下臂叢神經阻滯下的右美托咪定聯合羅哌卡因對老年橈骨骨折患者的影響

朱 璇

江蘇大學附屬江濱醫院藥劑科,江蘇省鎮江市 212001

橈骨骨折是一種嚴重的橈骨關節內骨折,具有結構完整性和骨中部的連續性,多發于肘部。老年橈骨骨折患者在術后往往會有嚴重的傷口疼痛,如果鎮痛鎮靜不足,會導致嚴重的術后應激和慢性疼痛綜合征,嚴重影響患者生活,甚至導致患者認知功能障礙[1]。下臂叢神經阻滯麻醉(Lower brachialplexus block,BPB)是臨床常用的麻醉方法,其針對性強,效果好,且操作相比其他麻醉方式更簡單,操作用時也更少,鎮痛鎮靜作用持續時間能滿足治療患者的手術需求,得到了大多數臨床醫生的認可。羅哌卡因是一種作用時間長的新型麻醉藥物,其毒性較低,感覺、運動分離性好,具有良好的鎮痛鎮靜作用,能有效改善患者的認知功能[2]。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是一種高選擇性、高特異性的受體激動劑,可以減少對藥物的鎮靜依賴,有鎮痛鎮靜作用,增強認知功能的效果,廣泛應用于各種手術麻醉實踐中[3]。本文探討了BPB下Dex聯合羅哌卡因對老年橈骨骨折患者鎮痛鎮靜及認知功能的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2022年2月—2023年2月收治的200例老年橈骨骨折患者作為研究對象。根據麻醉用藥不同將患者分為兩組:實驗組100例,男73例、女27例,平均年齡(66.90±5.19)歲,ASA分級:Ⅰ級70例、Ⅱ級21例、Ⅲ級9例,手術時間(69.89±21.92)min。對照組100例,男77例、女23例,平均年齡(66.25±3.25)歲,ASA分級:Ⅰ級66例、Ⅱ級29例、Ⅲ級5例,手術時間(71.60±22.46)min。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均了解研究內容并簽署知情同意書,符合我院倫理標準。

1.2 納入及排除標準 (1)納入標準: ①有清晰的意識;②符合老年橈骨骨折的診斷標準[4];③有手術適應證,滿足手術指征;④自愿參與到本研究者;⑤神志清楚,能主動配合研究。(2)排除標準: ①伴周圍神經病變;②嚴重高血壓;③嚴重肝、腎、心等重要器官疾病;④精神疾病;⑤有麻醉藥物過敏史患者。

1.3 方法 兩組患者在麻醉前均禁食8h,進行常規的下臂叢神經阻滯麻醉方法。對照組靜脈注射0.03mg/kg咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20067041,規格:2ml∶10mg)、1μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H42022076,規格:2ml∶0.1mg)。當發生神經刺激時,固定針頭,緩慢注射液體,并重復注射過程,以避免誤入血管。輔助25ml 0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H22060137)加2ml生理鹽水。擺放合適體位,在患者上肢局部位置進行穿刺,進行針管麻醉注射,并留置外導管。實驗組在對照組的基礎上,增加Dex使用。由經驗豐富的主治醫生進行阻滯操作,醫生需要協助患者側臥位,在患者腰椎第4間隙為穿刺點給予麻針穿刺,進行麻醉過程,藥劑給予2ml的0.5μg/kg Dex(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字 H20090248)注射。完成操作后,觀察麻醉4min、8min、12min、24min、48min的鎮痛鎮靜效果以及認知功能的影響比較,進行評估記錄。

1.4 觀察指標

1.4.1 麻醉效果。采用改良運動神經阻滯程度評分(Bromage評分)法進行麻醉效果的比較,具體對比感覺、運動阻滯起效時間,感覺、運動阻滯持續時間及鎮痛持續時間的變化。

1.4.2 鎮痛評分。使用VAS評分法評價麻醉4min、8min、12min、24min、48min的鎮痛效果[分為靜息狀態疼痛(RVAS)、運動時疼痛(PVAS)],并與麻醉前進行比較。評分總分0～10分,評分越低,提示疼痛強度越低。

