脈沖CO2激光結(jié)合牙周基礎(chǔ)治療對(duì)青春期齦炎前瞻性半口自身對(duì)照研究

薛妹 張文平 王樹軍 周冰 劉靜 潘福勤

青春期齦炎是青春期人群發(fā)生的慢性非特異性牙齦組織的炎癥性疾病,是口腔科常見病、多發(fā)病,世界各地、各種族人在青春期都有可能發(fā)生,臨床主要表現(xiàn)為牙齦腫脹、癢痛、增生、出血、口腔異味等,且腫脹程度較重,往往超過局部刺激的程度,病程長(zhǎng)、嚴(yán)重者牙齦形態(tài)可出現(xiàn)改變,呈現(xiàn)過度的增生肥大,影響患者美觀,處于青春期的患者情緒躁動(dòng),自尊心強(qiáng),因?yàn)椴∏樵斐奢^重的心理負(fù)擔(dān)。如果青春期齦炎不經(jīng)過及時(shí)的治療,部分患者可以進(jìn)展為牙周炎[1],而牙周炎為牙齒脫落的首要原因,還與腦卒中、冠心病、糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等全身系統(tǒng)性疾病有非常密切的關(guān)系,影響患者身心健康,造成生活質(zhì)量下降。細(xì)菌感染和性激素水平變化是發(fā)病的主要原因,有研究支持,牙齦炎患病率和嚴(yán)重程度在青春期均達(dá)到高峰[2]。第四次中國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示,我國(guó)全民牙科疾病患病率>90%,12歲兒童恒牙齲患率為34.5%,較10年前上升了7.8%,中國(guó)青少年牙齦炎患病率為44.31%,高于拉丁美洲多國(guó)兒童、青少年35%的總體患病水平,為危害青少年口腔健康的首要疾病[3,4]。因此,尋找安全有效地控制手段防治青春期牙齦炎非常必要。本研究采用脈沖CO2激光結(jié)合牙周基礎(chǔ)治療對(duì)青春期齦炎,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2022年3月滄州口腔醫(yī)院特需五診室和牙周科就診符合要求的200例患者納入研究,其中男100例,女100例;年齡10～22歲,平均年齡(17.66±5.12)歲;病程2個(gè)月～3年,平均(1.64±0.90)年。全口分為左右兩側(cè),患牙兩側(cè)均有分布,且病情程度兩側(cè)差別不大,其中行單純牙周基礎(chǔ)治療的一側(cè)為對(duì)照組,行脈沖CO2激光結(jié)合牙周基礎(chǔ)治療的一側(cè)為治療組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為青春期齦炎[5];口內(nèi)天然牙數(shù)量相近或一致;咬合關(guān)系正常;每名患者病變牙齦左右兩側(cè)均有分布,且病情程度兩側(cè)差別不大;就診前半年沒有進(jìn)行牙周治療,3個(gè)月未應(yīng)用相關(guān)藥物;全身健康,無影響療效的系統(tǒng)性疾病,女性為非妊娠期、哺乳期;不吸煙;X線檢查無明顯牙槽骨吸收影或骨密度減低影;經(jīng)患者監(jiān)護(hù)人及本人知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、心臟病及惡性腫瘤患者;凝血功能異常者;精神疾病患者不能配合治療;口內(nèi)有正畸裝置或(和)義齒。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療。①口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、糾正不良習(xí)慣,改正不良修復(fù)體;②再根據(jù)《臨床牙周病學(xué)》[5]診療要求進(jìn)行齦上潔治、齦袋沖洗等牙周基礎(chǔ)治療,除去齦上牙石、菌斑和假性袋中的牙石;③預(yù)約患者分別于治療后7 d和6周時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

