急性腦梗死部位、體積與臨床預后的關系

梁菲菲 孫子慧 包曼

腦梗死無傳染性,但由于其病因、病機復雜,嚴重危害病患的身體健康、生命安全,臨床上又將其稱作缺血性卒中。作為一種典型神經系統疾病(主因血栓、斑塊形成[1]),腦梗死在世界范圍內的發病率、致死率相對較高,約占腦卒中總發病率的87.00%[2-3]。從《中國卒中報告2020(中文版)》統計[4]來看,我國傷殘調整生命年(DALYs)首因就是卒中,在三級公立醫院(1672家,2019年)所納3 411 168例卒中病例中,腦梗死占比82.60%,發病率0.28%(男性：0.27%,女性：0.28%)。1990至2019年,腦梗死的年齡標化發病率增長率34.70%,在2019年卒中死亡患者(219萬)中,腦梗死占103萬,死亡率占前者的47.03%。黃婷婷等[5-6]發現,急性腦梗死患者的梗死體積與肢體運動功能呈負相關。早期研究證實,島葉皮質梗死-島葉梗死是急性腦梗死患者心血管自主功能的一種特殊征象,多在大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)供血區出現[7]。島葉是高度缺血易感區域,在腦梗死患者的運動能力、失語等功能預測方面有一定價值。故本文將從梗死部位、梗死體積兩個角度對急性島葉梗死不同臨床表現來進行研究,利用NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE等量表評估,判斷預后,便于為未來急性島葉梗死的臨床診治提供依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年2～12月張家口市第一醫院老年病科及全科醫學科收治的100例老年急性島葉梗死患者為研究對象。A組61例,男29例,女32例;年齡60～70歲,平均年齡(65.87±4.12)歲;B組39例,男17例,女22例;年齡60～70歲,平均年齡(65.42±4.57)歲;2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。課題符合《赫爾辛基宣言》[8]醫學研究準則且經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①顱腦核磁檢查明確診斷為急性島葉梗死者;②患者或授權家屬同意入組,簽署《知情同意書》且各項臨床資料完整有效。(2)排除標準：①既往行靜脈溶栓治療或血管內介入治療者;②生命體征不穩定患者。

1.3 方法

1.3.1 分組方法：根據影像學測算梗死體積(即按Pullicino公式[5]執行)大小分2組：急性腦梗死體積<3 cm3組(A組61例)：出現認知功能障礙、偏癱、語言障礙者。急性腦梗死體積≥3 cm3組(B組39例)：出現認知功能障礙、偏癱及語言障礙者。

1.3.2 檢測與計算方法：腦梗死部位篩查、腦梗死體積計算均以MRI檢測為基礎進行。

1.3.3 臨床預后資料采集：入院時、出院時、出院后3、6個月時所有受試者的神經功能缺損程度、認知、功能恢復、日常生活能力及精神狀態等相關資料各用NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE評分量表進行評估、記錄與整理,再納入SPSS 21.0軟件處理。腦梗死部位涉及基底核、丘腦、皮質、腦干、小腦等部位。皮質脊髓束損傷程度：采用三重刺激技術(triple stimulation technique,TST)客觀定量分析并計算TST剩余值。

1.4 觀察指標

1.4.1 神經功能缺損程度：采用NIHSS評分量表評估,共11個條目,肢體協調性、視力、感覺、協調性、肢體感覺等條目的評分范圍：0～2分;肢體偏癱、肢體功能、病變程度、意識等條目的評分范圍：0～4分;語言、運動等條目的評分范圍：0～5分。總分36分,NIHSS評分越高,神經功能缺損越嚴重。

1.4.2 認知：采用MoCA評分量表評估,共8個維度,11個條目：總分30分,≥26分為正常。

1.4.3 功能恢復：采用mRS評分量表評估,涉及殘疾(0分=無殘疾癥狀,1分≤輕度殘疾≤2分,3分≤中度殘疾≤5分,重度殘疾=5分)和死亡(6分)2個維度,總分6分。

1.4.4 日常生活能力：采用ADL評分量表評估,共10個條目,總分100分,<40分為日常生活能力受損(極重度)嚴重,41分≤重度受損(ADL評分)≤60分,61分≤輕度受損(ADL評分)≤99分,100分為正常。

1.4.5 精神狀態：采用MMSE評分量表評估,涉及6個維度,12個條目,總分30分,MMSE評分與認知功能呈正比,前者越高,后者越好。

1.4.6 TST剩余值：用顱磁刺激技術(transcranial magnetic stimulation,TMS)評估脊髓運動神經元比例(興奮狀態下的傳導障礙百分比)：TST波幅比率和TST面積比率(TSTtest/TSTcontrol)。為研究方便,將上述比例進行統一處理,統稱為TST剩余值=前運動神經元傳導值-運動時神經元傳導下降值,參照文獻[5]擬定。

