微觀辨證在多囊卵巢綜合征診治中的運用探討

★ 李惠娟 劉思祎 俞潔（.福建中醫藥大學中醫學院 福州 350；.福建中醫藥大學中醫證研究基地 福州 350）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是生殖功能障礙和代謝異常并存的復雜性疾病，臨床以月經不規律、排卵障礙、胰島素抵抗和高雄激素血癥為特征［1］。西醫在PCOS 的治療上較為局限，且西藥的副作用也不可忽視，而中藥臨床療效較為理想［2-3］。但是，中醫辨證多為臨床經驗辨證，統一、客觀的中醫辨證系統尚不完善；而運用西醫現代診療技術，結合中醫辨證論治的精髓，將會起到優勢互補的作用。本文通過分析與探討PCOS 患者不同證型與臨床微觀指標間的相關聯系，以及微觀辨證在PCOS 診治中的優勢及指導意義，以期進一步深化臨床醫師對PCOS 微觀辨證的理解與認識，為診療本病提供一定的參考。

1 微觀辨證的概念

“證”是中醫學對疾病發展過程中某一階段機體整體反應狀態所作的病理概括。“辨證”是在中醫學理論的指導下，對四診收集到的臨床資料進行分析、綜合，從而診斷出證名的思維過程［4］。整體辨證體系是在中醫指導思想整體觀的基礎上形成的，強調從整體、動態、個性化角度對疾病在某一時段的本質做出分析與判斷。臨床上常用的八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、氣血津液辨證等都屬于整體辨證體系下所形成的辨證方法，充分體現了“由外揣內”的中醫辨證原理［5-6］。微觀辨證作為中醫傳統辨證的必要補充，由沈自尹教授［7］于1986 年首次提出，即在臨床辨證的過程中引入先進科學理念和技術手段，對機體結構進行深入研究，闡明辨證的科學內涵。簡言之，是用微觀指標認識與辨別“證”。危北海教授［8］對此做了進一步說明，認為微觀辨證就是借助各種現代醫學技術從生理、病理等多角度闡明不同中醫證型發生發展的物質基礎。總結而言，微觀辨證包含的要素為：（1）運用現代醫學診療技術；（2）檢測分析患者機體各方面的微觀指標；（3）更全面、準確地闡釋證的本質。其目的在于建立證的客觀標準，增強辨證的科學性［9］。

2 PCOS 微觀指標的變化特征

中醫認為PCOS 的病因病機多為肝、脾、腎三臟功能失調導致腎虛、脾虛，兼夾痰濕、血瘀與肝郁［10］。探究各證型患者與生殖激素、糖脂代謝等臨床使用的理化檢測指標的表現特征，并進一步分析出其相關性。將中醫辨證與臨床理化指標相結合，對于證型的診斷及證型本質研究有一定的參考意義，可以為臨床治療本病提供更廣闊的治療思路。

2.1 生殖激素指標的變化特征

PCOS 患者存在生殖激素紊亂的現象，具體指標包括促黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）、雌二醇（E2）、孕酮（P）等。

王宇等［11］對PCOSAct 項目［12］中973 位PCOS患者進行分析，得出腎虛血瘀型PCOS 患者LH、LH/FSH 顯著高于腎虛肝郁組、脾虛痰濕組、痰瘀互結組。李艷秋等［13］的研究表明，以腎虛為主的腎虛血瘀證和腎虛肝郁證PCOS 患者以LH 水平升高為特征。王云強等［14］研究發現，LH、PRL、T、P 的水平在不同證型的PCOS 患者間存在明顯的差異：痰瘀互結組、脾虛痰濕組的LH 低于腎虛血瘀組；脾虛痰濕組、痰瘀互結組的PRL 低于腎虛肝郁組、腎虛血瘀組；腎虛肝郁組的T 低于脾虛痰濕組。這些研究共同證實，腎虛血瘀型PCOS 患者存在LH水平升高的特征。

也有研究提示不同的結果。王崢等［15］的研究表明，腎虛型 PCOS 與LH/FSH 具有相關性，與LH、FSH、T、P、E2無相關性。謝毅強等［16］對100 例PCOS 患者進行分析，得出LH 水平與痰阻型PCOS有關。

