血清同型半胱氨酸水平在急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉化中的預測價值

裴艷平

（濮陽縣人民醫院神經內科，河南 濮陽 457100）

急性缺血性腦卒中一旦發病可產生局灶性神經功能缺損等情況，主要表現為偏癱、感覺障礙、失語以及共濟失調等。輕癥者預后良好，如病情不斷發展則會危及到生命，因此，對患者進行及時有效的治療非常重要。急性缺血性腦卒中發病后及時采取阿替普酶溶栓治療，可快速開通閉塞血管，恢復腦組織血流供應，減輕神經功能損傷[1]。但急性缺血性腦卒中患者溶栓治療后仍有出血轉化發生風險，而出血轉化會加重患者病情，影響其預后[2]。因此，及早明確急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉化發生風險對改善患者預后具有重要意義。同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是一個炎癥刺激物，具有促進血管內皮細胞的凋亡和壞死等作用，可損害腦血管，推測其表達上調可能與溶栓后出血轉化的發生有關，對出血轉化的發生有一定預測價值[3]。

鑒于此，本研究旨在探討血清Hcy 水平與急性缺血性腦卒中阿替普酶溶栓治療后出血轉化的相關性，從而為臨床提前實施對癥干預，降低出血轉化發生風險，改善患者預后提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月～2022 年12 月期間本院接收的190 例行阿替普酶溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：符合急性缺血性腦卒中診斷標準[4]；發病致入院時間＜6 h；入院時CT/MRI 檢查未發現顱內出血；均為首次發病。排除標準：顱內腫瘤引起的卒中；伴顱腦外傷；伴先天性腦血管畸形；伴感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 阿替普酶溶栓治療后出血轉化的檢查方法及分組

阿替普酶溶栓治療后 24h 內定時復查頭顱CT/MRI，明確患者是否發生出血轉化。出血轉化診斷標準[5]：CT 顯示低密度區內存在散在點、片、團塊狀高密度影，MRI 顯示T1信號內存在散在點、片、團塊狀短T1信號。將溶栓治療后發生出血轉化的患者納入發生組，將未發生出血轉化的患者納入未發生組。

1.2.2 血清Hcy 水平檢測方法

采集患者溶栓治療前肘靜脈血3 mL，常規離心處理取血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清Hcy 水平，儀器為賽默飛世爾科技公司的Varioskan LUX 多功能酶標儀，試劑盒來自廈門侖昌碩生物公司。

1.2.3 基線資料收集方法

統計患者基線資料，包括：年齡、性別、發病至入院時間、基礎性疾病情況、是否合并房顫、入院時美國國立衛生研究卒中量表（NIHSS）評分、入院時收縮壓、舒張壓、溶栓治療24 h 后收縮壓、舒張壓、吸煙史、酗酒史。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 處理數據，%和n 表示計數資料，組間比較采用X2檢驗；計量符合正態分布用（）表示，采用t 檢驗；發生出血轉化的影響因素采用Logistic 回歸分析檢驗。

繪制受試者工作曲線（ROC），檢驗血清Hcy 預測出血轉化發生風險的價值。

2 結果

2.1 阿替普酶溶栓治療后出血轉化發生狀況

190 例急性缺血性腦卒中患者中有41 例溶栓治療后發生出血轉化，占比21.58%（41/190），未發生出血轉化149 例，占比78.42%（149/190）。

2.2 兩組的基線資料及血清Hcy 水平比較

發生組NIHSS 評分、治療前血清Hcy、合并房顫、溶栓后24h 收縮壓與未發生組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組基線資料及血清Hcy 水平比較

2.3 發生出血轉化的影響因素的Logistic 回歸分析

將治療后出血轉化發生狀況作為因變量（1=發生，2=未發生），將表1 中比較差異有統計學意義的變量納入作為自變量并賦值（見表2-1）。經Logistic回歸分析顯示，入院時NIHSS 評分高、合并房顫、溶栓后24 h 收縮壓高、治療前血清Hcy 水平高是治療后發生出血轉化的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2-2。

表2 -2 相關因素與發生出血轉化的Logistic 回歸分析結果

2.4 血清Hcy 水平預測出血轉化發生風險的效能分析

將治療前血清Hcy 水平作為檢驗變量，將治療后出血轉化發生狀況作為狀態變量（1=發生，2=未發生），繪制ROC 曲線（見圖1）。結果顯示，治療前血清Hcy 水平預測治療后出血轉化發生風險的AUC 為0.862（AUC 的95%CI：0.795～0.928），預測價值較理想。在cut-off 值為16.460（μmol·L-1）下取敏感度和特異性，分別為0.780、0.846。

圖1 血清Hcy 水平預測治療后出血轉化發生風險的ROC 曲線圖

3 討論

超早期阿替普酶溶栓治療是急性缺血性腦卒中患者最有效的藥物治療手段。但有研究指出，急性缺血性腦卒中患者經溶栓治療后在恢復缺血腦組織血流灌注的同時也增加了出血轉化發生風險，可對神經功能造成不良影響，甚至可形成腦疝，導致患者死亡[6-7]。因此，探索可早期明確急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉化發生風險的相關指標尤為重要。

本研究結果顯示，190 例急性缺血性腦卒中患者中有41 例溶栓治療后發生出血轉化，發生率為21.58%。可見，急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉化發生風險較高。經對比發生與不發生出血轉化的急性缺血性腦卒中患者基線資料及血清Hcy 水平，結果顯示，治療前血清Hcy 水平高與急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后發生出血轉化有關。分析原因為Hcy 具有誘發氧化應激、促炎、促細胞凋亡等多種作用[8]。相關研究指出，Hcy 可提高炎癥因子水平，破壞內皮細胞的形態和完整的功能, ，可加速動脈y 硬化；同時Hcy 屬于神經毒素會促使腦細胞凋亡，損害腦組織正常功能[9-10]。

當機體Hcy 分泌增多時，其對腦組織的促炎、氧化應激作用增強，進而導致腦組織炎癥反應及氧自由基升高，加重腦組織紊亂，使得腦組織血液淤滯、毛細胞血管破裂，引發出血轉化[11]。因此，血清Hcy 越高，急性缺血性腦卒中患者溶栓后出血轉化發生風險越高。

為明確血清Hcy 水平對急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉化的預測價值，本研究繪制了ROC 曲線，結果顯示，治療前血清Hcy 水平預測急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉化發生風險的AUC 為0.862 預測價值較理想。說明，治療前血清Hcy 水平對急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉化的發生風險有一定預測價值。臨床可通過監測和下調急性缺血性腦卒中患者溶栓治療前血清Hcy 表達，降低出血轉化發生風險。

綜上所述，血清Hcy 水平與急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉化的發生密切相關，其高表達時提示急性缺血性腦卒中患者阿替普酶溶栓治療后出血轉化的發生風險較高，對預測溶栓治療后出血轉化的發生有一定價值。