1.4.3 鎮靜評分。采用Rasmay鎮靜評分評價麻醉4min、8min、12min、24min、48min時的鎮靜情況,1分:不安靜、煩躁;2分:安靜,能進行合作;3分:嗜睡,能聽從指令;4分:睡眠狀態,但可喚醒;5分:呼吸反應遲鈍;6分:深睡狀態,呼喚不醒。

1.4.4 認知功能。采用簡易精神狀態檢查表(MMSE)評估兩組患者麻醉前后認知功能,總分30分,評分越高,認知功能越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS26.0軟件對所得數據進行統計分析,計量資料用均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 與對照組相比,實驗組感覺、運動阻滯起效時間較短,感覺、運動阻滯持續時間及鎮痛持續時間較長,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 兩組患者鎮痛評分比較 麻醉前,兩組RVAS、PVAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。麻醉4min、8min、12min、24min、48min時,兩組RVAS、PVAS評分均降低,其中實驗組RVAS、PVAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組各時間點RVAS、PVAS評分比較分)

2.3 兩組患者鎮靜評分比較 麻醉8min、12min、24min、48min時,對照組Rasmay鎮靜評分與4min時相比逐漸升高,實驗組Rasmay鎮靜評分與4min時相比穩定在2～3分之間;且實驗組Rasmay鎮靜評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者Rasmay鎮靜評分比較分)

2.4 兩組患者認知功能比較 與術前相比,兩組患者術后3h、6h的MMSE評分持續升高,且術后6h評分最高。實驗組術后3h、6h的MMSE評分明顯高于同期對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者手術前后MMSE評分比較分)

3 討論

老年橈骨骨折是常見的骨科骨折疾病,老年橈骨骨折發生率較高,且其會嚴重影響患者的日常生活質量?，F代醫學表明下臂叢神經阻滯是老年橈骨骨折手術治療的主要麻醉方式之一。 下臂叢阻滯麻醉可阻滯上肢交感神經和感覺運動神經,引起前臂血流動力學的改變,有利于血管重建。在老年橈骨骨折患者手術中應用下臂叢神經阻滯麻醉方式對患者鎮痛時間長,對患者生理功能影響小,操作較為簡便[5]。羅哌卡因因其作用時間長、毒性低而廣泛應用于臨床麻醉手術中,也是下臂叢神經阻滯麻醉的常選藥物。Dex藥物進入患者體內后,作用于患者體內的α2受體,可有效抑制神經信號在患者體內的傳遞,從而達到神經阻滯和鎮痛的效果[6]。為了提高麻醉效果,保證麻醉安全,提高患者治療效果,臨床多采用Dex聯合羅哌卡因進行神經麻醉。

下臂叢神經阻滯麻醉的應用機理是確保局部麻藥在下臂叢神經的最佳擴散,起到最好的麻醉效果。但一般麻醉方式多使用盲目探索方法,受患者個體差異、解剖變異、麻醉醫師臨床經驗不同等因素的影響,容易出現無效或完全不麻醉。此外,下臂叢神經解剖結構復雜,傳統的麻醉方式受麻醉位置的局限性影響,使腋窩阻滯或肌溝阻滯難以達到良好的麻醉效果,但若使用的藥物劑量較多,則會引起藥物中毒等不良癥狀。隨著醫療水平的發展,患者對臨床麻醉手術提出了更高的要求,不僅要提供更好的麻醉效果,而且要保證麻醉手術的安全,減少并發癥和不良反應。使用藥物輔助麻醉操作可以提升麻醉效果。本文結果顯示:與對照組相比,實驗組感覺、運動阻滯起效時間縮短,感覺、運動阻滯持續時間及鎮痛持續時間延長,說明Dex聯合羅哌卡因對橈骨骨折患者的麻醉效果更好。羅哌卡因是臨床常用的輔助麻醉藥物之一,也是第一個純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥物,其可抑制鈉離子流入神經纖維膜內,阻斷沖動沿神經纖維傳導,從而起到明顯的鎮痛作用,且阻斷作用可逆。Dex可以依據劑量依賴性增加局部麻醉效果,故加上Dex的使用可以縮短感覺和運動阻滯的發生時間,延長感覺和運動阻滯的持續時間和鎮痛時間,從而達到良好的鎮痛效果[7]。

