沙庫巴曲纈沙坦與鹽酸貝那普利治療75 歲以上冠心病心力衰竭患者的臨床療效及對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的影響

賈振 李超 劉永民

（安陽市心血管病醫(yī)院·安陽市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 安陽 455000）

冠心病（Coronary heart disease，CHD）是冠脈管腔狹窄導(dǎo)致心肌組織持續(xù)缺血引起的細(xì)胞部分壞死的一種心血管疾病[1]。

有研究表明，急性期或終末期CHD 患者容易并發(fā)心力衰竭（Heart failure，HF），是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[2]。其高發(fā)人群為由于心血管退行性病變導(dǎo)致血管狹窄的老年人[3]。有研究指出，75 歲以上的老年CHD 患者猝死的概率遠(yuǎn)高于其他患者，采用手術(shù)或其他外科治療均具有極高的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此多以藥物輔助治療。

目前臨床上主要應(yīng)用鹽酸貝那普利和沙庫巴曲纈沙治療，對(duì)于調(diào)節(jié)血管阻力，減輕心室負(fù)荷，促進(jìn)心功能恢復(fù)，延緩HF 進(jìn)程均具有一定的作用[5,6]。但關(guān)于上述藥物對(duì)于CHD 并發(fā)HF 患者療效的優(yōu)劣尚未明確，相關(guān)研究也較少。因此本研究選擇75 歲以上的老年人群從CIMT、心功能等指標(biāo)來比較上述藥物對(duì)于CHD 并發(fā)HF 患者的臨床療效，以期為臨床實(shí)踐提供新的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2022 年6 月期間本院收治的76 例75 歲以上CHD 并發(fā)HF 的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床冠心病學(xué)》和《中國心力衰竭診斷和治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)并確診為CHD 并發(fā)HF[7,8]；患者生命體征平穩(wěn)；年齡75 歲以上；過去3 m 未接受其他藥物等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心絞痛、腦卒中者；存在惡性腫瘤、凝血功能異常、心腎功能不全等疾病者；存在精神疾病、全身感染疾病、自身免疫疾病者；患者不耐受本研究所選藥物。醫(yī)院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，且患者自愿簽署知情同意書。隨機(jī)將所有患者分成對(duì)照組和觀察組，各38 例。其中對(duì)照組男25 例，女13 例；年齡75～89 歲，平均81.76±3.08 歲；病程1～7 y，平均5.12±1.79 y；合并高血壓13 例、高血脂17 例、糖尿病8 例；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)11 例、Ⅲ級(jí)19 例、Ⅳ8 例。觀察組男23 例，女15例；年齡77～91 歲，平均82.14±3.05 歲；病程2～9 y，平均5.21±1.83 y；合并高血壓11 例、高血脂15例、糖尿病12 例；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)12 例、Ⅲ級(jí)16 例、Ⅳ10 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均接受疾病相關(guān)知識(shí)健康教育、飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、常規(guī)口服硝酸甘油片，并監(jiān)測患者的生命體征。對(duì)照組口服鹽酸貝那普利（規(guī)格：10 mg×20 片，成都地奧制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字號(hào)：H20053390）10 mg，Qd。觀察組口服沙庫巴曲纈沙坦（規(guī)格：50mg×28 片，意大利Novartis Farma S.p.A.，國藥準(zhǔn)字號(hào)：HJ20170362）治療，從劑量50 mg 開始，在用藥2～4 w 后根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受情況逐漸增加劑量至100 mg，Bid。兩組均持續(xù)治療3 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（Carotid intima media thickness，CIMT）

采用多普勒超聲進(jìn)行檢測，患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)使對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈充分暴露，橫縱向探查頸總動(dòng)脈，自下而上從前、后、側(cè)面掃描頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉，可探得后壁縱向示兩條平行線，即外線（中外膜分界）與內(nèi)線（內(nèi)膜和管腔間分界），兩線間距離為CIMT。凍結(jié)頸動(dòng)脈竇下1cm 處心電圖R波頂端的圖像，測量5 次雙側(cè)CIMT 值，取10 次的平均值即為CIMT。厚度越大表明頸動(dòng)脈越狹窄。

1.3.2 心功能指標(biāo)

采用超聲心電圖檢查左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.3 炎性因子水平

以肝素抗凝管采集患者空腹靜脈血5 mL，3000 rpm 離心30 min 后取上層清液于-75℃下低溫保存。采用ELISA 法和放射免疫法測定內(nèi)皮素（Endothelin-1，ET-1）、腦鈉鈦（Brain natriuretic peptide，BNP）、細(xì)胞黏附分子-1（Cell adhesion molecules-1，CAM-1）水平。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率

記錄治療期間患者發(fā)生的不良反應(yīng)，包括：低血壓、干咳、皮疹、便秘、肝功能異常，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.5 療效[8]

顯效：患者癥狀、體征明顯改善，心功能改善≥2級(jí)；有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，心功能改善1～2 級(jí)；無效：癥狀、體征和心功能（改善＜1 級(jí)）無明顯變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的對(duì)比

治療后，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效的對(duì)比（例（%），n=38）

2.2 兩組CIMT、心功能指數(shù)的對(duì)比

治療后，兩組CIMT、LVESD、LVEDD 均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組LVEF明顯升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CIMT、心功能指數(shù)的對(duì)比（，n=38）

表2 兩組CIMT、心功能指數(shù)的對(duì)比（，n=38）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組炎性因子水平的對(duì)比