2 結果

2.1 2組NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE評分及TST剩余值比較 (1)組內比較：A、B組入院時NIHSS、mRS評分依次較出院時,出院后3、6個月時高,MoCA、ADL、MMSE評分及TST剩余值依次較出院時低,差異有統計學意義(P<0.05)。(2)組間比較：A組入院時、出院期間(出院時,出院后3、6個月)NIHSS、mRS評分顯著低于B組,MoCA、ADL、MMSE評分及TST剩余值顯著高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 2組NIHSS、MoCA、mRS、ADL、MMSE評分比較

2.2 2組不同梗死部位的TST剩余值比較 A組梗死部位(基底核、皮質、腦干、小腦、丘腦、混合病變)的TST剩余值均高于B組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同梗死部位TST剩余值比較 %,

2.3 梗死部位、梗死體積與臨床預后指標的相關性分析 急性島葉梗死患者的TST剩余值、NIHSS評分、mRA評分與腦梗死體積呈負相關(rs=-0.358、-0.425、-5.06,P=0.003、0.06、0.09),MoCA、ADL、MMSE評分與腦梗死體積呈正相關(rs=0.547、0.614、0.548,P均<0.001)。見圖1。

圖1 梗死部位、梗死體積與臨床預后指標的相關性

3 討論

針對腦梗死患者梗死部位與TST剩余值之間的關系研究,國內、國外均有涉獵,但整體研究結果仍不理想,不成規模。結合本文研究數據來看,急性島葉梗死患者的梗死部位主要涉及基底核、皮質、腦干、小腦、丘腦(及這些部位之間存在的混合病變),且以基底核發病率最高,其中A組涉及37例,B組涉及22例,2組梗死部位發生在基底核的中占比(59.00%)與黃婷婷等[5]的結果(56.06%)相近。基底核是大腦組織中的重要組成部分,又稱為基底神經節。

研究發現,基底核不僅參與自主運動的控制,作為最大的神經核,基底核在某些高級認知功能(學習、記憶、情感等)方面也有一定貢獻[9-11]。信號通路研究證實,機體運動的流暢性與小腦、大腦皮質、基底核、丘腦等存在顯著相關性[12]。正常情況下,從大腦皮質的運動區傳出的信息在經過大腦皮質、基底核、丘腦等組織處理之后,只有再返回大腦皮質運動區,才能實現保持肌肉緊張的目的。但當急性島葉梗死發生后,由于基底核(尾狀核、丘腦底核、豆狀核等)結構被破壞,其對機體運動的調節作用(如肌張力調節、肌群運動協調、隨意運動穩定等[12])受損,杏仁體的功能則無法正常運轉,最終引起或形成情感、認知、行為、偏癱、語言等相關障礙,這或許就是文中基底核(梗死部位)占比較其他部位更高的原因吧。其次,除基底核外,大腦皮質(A組16.39%,B組17.95%)和腦干(A組6.56%,B組7.69%)發生梗死的概率分別位居第二位和第三位,這與石立科等[9]的結果頗為接近。導致這種現象發生的原因可能與下丘腦、腦干所調控的自主神經中樞有關。作為一種非常特殊的神經傳導通道,下丘腦、腦干主要位于支配、控制心臟系統的自主神經中樞所在位置,易受急性島葉梗死病變因素的影響。相較之,小腦(A組4.92%,B組5.13%)等神經傳導通道則分布在顳葉、額葉、島葉等,很難受到急性島葉梗死病變過程的影響,因此梗死發生概率自然更低,故當梗死體積(<3 cm3)偏低時,不易引起TST剩余值波動。還有研究證實,當腦梗死病變累及腦干以及丘腦-基底節區時,患者的自主神經中樞以及傳導通路隨之也會遭受侵襲與迫害,導致交感神經或副交感神經(受心血管系統的支配)活動發生異常[13]。

在A、B組病例數像對應的情況下,A組基底核、皮質、腦干、小腦、丘腦等TST剩余值與B組相比更高(P<0.05),說明急性島葉梗死患者的梗死部位TST剩余值隨梗死體積的增加而降低。也就是說,急性島葉梗死患者總體的TST剩余值越大,腦梗死體積越就越小,反之TST剩余值越小,梗死體積自然越大[14]。mRS評分統計數據(A組入院時,出院時,出院后3、6個月時mRS評分均低于B組)不難發現,在上述情況下,急性島葉梗死患者的肢體運動功能受損嚴重程度與腦梗死體積大小相關。結合相關性分析(Spearman等級相關系數)結果來看,急性島葉梗死患者腦梗死體積與TST剩余值,NIHSS、mRA評分呈負相關,與MoCA、ADL、MMSE評分呈正相關,說明急性島葉梗死患者的肢體運動損傷程度越明顯(增加)TST剩余值越小,與田小衛等[15]的研究結果相近。故筆者認為,將TST剩余值作為急性島葉梗死患者預后肢體功能恢復的參考指標有其可行性。