從“和法”探析穩定型心絞痛室性期前收縮患者的治療效果

牛亞麗 趙 平

河南省許昌市中心醫院 1 中醫科 2 心血管科 461000

穩定型心絞痛(Stable angina pectoris,SAP)是指因心肌暫時性缺血引發的一定時期內無明顯變化的胸痛為特征,由于冠狀動脈管腔狹窄,體力勞動或者應激刺激下冠脈血流滿足不了心肌代謝,從而造成心絞痛發作,其發病率及死亡率逐年上升[1]。冠心病患者一旦出現心肌組織營養障礙而萎縮,則會出現室性期前收縮(Ventricular premature contraction,VPC),臨床上治療VPC通常以藥物及手術為主,手術效果明顯,但其適應證及禁忌證相對嚴格,而抗心律失常藥物遠期預后不甚理想[2]。中醫藥目前已被廣泛用于冠心病期前收縮患者的治療中,VPC屬于本虛標實之證,機體氣血陰陽不足,正氣虧虛,標實即為痰、瘀、熱等病理產物阻滯心脈,導致心失所養。“和”是中醫八法之一,冠心病癥狀多、證候繁雜,常相互夾雜為病,而“和法”宗旨為:和所不和,調和臟腑陰陽表里,扶正祛邪兼顧,與本病特點適配性高,本研究結合臨床經驗,探討“和法”理念下自擬柴參生脈湯的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2022年5月我科收治的90例痰熱夾瘀型穩定型心絞痛室性期前收縮患者作為觀察對象。納入標準:(1)符合穩定型心絞痛室性期前收縮的診斷標準[3]。(2)符合中醫痰熱夾瘀證診斷標準[4]。(3)簽署知情同意書。排除標準:(1)有器質性病變及介入或起搏器手術史。(2)使用其他藥物等因素引起的心律失常。(3)合并較嚴重的病竇綜合征等疾病者。本研究已經倫理委員會審核批準。采用隨機數字表法將患者分為兩組:對照組45例,女21例,男24例;年齡39～79(58.96±6.73)歲;病程6個月～5年(3.01±1.22)年;Lown分級Ⅱ級35例,Ⅲ級10例。觀察組45例,女20例,男25例;年齡38～77(56.33±5.99)歲;病程7個月～6年(3.45±1.76)年;Lown分級Ⅱ級33例,Ⅲ級12例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組給予口服琥珀酸美托洛爾(規格:47.5mg,生產廠家:阿斯利康制藥有限公司,國藥準字J20150044)47.5mg,qd;單硝酸異山梨酯(規格:40mg,生產廠家:珠海潤都制藥股份有限公司,國藥準字H20073914)40mg,qd;阿托伐他汀鈣(規格:20mg,生產廠家:輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20070060)20mg,qd;阿司匹林腸溶片(規格:100mg,生產廠家:拜耳醫藥保健有限公司,國藥準字J20080078)100mg,qd。觀察組在對照組的基礎上增加“和法”指導下自擬柴參生脈湯治療。組方:柴胡10g,五味子10g,法半夏10g,丹參15g,黨參12g,苦參10g,麥冬10g,青蒿9g,煅龍骨9g,煅牡蠣9g,炙甘草6g;心陽虛衰者加桂枝10g;瘀血刺痛重者加蘇木、土鱉蟲各9g;兼陰虛火旺者加知母、黃柏各10g。每日1劑,水煎取汁200ml,早晚分服。服藥周期4周。

1.3 觀察指標 (1)臨床療效:治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導原則》評估。顯效:主要癥狀基本消失,證候積分以及VPC頻數較前減少≥80%,心電圖基本恢復或正常;有效:心悸等主要癥狀有所改善,30%≤證候積分以及VPC頻數較前減少<80%,心電圖改善;無效:癥狀體征無改善甚至較前加重,證候積分、VPC頻數減少<30%,心電圖未見改善。總有效率即為顯效率+有效率。(2)QT間期離散度:分別于治療前后對QT間期離散度(QTd)以及校正QT離散度(QTcd)進行檢測。(3)心率變異性:治療前后觀察兩組患者總體正常竇性心律R-R間期標準差(SDNN)、24h內每5min相鄰R-R間期差的均方根(RMSSD) 、每5min正常R-R間期均值的標準差(SDANN)水平。(4)免疫功能:取患者清晨空腹靜脈血3ml,治療前、后流式細胞法測定T淋巴細胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后,對照組顯效15例,有效18例,無效12例,總有效率73.33%;觀察組顯效21例,有效20例,無效4例,總有效率91.11%;觀察組總有效率高于對照組(χ2=4.864 9,P=0.027 4<0.05)。

2.2 QT間期離散度 治療后兩組QTd、QTcd均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組QT間期離散度、校正QT離散度對比

2.3 心率變異性 治療后兩組SDNN、RMSSD、SDANN水平均較治療前升高,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者SDNN、RMSSD、SDANN水平對比

2.4 免疫功能指標 治療后,兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均較治療前改善,其中觀察組CD4+、CD8+水平改善程度均優于對照組(P<0.05),而兩組CD4+/CD8+水平比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后T淋巴細胞水平對比

