游離股前外側雙葉皮瓣治療小兒踝部皮膚軟組織缺損創面的有效性及并發癥分析

鄭華明

福建省德化縣醫院骨科 362500

皮膚軟組織缺損是一種較為常見的疾病類型,主要是因皮膚、皮下組織和神經血管等遭受損傷所致,多見于小腿及踝部,大致與其特殊的解剖部位相關。小兒踝部皮膚及皮下組織相對較少,發生軟組織創傷時,臨床處理較為困難,除了修復軟組織外,還需處理血管、肌肉和神經等[1]。以往,臨床通過局部皮瓣移植修復,雖具有一定的成效,但對周圍組織條件要求較高,若周圍鄰近皮膚損傷嚴重,則難以達到理想的修復效果。隨著對疾病的進一步認識及醫療技術水平不斷進步與發展,張航等學者[2]的研究發現,游離股前外側雙葉皮瓣治療是一種較好的修復方法。游離股前外側雙葉皮瓣具有血管蒂長、皮瓣面積大等優勢,是修復復雜創面的理想皮瓣供區之一[3]。但因小兒血管纖細,對解剖、吻合技術要求高等因素的影響,臨床關于小兒游離皮瓣移植的文獻報道相對較少,鑒于此,本研究將設計對照試驗,進一步剖析以上兩種治療方式的臨床應用效果,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年10月—2022年10月本院診治的50例踝部皮膚軟組織缺損創面患兒按照隨機數表法分為兩組。對照組25例,男14例,女11例,年齡5～12歲,平均年齡(8.56±1.21)歲,創面缺損面積最小3cm×8cm,最大5cm×10cm,平均創面缺損面積(5.57±0.83)cm×(7.59±0.80)cm,損傷部位:左足13例、右足12例,致傷原因:車禍傷10例、重物壓砸傷8例、跌倒墜落傷7例;觀察組25例,男16例,女9例,年齡4～11歲,平均年齡(7.98±1.24)歲,創面缺損面積最小3cm×8cm,最大5cm×10cm,平均創面缺損面積(5.59±0.82)cm×(7.58±0.81)cm,損傷部位:左足11例、右足14例,致傷原因:車禍傷8例、重物壓砸傷11例、跌倒墜落傷6例。兩組上述一般資料對比,組間差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準同意。納入標準:精神意識狀態良好;無凝血障礙、血液系統疾病、傳染性疾病等;患兒及其家屬均自愿參與。排除標準:對本研究所采用的治療方案存在禁忌證或過敏反應;患有精神疾患、嚴重器質性損傷、癌癥等;同時參與其他研究,或不合作、不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 對照組行常規皮瓣移植治療:先清除缺損創面的壞死組織,并遵醫囑給予常規抗感染治療;待創面長出新鮮肉芽后,取創面滲液進行細菌培養,若培養結果為陽性,則繼續遵醫囑進行抗感染治療,直至培養結果為陰性后再予以皮瓣修復,若培養結果為陰性,則直接進行皮瓣修復;皮瓣修復前要評估皮瓣血運,隨后采用局部皮瓣移植修復,即根據缺損創面的大小取適宜的背闊肌皮瓣,覆蓋于創面后進行間斷縫合,術后予以抗感染、抗凝、鎮痛等藥物。

1.2.2 觀察組行游離股前外側雙葉皮瓣治療:先采用負壓引流術清創,去除壞死組織,并用泡沫敷料覆蓋和薄膜封閉,1周后,若創面仍未達到手術要求,則繼續負壓引流,直至創面清潔,可見新鮮肉芽生長。采用數字減影血管造影(DSA)明確供區血管分布、走行,采用彩色多普勒超聲進行供區體表定位,并在皮膚表面做標記,結合創面的大小、形態及患兒體質量,選取大于缺損面積10%的皮瓣。將患兒調整為仰臥位,常規消毒鋪巾后,行氣管插管全身麻醉;沿皮瓣內側緣逐層切開,顯露肌肉組織,間斷縫合深筋膜與皮瓣;鈍性分離股直肌與股外側肌間隙,保護旋股外側動脈降支主干,自上而下切開皮瓣的上、下、內側緣;顯露穿支后,于穿支側及旋股外側動脈降支主干側,切開皮瓣外側緣,完全游離皮瓣,結扎遠端血管蒂,并用生理鹽水紗布覆蓋斷蒂的皮瓣;用生理鹽水反復清洗創面并止血,隨即將皮瓣移植于缺損創面,并與受區皮膚縫合固定,在顯微鏡下,將皮瓣穿支動脈及其伴行靜脈分別與受區脛前動脈或脛后動脈及其伴行靜脈吻合;觀察皮瓣血運,確認血運良好后,縫合創面,包扎固定;術后遵醫囑予以抗生素抗感染,并按需選擇抗血管痙攣、抗凝血、止痛藥物等,并術后24h加強對皮瓣顏色、溫度等的觀察,一旦發現血管危象,要及時上報并及時采取正確的方式處理,同時給予患兒相應的營養支持、康復運動等。