治療后，兩組的ET-1、BNP、CAM-1 水平均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子水平的對(duì)比（，n=38）

表3 兩組炎性因子水平的對(duì)比（，n=38）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

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2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比

對(duì)照組發(fā)生低血壓1 例、干咳2 例、皮疹2 例、便秘2 例、肝功能異常2 例，總發(fā)生率為23.68%（9/38）；觀察組發(fā)生低血壓2 例、皮疹1 例、便秘2例、肝功能異常1 例，總發(fā)生率為15.79%（6/38）。兩組不良反應(yīng)無明顯差異（χ2=0.748，P=0.387＞0.05）。

3 討論

相關(guān)研究表明，高齡是CHD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]。當(dāng)前背景下越來越多75 歲以上老年人罹患CHD，并逐漸發(fā)展為HF。一旦并發(fā)HF，不僅會(huì)導(dǎo)致心功能受損引起心肌重構(gòu)，甚至誘發(fā)心肌梗死導(dǎo)致猝死，還會(huì)延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。因此早日對(duì)75 歲以上CHD 并發(fā)HF 患者展開治療對(duì)于降低死亡率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的總有效率顯著高于對(duì)照組。結(jié)果表明，沙庫巴曲纈沙坦相比于鹽酸貝那普利對(duì)患者的療效更加顯著。推測是由于鹽酸貝那普利為血管緊張素酶抑制劑，可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS 系統(tǒng)）活性來抑制血管緊張素I的轉(zhuǎn)化，降低外周血管阻力，降低冠脈收縮程度，還能夠減少水鈉潴留，改善紅細(xì)胞變形，從而改善心功能，發(fā)揮治療作用；而沙庫巴曲纈沙坦屬腦啡肽酶和血管緊張素復(fù)合抑制劑，兼具兩藥的治療作用，不僅可以抑制血管緊張素受體從而減少醛固酮釋放，擴(kuò)張動(dòng)脈血管，還能夠通過內(nèi)含的纈沙坦成分抑制利鈉肽活性，減少腦鈉肽分解，共同發(fā)揮改善血管壁功能，延緩心肌重構(gòu)，提高心功能的作用[11]。結(jié)果還顯示，觀察組CIMT 顯著低于對(duì)照組。結(jié)果表明沙庫巴曲纈沙坦更能顯著改善內(nèi)皮功能，降低CIMT。冠脈硬化是在內(nèi)皮功能紊亂、血管緊張素和利鈉肽系統(tǒng)等因子的共同作用下產(chǎn)生的，CIMT 是反映冠脈硬化程度的指標(biāo)，其水平越高冠脈硬化程度越高[12]。而沙庫巴曲纈沙坦對(duì)上述作用因子具有均有較好的改善作用，因而對(duì)CIMT 的改善作用要明顯優(yōu)于鹽酸貝那普利。

結(jié)果顯示，兩組治療后LVEDD、LVESD 均顯著低于同組治療前，LVEF 顯著高于同組治療前，且觀察組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。LVESD、LVEDD、LVEF 均是反映心功能情況的指標(biāo)，結(jié)果表明沙庫巴曲纈沙坦能發(fā)揮利鈉肽系統(tǒng)和RASS 系統(tǒng)的協(xié)同效應(yīng)來改善心功能相關(guān)指標(biāo)，其療效要優(yōu)于僅發(fā)揮RASS 系統(tǒng)作用的鹽酸貝那普利，這與朱天哲等研究結(jié)果具有一致性[13]。結(jié)果還顯示，治療后兩組的ET-1、BNP、CAM-1 水平均顯著低于同組治療前，且觀察組的水平均顯著低于對(duì)照組。BNP 為天然醛固酮系統(tǒng)拮抗劑，通過抑制系統(tǒng)活性發(fā)揮其擴(kuò)血管、降低循環(huán)阻力的作用，與HF 程度呈正相關(guān)；ET-1 是由血管內(nèi)皮分泌的，具有較強(qiáng)的收縮血管作用，而HF 患者多伴有血管內(nèi)皮功能失調(diào)，ET-1 水平的升高表示動(dòng)脈血管的狹窄程度進(jìn)一步加強(qiáng)，致使心肌細(xì)胞壞死數(shù)目增加，加速了HF 的發(fā)展[14]。故ET-1、BNP 水平越高表明HF 程度越高。CAM-1 則為反映心肌重構(gòu)程度的重要指標(biāo)，與之呈正相關(guān)關(guān)系。CAM-1 水平越高，對(duì)炎性形細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附作用越強(qiáng)，血管的通透性就越強(qiáng)，各因子對(duì)心肌細(xì)胞的損傷也越嚴(yán)重[15]。兩組治療后各因子水平均有所下降表明兩種藥物均可延緩HF 進(jìn)程，而觀察組的改善幅度要優(yōu)于對(duì)照組則表明沙庫巴曲纈沙坦比鹽酸貝那普利減輕炎性反應(yīng)，減少心肌損傷的作用更佳。除此之外，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無顯著意義。推測可能與治療時(shí)間較短、納入樣本量過少等原因有關(guān)。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦相比于鹽酸貝那普利對(duì)75 歲以上CHD 并發(fā)HF 患者的療效更加顯著，對(duì)于降低CIMT，提高心功能指標(biāo)，減輕炎性反應(yīng)，延緩疾病進(jìn)程均具有重要的作用。關(guān)于兩藥安全性的研究還需更多時(shí)間與樣本量來進(jìn)一步研究。