右美托咪定對老年腹腔鏡膽囊摘除術患者麻醉鎮靜鎮痛效果和認知功能的影響

童曉梅 董顯林 吳兵

（1. 玉山縣黃家駟醫院·玉山縣人民醫院麻醉科，江西 上饒 334700；2. 玉山縣中醫院麻醉科，江西 上饒 334700）

患者手術麻醉后有概率會出現術后認知功能障礙，出現該種現象的原因是麻醉后患者中樞神經遭受到損傷，而老年人群由于神經功能衰弱更是高危人群，但目前針對此種現象并無最優的解決方案[1,2]。

近年來微創手術得到大力推廣，其有著創傷小、恢復快等諸多優點，在臨床中運用越發廣泛，腹腔鏡膽囊摘除術便是其中一種，雖然微創手術對機體損害較小，同時術后恢復較快，但老年人群機體功能退化嚴重，當麻醉藥物選用不恰當時容易損害老年患者的中樞神經，對其術后認知功能有著較大影響，不僅影響術后康復進程，還對患者今后的日常生活造成極大困擾，因此目前臨床中老年微創手術患者麻醉藥物的選擇成為研究熱點[3,4]。右美托咪定通過對腦干藍斑核α2 產生作用來發揮鎮靜效果，有研究表明其能減輕機體神經炎癥反應，對患者中樞神經系統有著一定的保護作用，進而保護大腦功能[5,6]。

因此本研究在常規麻醉基礎上使用右美托咪定，以老年腹腔鏡膽囊摘除術患者為例，分析右美托咪定對老年腹腔鏡膽囊摘除術患者麻醉鎮靜鎮痛效果和認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2023 年8 月期間于本院接受腹腔鏡膽囊摘除術的60 例老年膽囊結石患者為研究對象，使用隨機數字表法隨機分為對照組與觀察組，各30 例。其中對照組男性17 例，女性13 例；年齡65～79 歲，平均年齡71.31±3.93 歲；美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級19 例、Ⅱ級11 例；身體質量指數（Body Mass Index，BMI）20.03～36.79 kg·m-2，平均BMI 23.52±3.07 kg·m-2；手術時間30～65 min，平均手術時間46.39±13.29 min；氣腹持續時間17～48 min，平均氣腹持續時間33.19±12.37min。觀察組男性18 例，女性12 例；年齡65～80 歲，平均年齡71.57±3.81 歲；ASA 分級：Ⅰ級17 例、Ⅱ級13 例；BMI 19.79～36.83 kg·m-2，平均BMI23.67±2.91 kg·m-2；手術時間29～69 min，平均手術時間45.43±13.33 min；氣腹持續時間18～56min，平均氣腹持續時間32.85±12.62 min。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合《中國慢性膽囊炎, 膽囊結石內科診療共識意見(2014 年, 上海)》中有關膽囊結石診斷標準[7]；近期于本院進行腹腔鏡膽囊摘除術，且年齡超過65 歲；術前認知功能正常；ASA 分級在Ⅱ級及以下。排除標準：有嚴重精神障礙及精神類疾病，或術前服用精神類藥物者；有酗酒史、藥物成癮史等影響神經功能的不良嗜好者；有腹部手術史或腹部存在嚴重感染者。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者采用靜吸復合麻醉，具體如下：患者術前常規禁食，并采集靜脈血保留血液樣本，而后將患者推入麻醉室，建立靜脈通道，開始麻醉誘導，使用的藥物有丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨，給藥量分別為1.5 mg·kg-1、0.4 μg·kg-1、0.6 mg·kg-1，給藥方式均為靜脈給藥，其中丙泊酚根據患者個體情況可適當調節用藥量，而后放置氣管導管，誘導完成后進行麻醉維持，麻醉維持使用靜吸復合，即持續吸入七氟烷與丙泊酚，用藥量根據患者自身情況進行控制。術中監測患者生命體征，并根據手術情況及患者情況適當調整麻醉維持的用藥量。

觀察組患者在對照組基礎上增加右美托咪定：在患者麻醉誘導完成后靜脈泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1，泵注時間為15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮靜效果

使用Ramsay 鎮靜量表（Ramsay Sedation Scale，RSS）評估兩組麻醉前30 min（T0）、開始手術切皮時（T1）、切除膽囊時（T2）、手術完成時（T3）的鎮靜效果，量表滿分6 分，其中1 分表示鎮靜不足，2～4分表示效果滿意，5～6 分表示鎮靜過度。

1.3.2 蘇醒時間

記錄兩組患者蘇醒時間。

1.3.3 鎮痛效果[8]