2.2 糖脂代謝指標的變化特征

2.2.1 中醫證型與糖脂代謝 糖脂代謝紊亂是PCOS常見的代謝紊亂類型，參與本病各種病理表現的形成與發展。糖代謝紊亂包括空腹血糖（FPG）異常和糖耐量異常；脂代謝紊亂主要表現為血清脂質水平異常，反映在總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、載脂蛋白B（ApoB）等指標。

岳瑤函等［17］對110 例PCOS 患者進行分析，得出脾虛痰濕組、痰瘀互結組PCOS 患者的FPG、TG、LDL、ApoB 明顯高于腎虛血瘀組、腎虛肝郁組，差異有統計學意義。喬世聰等［18］的研究結果與之具有一致性。王興娟等［19］對223 例PCOS 患者進行分析，得出脾虛組、肝虛組、腎虛組之間的脂質水平差異無統計學意義。

2.2.2 中醫證型與胰島素抵抗 胰島素抵抗是指胰島素攝取和利用葡萄糖的能力下降。國內外許多研究已證實，胰島素抵抗是PCOS 生殖功能障礙及糖脂代謝異常的病理基礎［14］。空腹胰島素（FINS）、穩態模型胰島素抵抗指數（HOMA-IR）是實驗室測定指標。

王云強等［14］的研究表明，脾虛痰濕組、痰瘀互結組PCOS 患者的HOMA-IR 顯著高于腎虛肝郁組、腎虛血瘀組患者。唐培培等［20］研究發現，有痰濕證表現的PCOS 患者，比其他證型存在更為顯著的胰島素抵抗。張曉金等［21］的研究結果表明，痰濕型患者HOMA-IR 水平最高，且其FINS 水平顯著高于其他組患者。

2.3 彩色多普勒超聲指標的變化特征

彩色多普勒超聲是PCOS 診斷和療效評估的主要手段，可以清晰地觀察PCOS 患者卵巢形態、血流及卵泡發育情況。陳艷等［22］比較了痰濕阻滯型、氣滯血瘀型及腎虛肝郁型PCOS 患者的卵巢超聲形態與血液流變學指標，發現痰濕阻滯型具有更大的卵巢體積和更多的卵泡數目，氣滯血瘀型具有更強的血流搏動指數。張霞等［23］和李賓玲等［24］的研究結果與此有一致性。

以上研究表明，PCOS 中醫證型與實驗室指標有一定的相關性，超聲影像方面，痰濕證以卵巢體積增大和卵泡數目增多為特征，氣滯血瘀證的特征表現為更強的血流搏動指數。理化指標方面，痰濕證患者存在更為顯著的糖代謝紊亂和胰島素抵抗。

3 微觀辨證在PCOS 治療中的應用

3.1 指導臨床診斷及鑒別診斷

PCOS 多發病于青春期和育齡期女性，其病因復雜、病情纏綿，涉及多系統、多靶點，臨床表現異質性高。因此，單純運用中醫理論按照“閉經”“不孕”等對其進行辨病，尚不能全面反映這一復雜疾病的本質，也易造成誤診、漏診。 “辨西醫病”作為診療PCOS 的第一步尤為重要，臨床上根據月經稀發、肥胖、多毛、痤瘡等臨床表現結合實驗室性激素六項、胰島素釋放試驗、糖耐量試驗、血脂等實驗室檢查以及超聲提示的卵巢形態、卵泡發育、排卵情況等影像學手段可以給出診斷，診斷標準采用中華醫學會婦產科學分會內分泌學組及指南專家組制定的《多囊卵巢綜合征中國診療指南》［25］。

