三鏡聯合治療下段輸尿管結石1例*

汪有彪 江興華 張鈺豪

江西省景德鎮市第二人民醫院泌尿外科 333000

輸尿管結石是泌尿外科最常見的疾病之一,常規的治療方法包括藥物排石、體外沖擊波碎石、逆行輸尿管鏡或經皮腎鏡、腹腔鏡切開取石術、傳統開放式手術等治療方式。傳統開放式手術對于患者創傷較大,患者恢復較慢,目前臨床已經較少應用。內科藥物排石,對于復雜性結石,效果治療并不理想;近些年來隨著腔鏡治療技術的不斷發展進步,對于復雜結石,多鏡聯合治療的報道也越來越多,但是多鏡聯合治療,目前國內報道集中在上段輸尿管,下段輸尿管的復雜結石多鏡聯合國內罕有報道。本文報道采用逆行輸尿管硬鏡檢查+腹腔鏡輸尿管切開+順行輸尿管軟鏡取石進行三鏡聯合治療1例下段輸尿管結石伴嚴重息肉形成的病例,為難以實現一期逆行輸尿管鏡手術的患者提供了一種微創、安全、有效的方法,具體報道如下。

1 病例資料

患者男,20歲,因間歇性血尿1個月余,于2022年10月14日收入我院泌尿外科,患者入院前半個月曾于當地行輸尿管鏡檢查提示右側輸尿管狹窄,輸尿管進鏡困難而結束手術,近期反復出現右側腰部隱痛,為進一步治療來我院就診。既往無其他泌尿系結石發病史及治療史。查體:體貌營養中等,右腎區輕度叩擊痛,右輸尿管下段有壓痛。CT檢查:右側輸尿管結石伴右側輸尿管及腎盂擴張,腹膜后多發絮狀滲出,提示感染。初步診斷為:右側輸尿管結石伴有積水和感染;腹膜后感染。患者及家屬拒絕行經皮腎鏡相關手術治療。遂在全麻下,以膀胱截石位行輸尿管鏡檢查,進鏡約2cm后明顯束縛感,前端滿布息肉樣組織,斑馬導絲及輸尿管導管均無法通過,未能探及結石。改側右腿抬高斜位,三孔法分別于腋前線肋緣下、腋前線髂前上棘及橫右臍旁3cm,進行人工氣腹,置入腹腔鏡操作通道及腹腔鏡器械,打開側腹膜進入腹膜后間隙,找到輸尿管。在髂血管上方縱行切開輸尿管,于腋前線肋緣下操作通道置入輸尿管軟鏡,下行約5cm后見1枚結石約1cm。周圍被息肉包繞,導絲無法通過。三爪套石籃完整套取結石后輸尿管軟鏡下行見輸尿管管腔細小,結石嵌頓處有大量息肉,繼續下行可見輸尿管軟鏡進入膀胱。沿輸尿管軟鏡順行置入斑馬導絲,輸尿管硬鏡入膀胱夾取斑馬導絲末端。于斑馬導絲腹腔外段置入F6帶盲端雙J管并進入膀胱,末端越過輸尿管切口,雙J管在輸尿管硬鏡及腹腔鏡直視下推入腎盂見圖1。3-0可吸收線縫合輸尿管切口,止血后縫合側腹膜。彩超復查見雙J管兩端分別位于腎盂及膀胱。術后3個月拔除雙J管,拔管后3個月復查KUB+IVU示輸尿管通暢,腎盂輸尿管無擴張見圖2。

圖1 取石完成后縫合輸尿管

圖2 患者拔管3個月后復查腹部平片

2 討論

近些年隨著人們整體生活水平的提高,特別是飲食結構以及生活習慣的改變,輸尿管結石發病率呈現出逐年升高的趨勢,在生理解剖上因為越靠近遠端輸尿管狹窄越明顯,因而大部分的輸尿管結石均位于輸尿管的下段[1-2]。對于輸尿管結石的處理,有開放手術、傳統藥物保守治療、輸尿管鏡取石、輸尿管切開取石以及體外沖擊波碎石術,傳統開放手術因為對患者的損傷較大,目前臨床已經較少開展,而傳統內科藥物保守治療,往往因其整體臨床效果欠佳,目前在臨床對于復雜結石的應用也較少,隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷發展與成熟,對于復雜的輸尿管內結石越來越多的開始采用腔內技術治療,對于部分復雜的輸尿管結石,甚至采用多種腔鏡技術聯合應用[3-4]。

本例患者屬于較為復雜的輸尿管下段結石患者,首先患者在外院行輸尿管鏡檢查提示右側輸尿管狹窄,輸尿管進鏡困難而結束手術,提示普通的輸尿管鏡進行常規進入可能存在較大困難,并且相應的CT顯示:右側輸尿管結石伴右側輸尿管及腎盂擴張,腹膜后多發絮狀滲出,提示感染。綜合上述考慮患者存在腹部感染,且腹部感染為泌尿系結石導致梗阻所致,若不及時處理,可能導致患者繼發嚴重感染,可能造成膿毒血癥發生,故本文首先嘗試在全麻下,以膀胱截石位行輸尿管鏡檢查,后進鏡約2cm后明顯束縛感,前端滿布息肉樣組織,斑馬導絲及輸尿管導管均無法通過,未能探及結石,考慮結石被息肉包裹,故常規輸尿管鏡已經無法完成手術,考慮腹腔鏡輔助治療。傳統的開放手術治療復雜輸尿管結石,因為對于患者本身創傷較大,并且容易誘發感染的發生,不利于患者術后的整體康復治療,目前在臨床中已經較少應用。腹腔鏡因其整體創傷小,并且臨床應用目前已經較為成熟,國內外已經大量臨床研究將其應用于復雜輸尿管結石的治療中。腹腔鏡輔助泌尿外科醫生進行輸尿管的切開能讓泌尿外科在手術中的視野更好,而且目前成熟的腹腔鏡技術能夠在腹腔鏡視野下明確結石的存在部位以及周圍情況,減少手術的時間,相應的研究還顯示聯合腹腔鏡治療復雜輸尿管結石,能綜合減少患者尿管拔出時間、住院時間和整體手術時間,有利于患者的整體預后[5]。輸尿管軟鏡相對于硬鏡而言,對于患者的損傷更小,能夠到達硬鏡不容易到達的位置,同時相應的研究還顯示,輸尿管軟鏡用于復雜輸尿管結石中,能夠有效減少結石的逃逸[6]。對于本例患者,其結石處病變復雜,輸尿管軟鏡也無法順利通過病變處,故而在手術過程中靈活運用腹腔鏡、輸尿管軟鏡+硬鏡成功置入雙J管從而解除了患者的尿路梗阻。

對于該例復雜輸尿管結石并且合并腹膜感染的患者,通過逆行輸尿管硬鏡檢查+腹腔鏡輸尿管切開+順行輸尿管軟鏡取石進行三鏡聯合治療,最終成功置入雙J管,并且術后3個月隨診輸尿管梗阻癥狀完全緩解。既往相關的文獻報道中,往往是多鏡聯合治療輸尿管上段復雜結石的病例,在臨床中罕有多鏡聯合治療復雜輸尿管下段結石病例的報道,筆者通過本次病例總結出如下經驗:對于復雜的輸尿管下段病變,特別是單純一種內鏡無法解決的病變,可以考慮多鏡聯合,同時必要時可以多學科聯合處置,特別是對于已經并發感染的患者,盡量通過微創手術解決患者病變,減少患者的整體創傷,避免感染加重,加速患者的康復時間。