另外,Liao等[13]通過對50篇臨床實驗文章(包含4844名患者)進行Meta分析,結果認為更長的治療次數會有更好的臨床效果,而Imamura等[11]治療次數僅為3次,治療次數偏少,如若增加治療次數,可能會有更佳的治療效果。ESW除了對KOA具有緩解疼痛作用之外,在恢復膝關節功能上也具有一定的治療效果。穆瑩等[16]將KOA伴膝關節周圍韌帶鈣化患者40例,隨機分為觀察組(n=20,ESW治療)和對照組(n=20),結果顯示ESW治療的患者鈣化韌帶橫徑較治療前和對照組縮小,Lysholm膝關節功能評分也比對照組提升更為顯著,差異有統計學意義(P<0.05)。這從宏觀角度上證明了ESW能促進膝關節韌帶鈣化吸收,恢復膝關節活動度,而研究者認為,ESW的空化效應、代謝效應和熱效應是促進膝關節功能恢復的重要原因。本研究的ESW治療采用高能留密度參數,治療次數5次,可認為是Imamura等[11]試驗的進一步延伸,結果顯示KOA患者的疼痛明顯緩解,在膝關節活動度上亦有明顯提升(P<0.05),與穆瑩等[16]結果一致。

電針療法是將針刺入腧穴得氣后,在針具上通微量電流,結合針和電兩種刺激以防治疾病的方法,是中醫傳統針灸療法進一步發展的新時代技術。電針治療KOA在國內已有豐富的臨床研究,多數研究結果支持針在緩解KOA患者疼痛、控制炎癥上具有良好的效果,并且電針通過微量電流,加強針刺作用,從而使肌肉痙攣得到緩解,有利于恢復患者的膝關節功能[17-19]。本研究單用電針治療前后顯示各組KOA患者疼痛緩解,膝關節功能有一定的恢復(P<0.05),進一步提供了電針治療KOA具有良好結果的臨床數據。但是電針性質溫和,與其他如艾灸、火針等傳統中醫療法相比,不具有優越性,進一步增強電針在抗炎或恢復膝關節功能某一方面上的作用或能提高電針治療KOA的療效[20-21]。因此將非甾體藥物、關節腔注射以及其它理療與電針相結合近年來被認為是電針在治療KOA的進一步拓展,臨床療效雖取得了進展[22-24],但總體結果是參差不齊。Sangdee等[25]結果顯示電針聯合雙氯芬酸組和電針組的Lequesne功能指數和VAS評分上都無明顯差異(P>0.05),未能體現電針聯合治療的優勢。而本次研究中,ESW+電針治療在改善關節活動度方面更具優勢。雙氯芬酸鈉屬于非甾體類消炎止痛藥,可以通過抑制環氧化酶、減少前列腺素的釋放,進而減輕炎性反應,發揮治療KOA的作用[26]。KOA患者膝關節活動度下降與膝關節周緣骨質增生,韌帶攣縮相關。雙氯芬酸鈉雖然能一定程度上減輕KOA患者膝關節的炎癥,但是不能從根本上治療骨質增生和攣縮的膝關節韌帶,因此不能協助增強電針在恢復膝關節功能上的作用;而ESW能通過空化效應、代謝效應和熱效應促進膝關節韌帶鈣化吸收[16],協助松解攣縮的膝關節韌帶,本次研究結果很好地提示了ESW+電針治療KOA在恢復膝關節功能上發揮了協同作用。值得一提的是IHAO等[15]研究中電針聯合雙氯芬酸組和電針組VAS評分上差異也無統計學意義(P>0.05),可能是研究者在每組患者中都加了2片500 mg的急救止痛藥“撲熱息痛”用于疼痛難忍時使用,使結果產生了偏倚。

本研究還創新地將HSS評分量表、VAS評分、Lequesne指數和膝關節活動度差值與治療方法、KL分級進行相關性分析,結果顯示治療前疼痛評分VAS平方差與KL分級呈正相關,關節活動度則與KL分級呈負相關。KOA患者疼痛與其關節內炎性因子分泌相關,炎性因子能誘導痛覺敏化并且刺激病變軟骨感覺神經及軟骨周圍組織發生炎性反應從而產生疼痛[27],且隨著KL分級升高,關節腔內炎性因子表達越明顯,呈正比例關系[28];KOA患者膝關節間隙變窄,嚴重者甚至有骨擦音(感),大大限制了膝關節的活動度,另外韌帶攣縮、關節腔內積液以及骨贅增生,使得關節周圍結締組織緊張,進一步降低了膝關節活動度,以上病理情況隨著KL分級升高,病變程度越明顯[2],所以關節活動度與KL分級呈負相關關系。同理可解釋電針治療VAS評分改變、關節活動度水平差與K-L分級呈負相關(P<0.05)的結果。目前關于電針聯合ESW治療KOA的機制尚不明確,但本研究結果提示,兩者聯合可協同發揮松解攣縮的膝關節韌帶作用,有效恢復膝關節活動度,且KL分級越高效果越明顯。

綜上所述,本研究認為ESW+電針聯合治療對KL分級Ⅰ～Ⅲ級KOA患者整體療效較單一的ESW或電針治療更優,KL分級為I級的KOA患者適合選擇電針治療。