下臂叢神經阻滯進行臂叢神經穿刺時,在局部注射麻醉輔助藥物來麻痹臂叢神經,這種情況下會讓患者失去知覺,減輕疼痛。使用此麻醉操作可以對患者進行傷口處理,或者給病變的部位進行手術切除的處理,減少患者在術中出現疼痛的情況,起到鎮痛傷口的作用。而且這種臂叢神經阻滯的麻醉方式只是單純的麻醉該側胳膊,而不會導致患者全身出現麻醉的情況,可有效地對局部位置產生良好的麻醉鎮痛效果。本文結果顯示:兩組RVAS、PVAS評分在麻醉4min、8min、12min、24min、48min后均降低,且實驗組評分低于對照組,說明Dex聯合羅哌卡因對橈骨骨折患者的鎮痛效果有極大的幫助。羅哌卡因作用于骨折患者的創面可減輕患者創面疼痛情況,既能滿足中小手術麻醉的需要,又能提供全麻后的鎮痛,延長術后首次鎮痛時間。Dex不僅可以減輕患者的應激反應,還可以緩解患者的疼痛。在羅哌卡因基礎上加用Dex可明顯縮短麻醉起效時間,對縮短手術時間有積極作用。

患者在術中可能會出現緊張或焦慮情緒,導致血流動力學變化、血壓、心率不平穩。下臂叢神經阻滯麻醉對機體生理功能的影響較小,對硬件設備的要求也較低,在運用一定的藥物輔助可以達到更好的麻醉鎮靜效果[8]。本文結果顯示:麻醉8min、12min、24min、48min時對照組Rasmay鎮靜評分與4min時相比逐漸升高,實驗組Rasmay鎮靜評分與4min時相比穩定在2～3分之間,與對照組相比,實驗組Rasmay鎮靜評分降低,說明了Dex聯合羅哌卡因對橈骨骨折患者的鎮靜效果有顯著效果。羅哌卡因在低劑量時會產生感覺阻滯和有限的、非進行性的運動阻滯現象,而在高劑量時才能達到理想顯著的鎮靜效果。Dex是一種特異性強的新型受體激動劑,可用于局麻時進行輔助麻醉。

下臂叢神經阻滯麻醉應用操作較為簡單,常用于對老年橈骨骨折的麻醉中,操作方式應用在鎖骨骨折、上肢骨折等部位的手術中應用較多。但是麻醉藥物的種類和劑量往往在術后會有一些患者或有不同程度的認知功能障礙,嚴重影響了其生活水平[9]。本文結果顯示:與術前相比,兩組患者術后3h、6h的MMSE評分持續升高,其中術后6h評分最高,且實驗組MMSE評分高于對照組,說明Dex聯合羅哌卡因可改善橈骨骨折患者的認知功能。羅哌卡因麻醉方式在醫學臨床上被廣泛應用于橈骨骨折神經麻醉。對于受自身體質、骨折、手術疼痛、麻醉藥物等影響的老年患者,使用正常劑量的羅哌卡因,不會引起患者血流動力學異常,減少對患者預后質量的影響,有助于提高患者認知功能水平。Dex起效時間短,鎮痛效果好,毒性低,大大提高了麻醉術中的穩定性。Dex聯合羅哌卡因可有效降低兩種麻醉劑的用量,對改善老年橈骨骨折患者的預后質量和認知功能有積極意義。

綜上所述,下臂叢神經阻滯下的Dex聯合羅哌卡因對老年橈骨骨折患者麻醉效果良好,鎮痛效果升高,鎮靜效果明顯,能夠改善患者認知功能,值得推薦。