職業技術競賽是體現學生能力的重要途徑，也是體現教學效果的重要方式。環境類專業學生擬參加全國職業技術大賽，須進行第一輪的理論考試、第二輪的實操考核、第三輪的小組選拔和第四輪的心理測試，最終選定2名參賽選手進行重點培育和2名備選選手跟蹤培養，參賽選手的選拔過程見圖1。這種選拔方式雖然能夠體現強者更強的用人思路，但卻忽略了教育的普惠性[6]。為此，在設置專業實訓上，以參賽學生帶動和指導未參賽學生的形式，在3周的《環境監測與治理綜合實訓》課程時間內把平臺操作與計算推廣到全年級學生，從而惠及全年級學生，讓所有學生公平地享受教育資源。這既是教育的初衷，也是“以賽帶教、以賽促教”的重要體現。

于術后4 h、12 h、24 h 使用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估兩組患者術后疼痛感，評分方法具體如下：使以10 cm 游標卡尺刻度背對于患者，讓患者更急自身痛感自行波動游標卡尺，游標卡尺刻度對應疼痛評分，滿分10 分，分數越高表示患者疼痛感越強。

1.3.4 認知功能[9]

于手術前后采用簡易精神狀態檢查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）來評估兩組患者認知功能，該量表分為5 個維度，量表滿分30 分，分數越高表示患者認知功能越好。

1.4 統計學方法

本文數據使用SPSS25.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜效果對比

T0、T3時期兩組RSS評分無明顯差異（P＞0.05），T1、T2 時期觀察組 RSS 評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組鎮靜效果對比（，n=30）

表1 兩組鎮靜效果對比（，n=30）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

?

2.2 蘇醒時間對比

2.3 鎮痛效果對比

術后4 h、12 h、24 h，觀察組患者的VAS 評分均明顯低于對照組患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評分對比（，n=30）

表2 兩組VAS 評分對比（，n=30）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

?

2.4 認知功能對比

手術前，兩組MMSE 評分無明顯差異（P＞0.05）；手術后，兩組MMSE 評分明顯降低，但觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MMSE 評分對比（，n=30）

表3 兩組MMSE 評分對比（，n=30）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

?

3 討論

麻醉是手術過程中必要的步驟，其可以有效降低患者在手術過程中出現的應激反應，提高患者配合度，降低患者手術疼痛，但麻醉還有可能對人體中樞神經功能造成傷害，對患者術后認知功能有著明顯影響，同時老年人由于機體功能退化，神經功能也隨之衰弱，更易出現認知功能障礙的現象，但目前臨床中針對此種現象并無有效的治療及干預方案，而麻醉藥物是導致老年手術患者出現認知障礙的重要原因，因此臨床研究重點放在了麻醉藥物的選擇上。

本研究結果顯示，T1、T2 時期觀察組RSS 評分明顯高于對照組，且觀察組患者蘇醒時間明顯低于對照組，同時兩組患者在各個時期RSS 值均未超過5分，且T1、T2 時期兩組患者RSS 分值均在2～4 分之間，表明右美托咪定及常規麻醉都可使患者達到手術要求的麻醉效果，鎮靜效果均確切，但右美托咪定起效更快，同時使用右美托咪定的患者術后蘇醒更快，分析原因可能為，右美托咪定具有高度選擇性，其能通過激動α2 受體GABAA 來抑制去甲腎上腺素的釋放，進而發揮鎮靜作用，是良好的麻醉輔助藥物，同時右美托咪定可通過口腔與鼻腔黏膜吸收，其生物利用度可達16%，吸收效果較好，在發揮鎮痛作用的同時可以控制其它麻醉類藥物的使用量，并且該藥物對人體自主呼吸功能沒有任何抑制作用，在保持患者良好鎮靜效果的同時，還可讓患者對外界刺激有所感覺，因此觀察組鎮靜效果更好[10,11]，同時該藥物半衰期較短，半衰期僅為2.1～3.1h，因此觀察組患者蘇醒時間更快。本研究結果顯示，觀察組術后各時期VAS評分均較低，表明右美托咪定鎮痛效果更佳，分析原因可能為，右美托咪定可與阿片類藥物發揮協同作用，提高鎮痛效果[12]，因此觀察組患者術后VAS 評分較低。同時本研究結果還顯示，手術后觀察組MMSE 評分較高，且與對照組存在顯著差異，表明觀察組所用藥物對患者術后認知影響更小，分析原因可能如下：①右美托咪定明顯減少了其他麻醉類藥物的使用；②老年患者由于機體功能的退化，大腦對手術所引起的驗證反應更加敏感，容易對小膠質細胞活化的平衡產生影響，進而加重機體神經炎癥反應，因此老年人發生認知功能障礙的風險更大，而右美托咪定可顯著減少神經炎癥因子的釋放[13,14]，故而觀察組患者術后認知功能更強。

但本研究仍有不足之處，如研究樣本量較少、研究周期較短等，未觀察本研究所用麻醉藥物對患者遠期預后的影響，提示后續研究可適當延長隨訪時間，以觀察患者遠期預后。

綜上，老年腹腔鏡膽囊摘除術患者使用右美托咪定鎮靜效果確切，鎮痛效果明顯，對認知功能影響較低，可作為臨床中麻醉輔助類藥物使用。