1.3.2 治療組：牙周基礎(chǔ)治療同對(duì)照組,在牙周基礎(chǔ)治療后的同期采用脈沖CO2激光進(jìn)行治療。脈沖CO2激光治療具體操作：首先在不做麻醉的基礎(chǔ)上選擇脈沖CO2激光的蒸騰模式(間斷式脈沖激光),在距離病變牙齦10 mm處快速畫圈照射,照至患部覆蓋白點(diǎn)形成碳化層。然后用棉簽去除第一層碳化層,再照射第二層碳化層并用棉簽去除。最后再照射第三層碳化層并保留。預(yù)約患者分別于治療后7 d和6周時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 牙齦紅腫、出血好轉(zhuǎn)時(shí)間。

1.4.2 牙周指標(biāo)[6-7]。分別于治療后7 d和6周時(shí)觀察。①牙齦指數(shù)(GI)：牙齦正常,為0分;牙齦輕度炎癥,輕度顏色改變,輕度水腫,探診不出血,為1分;牙齦中度炎癥,顏色發(fā)紅、水腫、光亮,探診出血,為2分;牙齦重度炎癥,明顯發(fā)紅和水腫或有潰瘍,有自發(fā)出血傾向,為3分。②出血指數(shù)(BI)：采用Mazza改良出血指數(shù)評(píng)估,即用鈍頭牙周探診輕探入齦溝內(nèi)或牙周袋內(nèi),取出探針30 s后,觀察牙齦出血情況。牙齦健康,無炎癥及出血,為0分;牙齦顏色有炎癥改變,探診不出血,為1分;探診后有點(diǎn)狀出血,為2分;探診后出血沿著牙齦緣分散,為3分;出血溢滿并溢出齦溝,為4分;自動(dòng)出血,為5分。③菌斑指數(shù)(PLI)：牙面無菌斑,為0分;近齦緣處牙面上有散在斑點(diǎn)狀菌斑,為1分;近齦緣處牙面上有薄的菌斑連續(xù)呈帶狀,寬度不超過1 mm,為2分;菌斑著色帶超過1 mm,但覆蓋區(qū)<牙冠的頸1/3,為3分;菌斑覆蓋區(qū)在牙冠的1/3～2/3,為4分;菌斑覆蓋區(qū)≥牙冠的2/3,為5分。

1.4.3 探診深度(PD)>3 mm的位點(diǎn)數(shù)及探診出血(bleeding on probe,BOP)陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù),并計(jì)算BOP百分率。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)牙周探針[8]。

1.4.4 分別于治療前在每個(gè)受試者治療和對(duì)照部位探測(cè)深度最深的2顆牙齒進(jìn)行齦溝液采樣,治療后6周時(shí)再次采樣：參考文獻(xiàn)中的方法取樣[9]。患者清水漱口后,用棉簽去除取樣位點(diǎn)的菌斑、軟垢及食物殘?jiān)?無菌干棉球擦干牙面,取Whatman標(biāo)準(zhǔn)濾紙(制備成2 mm× 20 mm)緩慢置入患牙側(cè)齦溝內(nèi),30 s后取出無血跡濾紙條,-20℃凍存待檢;齦溝液經(jīng)離心處理后,取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA)檢測(cè)白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、前列腺素E2(PGE2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。試劑盒均購(gòu)于上海烜雅生物科技有限公司,具體操作步驟按照試劑盒說明進(jìn)行。以上同一名患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔主治醫(yī)師檢查、治療、復(fù)查、記錄,所有參與本課題的口腔醫(yī)師經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)一致化試驗(yàn)培訓(xùn)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間比較 治療組牙齦紅腫、出血好轉(zhuǎn)時(shí)間均早于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間比較 n=200,d,

2.2 2組治療前后PD>3 mm的位點(diǎn)數(shù)、BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)和BOP百分率比較 2組治療前PD>3 mm的位點(diǎn)數(shù)、BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)和BOP百分率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后7 d和6周時(shí),2組PD>3 mm的位點(diǎn)數(shù)、BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)和BOP百分率均降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組間比較顯示,治療后7 d和6周時(shí),治療組PD>3 mm的位點(diǎn)數(shù)、BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)和BOP百分率均低于對(duì)照組PD>3 mm位點(diǎn)數(shù)、BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)、BOP百分率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)、BOP百分率、PD>3 mm位點(diǎn)數(shù)比較 n=200,

