不同麻醉維持時間對老年外科手術患者術后應激認知情況的影響*

王志輝 韓靈龍

河南省許昌市中心醫院麻醉科 461000

麻醉為一種無痛醫療技術,也是確保各類外科手術順利實施的重要輔助手段。通過多種麻醉藥物及麻醉給藥方式可對機體多種機體反射進行有效抑制,對維持患者術中體征穩定、確保手術安全具有重要意義,但因具有一定盲探性,麻醉同樣也是一項風險系數較高的操作。麻醉藥物、方式的選擇及給藥劑量、給藥時間的把控均是影響患者手術安全的重要因素。全憑靜脈麻醉是目前臨床應用最為廣泛的麻醉方法,在實施麻醉誘導后予以相應麻醉維持可產生顯著鎮靜、鎮痛效果。但有研究表明[1],對于老年外科手術患者來說,因機體耐受性、免疫力較差,在為其實施相應麻醉方案輔助時,需在明確其麻醉指征、麻醉禁忌證基礎上選擇合理的麻醉方案,除關注藥物類型及給藥方式的選擇外,麻醉維持時間也是可影響患者預后的關鍵因素。此前臨床在為外科手術患者實施全憑靜脈麻醉時,多會在手術結束前5～10min時停止給藥,以確保術后體征盡快恢復[2]。但現階段關于老年外科手術最佳麻醉維持時間方面臨床尚未形成統一標準,本研究主要探討不同麻醉維持時間在老年外科手術中的應用效果及對患者術后應激、認知情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月—2022年5月至我院接受外科手術治療的125例老年患者為研究對象,采用抽簽法將入組患者分別列為試驗組(63例)和對照組(62例)。試驗組中男30例,女33例;年齡65～85歲,平均年齡(75.14±0.22)歲;麻醉分級:Ⅱ級30例,Ⅲ級33例;手術類型:脊柱外科手術21例,泌尿外科手術25例,腫瘤手術17例。對照組中男31例,女31例;年齡67～83歲,平均年齡(75.15±0.23)歲;麻醉分級:Ⅱ級32例,Ⅲ級30例;手術類型:脊柱外科手術20例,泌尿外科手術23例,腫瘤手術19例。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

1.2 選擇標準 (1)納入標準:①入組患者均為65歲以上老年人;②均符合外科手術指征,自愿接受手術治療;③均符合美國麻醉醫師學會(ASA)麻醉分級中Ⅱ～Ⅲ級標準[3];④均已知悉此次研究內容,自愿且同意參與研究,已簽署同意書。(2)排除標準:①存在感染性疾病或免疫功能異常者;②存在明顯出血癥狀或凝血功能異常者;③肝腎功能、心肺功能、心血管功能障礙者;④存在精神、認知障礙性疾病者;⑤依從性差,不愿配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備:確認具體手術時間后囑患者于術前1d前往對應科室完成血尿常規、血生化、肝腎功能、心肺功能、凝血功能等全面術前檢查,確保患者無手術禁忌證后,需在術前8h禁食,術前2h禁水,進入手術室后即連接心電監護設備,評估基礎體征情況,對心率過快者可通過肌肉注射阿托品(廠家:湖北興華制藥有限公司,國藥準字H42020590,規格:1ml∶0.5mg)預處理,0.5mg/次,同時做好積極術前宣教,待其心率恢復至70次/min左右時即可實施手術。

1.3.2 麻醉方法:(1)麻醉誘導:入組患者麻醉誘導時所用藥物依次為丙泊酚(廠家:江蘇恩華藥業股份有限公司,批準文號:H20123138,規格:20ml∶0.2g)2mg/kg、咪達唑侖(廠家:宜昌人福藥業,批準文號:H20067041,規格:2ml∶10mg)0.03mg/kg、舒芬太尼(廠家:江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20203653,規格:50μg∶1ml)0.15mg/kg、順阿曲庫銨(廠家:江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:H20183042,規格:10mg)0.5mg/kg,待其麻醉起效、意識消失時另加用0.5mg/kg順阿曲庫銨。(2)維持麻醉:麻醉誘導后即予;以把控輸注丙泊酚4～12mg/kg+靜脈持續輸注瑞芬太尼(廠家:江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20143314,規格:1mg)0.1～1.0μg/kg維持手術麻醉,術中可根據患者鎮痛、鎮靜情況在上述劑量范圍內酌情控制麻醉深度,對照組按臨床常規,于手術結束前5min停止麻醉,試驗組于手術結束前10min停止麻醉。