3 討論

“和法”最早見于《黃帝內經》,《傷寒論》將其應用于疾病實際治療中,久病者正氣已損,邪氣未除,邪在半表半里,不內不外,不耐攻伐,故以和解之法,祛邪又不傷正,調和營衛。室性期前收縮隸屬“心悸、怔忡”,一般因冠心病而致,朱丹溪曰:“心悸怔忡,責之虛與痰”,本虛標實,虛實夾雜之證,本為心氣虧虛,心失所養,標為痰、瘀、熱互結,擾動心神。正邪相爭,當邪勝正衰則邪氣擾動心神,可見心悸,當邪衰正勝則脈律和緩,故臨床多為陣發性心律失常,與“小柴胡湯證”類似,且少陽循行于胸脅,少陽樞機不利則發為心悸[5]。

本文結果顯示,治療后觀察組總有效率高于對照組(P<0.05),說明聯合自擬柴參生脈湯能有效提高臨床療效,且效果優于單純西藥治療。本方乃小柴胡湯為基礎加減并結合生脈散化裁而得,方中柴胡、五味子為君,前者疏肝升陽解郁,祛少陽半表半里之邪,調和少陽樞機,后者益氣養心,斂氣安神;臣以法半夏燥濕化痰,也能助柴胡走少陽膽經,除滿開郁;丹參活血祛瘀,涼血除煩;黨參補中益氣,補氣血、生津液,和脾胃;苦參入心肝經,燥濕清火,祛痰平喘,兼利尿瀉火;麥冬益氣生津養陰,清心潤肺,配伍黨參增強益氣養陰之功;青蒿合柴胡共奏和解少陽之力,煅龍骨、煅牡蠣寧心安神,重鎮定悸,陳修園曰:“龍骨若與牡蠣同用,為治痰之神品”;使以甘草調和諸藥。諸藥配伍,充分發揮和解的作用,扶正祛邪,兼清熱、化痰、祛瘀,“和其不和”,心悸則安。

QT間期離散度一般用以評估心室肌不應期的差異程度,能有效輔助分辨嚴重的心律失常等心血管高危因素;心率變異性反映了逐次心跳的周期變化差異,能較好地評估心血管功能及預后。本文結果顯示,治療后觀察組QT間期離散度、心率變異性較對照組變化更明顯(P<0.05),提示聯合自擬柴參生脈湯能減低QT間期離散度,改善心率變異性,效果優于單純西醫治療。美托洛爾抑制交感神經興奮性,改善心肌復極化速度,減少心室肌復極離散度;阿托伐他汀有抗炎、降低氧化應激的作用,能有效保護心肌細胞,調節迷走及交感神經,穩定心功能,改善心率變異性[6]。現代藥理研究證明,自擬柴參生脈湯中半夏具有抗炎作用,炎性反應與心臟自主神經有密切關聯,迷走神經與交感神經可通過膽堿能抗炎通路與神經遞質影響機體炎癥反應,同時炎性反應的產物同樣可以反向作用于交感神經系統,造成自主神經功能惡化,心率變異性受影響,故減輕機體炎癥反應能調節自主神經功能,改善心率變異性;麥冬有效成分能降低心房肌的興奮性及自律性,左心房肌不應期相應延長,從而拮抗心律失常,有效改善心功能[7]。

冠心病的發生發展過程中,T淋巴細胞起著調節平衡細胞免疫的重要作用,CD4+/CD8+降低反應細胞免疫功能失衡,引起炎癥因子的釋放,加重冠脈粥樣硬化,加速心肌缺血,預后不佳。本文結果顯示,治療后觀察組CD4+、CD8+水平優于對照組(P<0.05),而兩組CD4+/CD8+水平比較,差異無統計學意義(P>0.05),提示觀察組一定程度上可以改善機體免疫功能,在改善CD4+、CD8+水平上具有明顯優勢,但對于CD4+/CD8+并未證明聯合中藥的效果優于單純西藥,或許是樣本量或者研究周期不足緣故,但聯合中藥具有一定優勢,若有條件,可以進一步展開更加詳細的試驗研究。阿托伐他汀可通過調節下丘腦—垂體—腎上腺軸,激活腸道神經內分泌免疫軸,提升免疫屏障,從而有效調節免疫功能[8]。自擬柴參生脈湯中柴胡劑能通過降低免疫球蛋白樣轉錄子3水平,有效抑制炎癥因子分泌并直接影響T淋巴細胞,阻止炎性因子對血管內皮功能的損傷,內皮損傷會造成血管痙攣與收縮,誘發心肌血液循環障礙,造成心肌缺血缺氧;并能通過降低抗菌肽水平,減輕炎癥免疫反應,改善T淋巴細胞水平[9]。

綜上所述,“和法”理念有較好的指導價值,聯合自擬柴參生脈湯能通過和解、扶正祛邪的作用以及改善心率變異性、QT間期離散度有效改善心功能,減少心絞痛室性期前收縮的頻數,促進免疫平衡,提高臨床效果,具有較好的臨床應用價值。