2.3 2組治療前后牙周情況比較 2組治療前PLI、GI、BI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后7 d和6周時(shí),2組PLI、GI、BI評(píng)分均降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間比較顯示,治療后7 d和6周時(shí),治療組PLI、GI、BI評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后牙周情況比較 n=200,

2.4 2組治療前后牙齦液炎性因子水平比較 治療前2組牙齦液炎性因子IL-1β、CRP、TNF-α、PGE2、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前比較,治療后2組IL-1β、CRP、TNF-α、PGE2、IL-6水平均降低(P<0.05),且治療組均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后牙齦液炎性因子水平比較

3 討論

青春期是牙齦炎高發(fā)時(shí)期,致病因素包括內(nèi)源性和外源性因素。菌斑是青春期牙齦炎的外源性因素,也是始動(dòng)因素,其中齦緣附近的齦上菌斑與青春期齦炎關(guān)系密切[10-11]。而此期患者由于乳恒牙更替,牙齒排列不齊以及口呼吸、不良口腔衛(wèi)生習(xí)慣等易造成菌斑堆積而引起牙齦炎,此外,青少年自身激素變化是其發(fā)病的全身因素,以上皆為內(nèi)源性因素。牙齦是性激素的靶器官,由于青少年性激素的改變,導(dǎo)致牙齦組織中前列腺素E(PGE)生成增多,牙齦上皮對(duì)炎性因子的屏障功能減弱,導(dǎo)致牙齦組織對(duì)菌斑等微量局部刺激的反應(yīng)性增強(qiáng),進(jìn)而提高牙齦炎患病率及加重患病程度,產(chǎn)生較明顯的牙齦紅腫、牙齦出血或增生肥大等[12-13]。由此可見,青春期齦炎主要是由于內(nèi)分泌因素影響而產(chǎn)生牙菌斑性牙齦病[14],去除菌斑是其治療的關(guān)鍵。目前,牙周基礎(chǔ)治療是牙齦炎治療的第一步,也是必不可少的,包括口腔衛(wèi)生宣教、齦上潔治、齦下刮治、局部用藥治療等,能有效控制菌斑,緩解牙齦出血、腫痛等癥狀,但治療依從性差,易復(fù)發(fā)[15-16]。由于其致病因素的特殊性,目前藥物治療方法也有限,主要采用含有氯己定和甲硝唑成分的漱口藥水來抑制過度的炎性反應(yīng),但口感差,長(zhǎng)期使用可引起味覺改變、牙面染色、過敏等不良反應(yīng)。

脈沖CO2激光是一種特殊的氣體激光,波長(zhǎng)為10 600 nm,屬于遠(yuǎn)紅外線范疇,其光子能量在組織中主要被水吸收后即轉(zhuǎn)化為熱量,相對(duì)于其他激光,具有組織穿透較淺,輻射能高度集中,作用部位精準(zhǔn),安全性高的優(yōu)點(diǎn),且價(jià)格低廉,臨床用于治療皮膚瘢痕、痤瘡、甲真菌性疾病等,取得了良好的療效,有非接觸、無耗材、安全性強(qiáng)、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)[17-19],在口腔軟組織手術(shù)中也扮演重要的角色,牙齦增生是其治療的最佳適應(yīng)證[20],也有報(bào)道將其用于治療牙齦色素沉著、牙本質(zhì)過敏癥、種植體周圍炎、牙周手術(shù)后局部軟組織的修整等,效果顯著[21],而關(guān)于其治療牙齦炎的報(bào)道較少。本研究根據(jù)CO2激光組織穿透淺、對(duì)牙髓損傷較小的特點(diǎn),在牙周基礎(chǔ)的同時(shí)加用脈沖CO2激光治療青春期齦炎也有較好的療效,牙齦紅腫、出血癥狀好轉(zhuǎn)更快,且治療后7 d和6周時(shí)PD>3 mm位點(diǎn)數(shù)、BOP陽(yáng)性位點(diǎn)數(shù)和BOP百分率、PLI、GI、BI均低于牙周基礎(chǔ)治療的對(duì)照組,組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