3.2 指導中醫辨證選方

辨證論治是中醫學的精華，只有辨證準確才能有好的治療效果。然而PCOS 起因復雜，尚未形成統一的中醫病機觀點［26-28］。再加上傳統的辨證方法分類繁多、概念模糊、主觀性強，進一步加重了辨證選方治療的困難性。微觀辨證可結合實驗室指標和影像學檢查，區別不同中醫證型背后的客觀物質基礎，提高辨證的準確性，從而有針對性地選方用藥。中藥調周法吸取中醫傳統理法方藥的長處，并滲入了現代婦產科理論，根據月經周期中間的氣血變化、陰陽消長來辨證選方、規律用藥［29］。研究表明，調周法治療PCOS 有明顯的優勢［30］，臨床醫師可通過B 超監測卵泡生長發育及子宮內膜的變化，確保在卵泡期滋陰補腎、黃體期補腎溫經、月經期調經暖宮、排卵期活血通絡，從而最大程度地促進卵泡生長發育，改善子宮受孕環境，達到調經助孕的目的［31］。

3.3 指導預防并發癥

研究表明，患有PCOS 的人群中約30%～60%的人存在肥胖現象［32］，約48.3%的人存在脂代謝紊亂［33］，約24.5%的人存在糖代謝紊亂［34］，這些并發癥會增加2 型糖尿病和心血管疾病等遠期并發癥的風險，嚴重影響患者的身心健康［35］。胰島素抵抗（IR）和高雄激素血癥（HA）是PCOS 的重要特征，臨床上約50%～70%的PCOS 患者存在IR 或高胰島素血癥［36］，約88%的PCOS 患者存在HA［37］。有學者通過對比分析正常組和IR 組PCOS 患者的血脂生化水平，發現血脂異常的發生率和IR 程度成正比［36］。而HA 會引起女性排卵異常，加重內臟脂肪囤積以及IR 程度［37］。綜上可知，PCOS 和糖脂代謝異常可以互為因果，加速疾病進展，形成惡性循環。因此，PCOS 以及糖脂代謝異常的早診斷、早預防尤其重要。在臨床上，一經診斷為PCOS 就應完善相關的理化檢查以確定患者是否存在糖脂代謝異常或發展為糖脂代謝異常的趨勢，以便及時作出診斷，給予治療和預防，將遠期并發癥風險降到最低［38-42］。

3.4 指導療效評價

中醫學的優勢主要體現在整體調節上的癥狀改善，其療效評價體系以醫生的主觀感覺為主，缺乏被國際接受的說服力。如部分PCOS 患者經治療后月經周期恢復正常，可血清孕酮水平仍然未達標準，此時提示患者排卵功能障礙的問題并未得到解決。因此，單純依靠癥狀緩解或者消失作為療效評價標準明顯存在疏漏和不妥。王芳［43］用強腎滋陰方治療腎虛肝郁型PCOS 患者，發現此方可以改善患者子宮內膜螺旋動脈波動指數（PI）、阻力指數（RI）、子宮內膜厚度（Em），降低FSH、LH、T、PRL 等血清性激素水平，有效提升妊娠率。李浩僡等［44］臨床選用補腎活血方治療腎陽虛型PCOS 伴不孕癥患者，治療后發現患者的月經情況、生殖激素、子宮內膜厚度及卵泡數均有所改善。通過臨床癥狀和微觀指標的顯著改善，證實了中醫藥治療PCOS 的療效，此療效評價更客觀、規范，也容易讓人信服。

4 思考與展望

隨著現代診療技術的突飛猛進，微觀辨證成了PCOS 中醫辨證發展的必然，作為整體辨證的補充，在不同層次上發揮著各自的優勢。一方面，微觀辨證是中醫望、聞、問、切的延伸，可以使醫生通過彩超等影像學檢查直觀PCOS 局部病變表現，結合實驗室指標認知PCOS 的異質性特點；另一方面，微觀辨證也符合PCOS 客觀化、精準化的發展。因此，臨床中應對其重視。

近年來，PCOS 證型相關理化指標的研究頗為豐富，但仍存在許多不足之處：（1）研究結論不盡相同，可能是由于研究樣本、辨證標準及指標檢測方法的差異性引起；（2）對現有研究結果缺乏系統的整理和分析。未來研究可以從以下方向發展：（1）加大樣本量，加強多學科、多中心協作，采用規范證候分型和量化分級標準；（2）對現有研究結果進行總結、分析，找出更加有特異性的微觀指標。此外，中醫證候有整體、動態、個性化的特征，應更為系統、動態、多角度地進行PCOS 群組指標與證型間關系的研究。