克雅氏病1例及文獻復習

鄭祝新 張 強

三峽大學第一臨床醫學院(宜昌市中心人民醫院)神經內科,湖北省宜昌市 443000

克雅氏病(CJD)又稱皮質—紋狀體—脊髓變性,是一種由朊蛋白感染的、罕見的、可傳播的中樞神經系統變性病。以快速進展性癡呆、共濟失調、肌陣攣為主要臨床表現,目前尚無有效的治療手段,致死性極高[1]。在全球范圍內,CJD發病率數據由CJD國際監測網絡收集,其發病通常為每年1～2例[2]。英國NCJDRSU記錄了1990—2018年間因確定或可能的CJD導致死亡人數明顯穩步增加,而醫源型、遺傳型和變異型人數仍然很低[3]。

1 病例資料

患者男,76歲,漢族,已婚,農民。因“記憶力減退,行走站立不穩2周余”入院。患者于2周前無明顯誘因出現記憶力減退、行走站立不穩,行走站立時向左側歪斜,伴頭部昏沉發脹感。患者無頭痛,無惡心、嘔吐,無胸痛、胸悶、氣促,無意識障礙、大小便失禁及暈厥等癥狀。遠安縣醫院MR提示右額頂葉、右基底節區及左頂葉急性腦梗死,隨后予以抗血小板聚集、調脂穩定斑塊以及改善腦循環等治療,效果不佳,遂轉入我院繼續治療。既往否認高血壓、糖尿病等病史。個人史:否認吸煙、飲酒史。家族史無特殊。

入院查體:體溫36.3℃;脈搏68次/min,規則;呼吸20次/min,規則;血壓130/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神經系統查體:神志清楚,言語流利,近記憶力減退,計算力及時間、空間定位能力正常,雙側瞳孔等大等圓,直徑3.0mm,對光反射靈敏,眼球活動充分,無眼震,雙側鼻唇溝對稱,嘴角無偏斜,伸舌居中,雙側軟腭上抬正常,咽反射存在,左側肢體肌力5級,右側肢體肌力5級,肌張力正常,腱反射正常,雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗(-),Romberg征(+),頸軟,雙側克氏征(-),雙側Babinski征(-)。

輔助檢查:HCY:無異常;血脂一組(含血糖),生化一組,肝功一組,UA:直接膽紅素(DBIL)8.46μmol/L↑,總蛋白(TP)60.63g/L↓,白蛋白(ALB)37.38g/L↓,甘油三酯(TG)0.21mmo1/L↓,低密度脂蛋白膽固醇1.41mmo1/L↓,葡萄糖(GLU)7.09mmo1/L,氯(Cl)110.6mmo1/L,鈣(Ca)2.02mmo1/L↓,尿素(Urea)9.69mmo1/L;風濕三項:類風濕因子(RF)52.09IU/ml↑,C-反應蛋白(CRP)8.67mg/L↑;血常規(五分類),ESR:紅細胞2.87×1012/L↓,血紅蛋白94g/L↓,紅細胞壓積27.0%↓,中性粒細胞百分比91.2%↑,淋巴細胞百分比7.4%↓,嗜酸細胞百分比0.0%↓,單核細胞百分比1.4%↓,淋巴細胞計數0.41×109/L↓,嗜酸細胞計數0.00×109/L↓,單核細胞計數0.08×109/L↓;尿便常規無異常;2022年10月2日輸血前一套(酶免法):E抗體陽性(+),核心抗體:陽性(+);血型鑒定(ABO+Rh):微柱法:ABO血型B(型),Rh(D)血型陽性;完善腰穿檢查:CSF-生化:腦脊液總蛋白0.5g/L;CSF-Rt:蛋白定性試驗陽性(+),糖定性陽性(+);墨汁染色:陰性(-);抗酸染色:找抗酸桿菌陰性(-);腦電圖可見雙側額極、額、中央區、右側顳區為主導聯可見中高幅三相波間隔時間1s左右,右側前頭部導聯為著(見圖1)。頭顱彌散(DWI)+平掃MR檢查可見右側額顳頂枕島葉腦皮質、左側額枕葉腦皮質及右側基底節區異常高信號影,呈“飄帶征”(見圖2)。外送腦脊液、血清送檢標本,腦脊液自身免疫性腦炎及血清副腫瘤抗體陰性;腦脊液14-3-3蛋白檢測陽性。最終診斷為:克雅氏病。

圖1 腦電圖提示可見典型三相波

圖2 DWI可見異常高信號影,呈“飄帶征”

2 討論

迄今為止,已描述了四種CJD亞型,包括家族型CJD、醫源型CJD、散發型CJD(sCJD)和變異型CJD,sCJD是該疾病的最常見形式[4],約占病例數的85%,10%～15%與朊蛋白基因(PRNP)突變有關[5]。對于在排除其他常見病因后數周內出現快速進展性認知障礙、小腦性共濟失調、視覺障礙和錐體外系體征的任何患者,都應考慮sCJD[6]。患者通常在數月或數周內死亡,但他們(非典型病例)可能存活數年(最常見的是1～3年),死亡的主要原因是吸入性肺炎[7]。

目前,確診CJD金標準是腦組織活檢,但此方法具有創傷性且取材較困難,臨床上不推薦腦組織活檢用于診斷。sCJD患者于中晚期出現典型腦電圖改變:為雙側廣泛同步的周期性中高波幅頻率為1～2Hz的尖波或棘波;本例患者可見典型三相波,提示病情已經進展到中晚期。MRI是診斷sCJD的重要工具,可與腦炎、腦腫瘤等鑒別[8],顯示病變以DWI序列最佳,最早可于發病后3周出現異常高信號[9],當沿雙側皮層溝回條帶樣分布和(或)基底節的高信號改變時,稱為“花邊征”或“緞帶征”,基底節異常信號多見于尾狀核,稱為“曲棍球桿征”或“高爾夫球征”[10]。

本病尚無有效治療,病死率為100%,臨床上多予以對癥支持治療。一項來自倫敦大學學院的研究團隊用PRN100治療6名CJD患者,研究表明PRN100可能有助于清除大腦中與疾病相關的PrP[11],這在朊病毒治療領域中具有里程碑式的意義。目前已發現有幾類抗生素可防止PrPSc 聚集并延緩朊病毒病的發作[12],有學者將多西環素用于受感染的小白鼠身上進行測試,發現可將PrPSc的水平降至正常低值[13]。有報告表明[14],強力霉素治療可能會增加患者的生存時間,但對朊病毒疾病的病程無明顯改善。