菌斑持續(xù)存在對(duì)牙周組織產(chǎn)生的最明顯的影響為炎性反應(yīng),炎性反應(yīng)是牙齦炎最重要的病理進(jìn)程,患者齦溝液中含有多種炎性因子。CRP是炎性反應(yīng)最主要的標(biāo)志物,在炎性反應(yīng)和IL-6的誘導(dǎo)下由肝臟合成,其水平與炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān),同時(shí)能促進(jìn)B細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增殖,加重局部炎性反應(yīng)。IL-6是促炎細(xì)胞因子,可促進(jìn)巨噬細(xì)胞分化,刺激破骨細(xì)胞的成熟及分化,誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞或細(xì)菌產(chǎn)生膠原酶活性,從而促進(jìn)牙槽骨吸收與破壞,并能使血清CRP水平升高,與牙齦炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。IL-1β是炎癥起始階段的重要致炎因子,并促進(jìn)組織外基質(zhì)降解,促進(jìn)骨吸收、抑制骨形成,誘導(dǎo)牙周結(jié)締組織破壞[22-23]。TNF-α主要由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生,是主要的炎性細(xì)胞因子,并可降低牙周膜纖維細(xì)胞堿性磷酸酶的活性,阻礙纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化,還可直接作用于破骨細(xì)胞引起骨吸收,從而造成牙周軟組織受損[24]。前列腺素屬于脂質(zhì)炎性介質(zhì),PGE2作為前列腺素家族成員之一,參與牙齦炎整個(gè)病理過程[25],能促進(jìn)血管擴(kuò)張而加重局部疼痛、破壞牙齦組織、導(dǎo)致牙齦水腫等[26-27]。齦溝液是通過齦溝上皮和結(jié)合上皮從牙齦結(jié)締組織滲入到齦溝內(nèi)的液體,其成分主要來源于血清,齦溝液中炎性因子的變化可以評(píng)估局部炎性反應(yīng),了解病情變化。下調(diào)齦溝液中CRP、IL-1β、PGE2及IL-6水平有利于促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。本研究結(jié)果表明,治療后脈沖CO2激光結(jié)合牙周基礎(chǔ)治療的治療組齦溝液中CRP、IL-1β、PGE2及IL-6水平低于對(duì)照組(P<0.05)。表明相比單純牙周基礎(chǔ)治療,脈沖CO2激光結(jié)合牙周基礎(chǔ)治療對(duì)牙齦炎的局部炎性抑制效果更明顯。其機(jī)制可能為：CO2激光屬于氣體激光,對(duì)組織具有光化效應(yīng)、熱效應(yīng)和電磁效應(yīng)等,其中熱效應(yīng)較為突出,其高能量激光束產(chǎn)生的高溫氣化作用可直接引起細(xì)菌菌液汽化,導(dǎo)致胞壁崩解,同時(shí)熱效應(yīng)還可使蛋白凝固、變性、壞死,從而殺滅牙周致病菌,抑制炎性介質(zhì)的釋放,同時(shí)可以連續(xù)或脈沖的方式去除發(fā)炎組織,而其光化效應(yīng)和電磁效應(yīng)可促進(jìn)局部血液循環(huán),加快局部組織新陳代謝作用,利于局部炎性因子吸收、代謝;脈沖CO2激光還可以溶解牙軟垢,降低患處牙菌斑數(shù)量,減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述,脈沖CO2激光結(jié)合牙周基礎(chǔ)治療治療青春期齦炎療效更佳,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療技術(shù)的不足,有望成為治療青春期齦炎的新思路,新技術(shù),值得進(jìn)一步研究。