1.3.3 術后處理:兩組術后均連接靜脈自控鎮痛泵,背景劑量設定為10ml,2ml/次,鎖定時間為48h。密切關注體征情況,并予以積極抗感染治療。

1.4 觀察指標 (1)于術后1、3、5h時采用視覺模擬疼痛量表(VAS)[4]評估兩組患者的術后鎮痛效果,VAS評分范圍為1～10分,≤3分提示輕微疼痛或無痛,≥7分上提示劇烈疼痛,可對睡眠產生明顯影響。(2)于術后記錄并對比兩組蘇醒時間,并采用Ricker鎮靜躁動評分(SAS)[5]、Ramsay鎮靜評分[6]評估兩組患者的蘇醒質量,SAS評分范圍為1～6分,以3～4分為最佳,<3分提示過度鎮靜,>4分提示過度躁動;Ramsay評分范圍為分值1～6分,以2～4分為最佳,<2分提示過度鎮靜,>4分提示過度躁動。(3)于術后采集患者外周靜脈血經抗凝、離心后,采用BECKMAN COULTE公司提供的AU5800型全自動生化分析儀檢測并對比兩組患者的去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(Cor)、超氧化物歧化酶(SOD)等應激指標。(4)于術后采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[7]、簡易精神狀態檢查量表(MMSE)[8]評估兩組患者的認知功能,MoCA量表總分30分,<26分為認知障礙,分值越低認知障礙越嚴重;MMSE量表總分30分,<27分為存在認知障礙,分值越低認知障礙越嚴重。(5)于術后統計并對比兩組患者的麻醉相關副反應發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS評分比較 兩組術后1h、3h、5h的VAS評分比較無統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術后VAS評分比較分)

2.2 兩組患者蘇醒質量比較 試驗組術后麻醉蘇醒時間短于對照組,蘇醒后SAS、Ramsay評分高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者蘇醒質量比較

2.3 兩組患者術后應激指標比較 試驗組術后NE、Cor水平低于對照組,SOD水平高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后應激指標比較

2.4 兩組患者術后認知功能比較 試驗組術后MoCA、MMSE評分均高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術后認知功能比較分)

2.5 兩組患者麻醉相關副反應發生率比較 試驗組麻醉相關副反應總發生率為4.76%,低于對照組的14.52%(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者麻醉相關副反應發生率比較[n(%)]

3 討論

全憑靜脈麻醉是指在經靜脈予以麻醉誘導后,繼續以間斷或連續靜脈注射方式復合應用多種短效靜脈麻醉藥的麻醉方法,且近年隨藥代動力學及藥效學研究的不斷深入,全憑靜脈麻醉方案也因應用了多種全新開發的超短效靜脈麻醉藥,而取得了長足進步[9]。丙泊酚及瑞芬太尼是全憑靜脈麻醉鎮靜催眠中的代表性藥物,以上兩種藥物均具有作用時間短、麻醉深度易于調節等優勢。而芬太尼、舒芬太尼等阿片類鎮痛藥則是此麻醉方案中常見的鎮痛藥物,具有維持術中心血管穩定、抑制術后應激等優勢。盡管近年麻醉醫學提出的吸入麻醉、靜吸復合麻醉在臨床也逐步得到了廣泛應用,但全憑靜脈麻醉仍是目前適用于各類外科手術最為常見的麻醉方案。但有研究指出[10],經實施全憑靜脈麻醉后,部分患者休克時其藥代動力學可發生不同變化,且復合用藥也可對不同藥物藥效學產生一定影響。尤其對于老年外科手術患者來說,其機體耐受性較青壯年群體相對較差,為確保手術順利開展,除應堅持靜脈麻醉個體化實施原則外,合理控制麻醉給藥劑量、麻醉維持時間也是避免麻醉風險發生的重要措施。

此前臨床道常會在手術結束前5～10min停止麻醉維持,以此可一定程度上縮短患者術后蘇醒時間,并改善其蘇醒質量,但現階段關于老年外科手術患者最佳麻醉停藥時間方面,臨床尚未形成統一定論。本研究結果顯示,兩組術后1h、3h、5h的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),提示在予以科學、合理的麻醉誘導及麻醉維持給藥方案后,在手術結束前10min、5min時停止給藥并不會對術后鎮痛效果產生明顯影響,考慮與患者全憑靜脈麻醉中所用麻醉藥的可調節性強、作用時間短等因素相關[11]。而在不同麻醉維持時間下,試驗組術后麻醉蘇醒時間短于對照組,蘇醒后SAS、Ramsay評分高于對照組(P<0.05),提示手術結束前10min停止麻醉給藥,更有利于患者術后蘇醒,本研究麻醉維持中采用的藥物主要為丙泊酚和瑞芬太尼。已有研究證實[12],即便在外科手術患者的全憑靜脈麻醉中,長時間應用丙泊酚進行把控輸注其藥效不會在患者體內明顯蓄積,而瑞芬太尼作為一種超短效麻醉藥也可在較低輸注劑量下有效維持患者心血管穩定,故縮短患者術中麻醉維持時間不僅不會影響麻醉效果,還可改善蘇醒質量,且在丙泊酚及瑞芬太尼的鎮痛、鎮靜機制下,患者術后應激反應也可得到有效抑制,故試驗組術后NE、Cor水平低于對照組,SOD水平高于對照組(P<0.05)。術后認知障礙為老年外科手術患者較為常見的麻醉相關副反應之一,此癥狀發生考慮與術中麻醉藥物過量、血藥濃度控制不佳等因素相關,通過縮短患者麻醉維持時間可有效減少術中麻醉用藥劑量,進而降低麻藥相關不良反應發生風險,除可降低術后認知障礙及應激風險外,對避免術后發生循環抑制或胃腸道不良反應也有積極作用[13]。故本研究中,試驗組術后MoCA、MMSE評分高于對照組,麻醉相關副反應總發生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述,縮短老年外科手術患者的全憑靜脈麻醉維持時間,于手術結束前10min停止給藥不會對術后鎮痛效果產生不利影響,同時還可有效改善患者蘇醒質量,對降低術后應激、認知障礙及胃腸道癥狀等麻醉相關副反應發生風險也有重要意義。