1.3 觀察指標 (1)踝關節功能:治療前和治療半年后,分別采用美國足踝外科協會(American Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS)[4]踝—后足評分系統進行測評,該評分系統包括疼痛(40分)、功能和自主活動、支撐情況(10分)、最大步行距離(5分)、地面步行(5分)、反常步行(8分)、前后活動(8分)、后足活動(6分)、踝—后足穩定性(8分)、足部對線(10分)9個方面的內容,總分范圍為0～100分,患兒的踝關節功能可隨著所得分數的增加而提升。(2)轉化生長因子β1(TGF-β1)、血管內皮生長因子(VEGF)和血管內皮生長因子受體(VEGFR)水平:治療前和治療1個月后,分別在無菌條件下采集患兒創面滲液(3ml),采用高速離心機[生產廠家:Thermo Electron LED GmbH,注冊證編號:國食藥監械(進)字2014第1412021號,型號:Multifuge X1]做離心處理后,以酶聯免疫吸附法進行檢測。(3)治療有效性:主要從皮瓣愈合、皮瓣感覺、皮瓣形態、皮瓣溫度、供區瘢痕5個方面進行評價,以上每一項-1～2分,-1分代表差,0分代表尚可,1分代表良好,2分代表優秀,總分最低為-5分,最高為10分;治療半年后,上述累計總分值為5～10分為顯效;治療半年后,上述累計總分值為0～4分為有效;治療半年后,上述累計總分值為-5～-1分為無效。治療總有效率=顯效率+有效率[5]。(4)治療安全性:記錄兩組患者感染、局部血腫、血栓形成、皮瓣壞死、血管危象等并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 兩組踝關節功能比較 治療前,兩組AOFAS評分對比,差異無統計學意義(P>0.05);治療半年后,觀察組AOFAS評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組踝關節功能比較分)

2.2 兩組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平比較 治療前,兩組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平對比,差異無統計學意義(P>0.05);治療1個月后,觀察組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平比較

2.3 兩組治療有效性比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.500,P=0.034<0.05)。見表3。

表3 兩組治療有效性比較[n(%)]

2.4 兩組治療安全性比較 觀察組并發癥發生率(12.00%)低于對照組(36.00%),且組間對比差異有統計學意義(χ2=3.947,P=0.047<0.05)。見表4。

表4 兩組治療安全性比較[n(%)]

3 討論

近年來,隨著經濟的快速發展,交通事故、工農業生產事故等造成的肢體高能量損傷愈發多見,其中兒童踝部皮膚血運豐富,皮下組織疏松,皮膚細嫩,且表皮相對較薄,當踝部軟組織遭遇創傷時,極易出現軟組織大面積撕脫、缺損,其常伴有骨、關節、肌腱外露,臨床處理較為棘手。局部皮瓣移植修復雖安全可靠,但因修復缺損創面面積較大、復雜創面的難度較高,因此在臨床的應用具有一定的局限性。而游離股前外側雙葉皮瓣治療不僅能修復大面積的皮膚軟組織缺損,還能采用雙葉皮瓣的形式來修復較復雜的軟組織缺損。

兒童時期多為裸足,缺少鞋襪的保護,且兒童自我保護意識不足,加之踝部解剖結構的特殊性,因此更容易遭受創傷;患兒正處于生長發育階段,合并踝部皮膚軟組織缺損時常會導致軟組織瘢痕攣縮、畸形、骨骼生長發育遲滯等,限制踝部發育,繼而破壞踝關節功能穩定性[6]。本研究結果顯示,治療半年后,觀察組AOFAS評分高于對照組(P<0.05)。分析原因為:游離股前外側雙葉皮瓣治療可切取范圍大,質地優良,彈性好,可與患兒骨骼同步生長,降低瘢痕攣縮發生的可能性;供區無重要血管、神經經過,可減少手術誤傷,且皮瓣血管蒂較長、恒定,不損傷肢體主要血管,切取后不會影響下肢血運;可攜帶股外側皮神經,恢復皮瓣觸覺、痛覺及溫覺,并利用皮瓣攜帶的筋膜或肌肉,可在修復皮膚缺損的同時行功能重建,有助于踝關節功能的良好恢復。與劉霞等學者[7]的研究結果具有同質性。

本研究結果顯示,治療1個月后,觀察組TGF-β1、VEGF和VEGFR水平均高于對照組(P<0.05)。分析原因為:利用負壓引流術清創,不僅能及時清除壞死組織,還能有效保護創面,降低感染的發生,也能減輕患兒的痛苦,為后續游離股前外側雙葉皮瓣治療提供良好的環境基礎,同時也能在一定程度上推動創面肉芽組織的生長。股前外側皮瓣周圍血管包括旋股外側動脈降支以及主干、股深動脈、股動脈和橫支等,血運豐富,且皮下組織較厚,更能滿足踝部需要較強耐磨性區域的修復要求,既能保障缺損創面血供正常的運行,還能為皮瓣成活創設良好的條件,繼而促進創面生長細胞TGF-β1、VEGF和VEGFR的分泌,使得創面加快愈合[8]。

本研究結果顯示,觀察組治療總有效率高于對照組,并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。這主要由于,股前外側的穿支血管豐富,每條穿支血管均可供養一個分葉皮瓣,因此可設計成雙葉皮瓣或多葉皮瓣來修復創傷,有助于擴大軟組織缺損創面修復適應證的同時減少損傷,繼而保障治療的有效性與安全性。

綜上所述,實施游離股前外側雙葉皮瓣治療,效果確切,一方面能夠滿足患兒的治療需求,另一方面還能幫助患兒獲得良好預后,故值得在臨床推廣試用。