中醫藥辨治胃食管反流病研究進展

★ 胡金晶 熊周勇（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.南昌市新建區人民醫院 南昌 33000）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃內容物流入食道，引起一系列反流癥狀和（或）并發癥的一種消化系統疾病［1］，內鏡下可分為非糜爛性反流病、反流性食管炎和Barrett 食管等。根據流行病學統計，我國GERD 患病率約為12.5%，發病率呈上升趨勢［2］。目前GERD 的發病機制尚不完全清楚，現多認為其與食管黏膜受損、食管下括約肌松弛及食管清除能力降低等因素有關［3］。在治療上則以抑制胃酸和促進胃腸動力為治療原則，但若持續抑酸治療可誘發其他疾病或不良反應，且停藥后病情易于反復，病癥重疊時又難以做到綜合治療。中醫認為本病主要病機關鍵是“氣機失常，胃失和降”，抓住其主要病機，以整體觀念和辨證論治為基本辨治原則，把握患者整體情況，兼顧病癥的具體變化，靈活運用湯藥、針灸及埋線等治療手段，必要時采取中西醫綜合施治，做到“未病先防，既病防變”。現將近年中醫藥診治胃食管反流病情況綜述如下。

1 病因病機

中醫典籍文獻雖無“胃食管反流病”病名，但據其胃灼熱、泛酸、胸骨后灼痛等臨床表現，當屬“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“梅核氣”“食管癉”等范疇［4-5］。隋代醫學家巢元方在《諸病源候論·噫醋候》中首次提出了吞酸這一病癥概念，并對其病因病機的論述亦有相關記載，認為“噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消則脹滿而氣逆，所以好噫而吞酸”。《素問玄機原病式吐酸》又云：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸。”認為吐酸與肝有關，且郁久化熱易發病。張景岳則在《景岳全書》提出“夫酸本肝木之味，何不曰火衰不能生土，則脾氣虛而肝邪侮之，故為酸也……凡病吞酸者，多見飲食不快，自食有不快……豈非脾氣不強，胃脘陽虛之病”，認為辨吐酸之病機時要結合兼癥，細辨虛實寒熱，不能見酸則以寒藥治之。《丹溪心法》載有“郁積之久，濕中生熱……遂作酸味”“嘈雜，是痰因火動……濕熱布積于肝”，認為吐酸、嘈雜病位在肝，主要病因為痰瘀、濕熱之邪日久難化。《萬病回春》則云：“吐酸者，俱是飲食入胃，氣虛不能運化，郁積已久，濕中生熱，濕熱相蒸，故作酸也。”認為脾胃氣虛是該病產生的根源，若脾胃氣虛勢必導致水谷不運，滋生痰熱，阻滯中焦氣化，引起脾胃升降失和，胃氣上逆，發為吐酸。基于臨床經驗，現代醫家在該病病因病機的具體分析上呈現多元化。劉萬里根據朱丹溪“六郁學說”提出氣血怫郁、臟腑失和是本病的關鍵病機［6］。劉鳳斌則認為本病的基本病機為“脾虛氣逆”，以“虛”為本，兼夾郁、熱、濕邪之證候表現，也可出現痰瘀之證［7］。宋杰林等［8］認為GERD 的病機關鍵是脾失健運、肝失疏泄、胃失和降導致胃氣上逆，逆氣升騰挾酸液穢物侵襲食管，其主要矛盾在于木土關系失衡、氣機升降不和，故將“土虛木賊”作為GERD 的核心病機。總體而言，胃失和降、胃氣上逆是GERD 的基本病機，而肝失疏泄、脾不健運、肺失宣降等導致胃氣上逆、上犯食道又為其病機基礎，結合其兼證，形成該病的系列證候。

2 辨證分型

中醫根據GERD 的病因和形成機制，以整體觀念和辨證論治為指導，結合五運六氣學說和體質學說等學術思想，遵循三因制宜的診療原則進行辨證分型，但因地理位置、氣候條件及社會環境等的不同影響，古代醫家對本病的辨證分型也不盡相同，主要的爭議集中于寒熱程度之多少［9］。現代醫家根據自身的臨床經驗對本病的辨證亦未達成共識。《胃食管反流病中西醫結合診療共識意見》將GERD 總結為最常見中醫證型主要包括肝胃不和證、肝胃郁熱證、氣郁痰阻證、中虛氣逆證、氣滯血瘀證、寒熱錯雜證等6 種［5］。閆早興等［10］基于文獻數據挖掘認為GERD 的證候以“胃虛氣逆證”較為常見，其次是“肝胃郁熱證”“少陽不和證”，抑或兼夾“痰熱內擾證”“痰瘀互阻證”。徐進康則繼承吳醫治療脾胃病之學術思想，結合多年臨床經驗，提出本病病位雖在食管，但與肝膽、脾胃關系甚為密切，若情志不調，抑郁失達，則肝氣不舒，膽失疏泄，濕熱犯胃，胃失和降，終將上犯食管而發病，據此，認為多數患者以膽熱犯胃證最為常見［11］。趙悅佳等［12］總結王彥剛教授治療GERD 的多年臨床經驗，圍繞其形成的關鍵病機郁熱傷陰，結合其病位肝肺兩臟，認為該病當分為肝熱傷陰和肺熱傷陰兩大類型。綜上醫家所述，本病發病初期多以肝胃不和證、肝胃郁熱證、氣郁痰阻證為代表，而隨著發病日久而病機逐漸演變，致肝膽郁熱損傷脾胃，便以中虛氣逆證、氣滯血瘀證及寒熱錯雜證為主要證候［5］。

3 臨床治療

3.1 中藥復方治療

近年來各醫家基于中醫辨證施治的基本原理結合自身臨床經驗總結，發現中藥復方在GERD 的治療中有著顯著療效，尤其是在改善相關癥狀、降低復發率及減緩西藥不良反應等方面的作用尤為突出。沈晨等［13］運用張聲生教授自擬的調肝理脾方（主要包括柴胡、旋覆花、黨參、炒白術、黃連、炒萊菔子等）治療肝胃不和型胃食管反流病，發現中藥組IEM 恢復正常率顯著優于西藥組（P＜0.05），隨訪3 個月發現西藥組再服藥患者人數顯著高于中藥組（P＜0.05）。楊成寧等［14］予調中化濕湯對脾虛濕熱型GERD 合并焦慮抑郁患者展開治療，對照組予枸櫞酸莫沙必利分散片、蘭索拉唑腸溶片及氟哌噻噸美利曲辛片聯合治療，結果發現中藥組的愈顯率高于西藥組（P＜0.05），且中藥組治療前后的漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分的減分差顯著高于西藥組（P＜0.01），說明調中化濕湯可顯著改善患者的焦慮抑郁狀態，提高生活質量，且療效優于西藥。翟付平等［15］運用蒲苓連夏方治療痰熱郁阻型難治性胃食管反流病，發現治療組中醫證候療效總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。覃健等［16］將健脾消痞顆粒用于治療脾胃虛弱型胃食管反流病，發現對照組總有效率優于對照組（P＜0.05），提示健脾消痞顆粒治療GERD 脾胃虛弱證的臨床療效顯著，同時表明扶陽轉樞理論應用于GERD 的治療有其科學性。

3.2 外治法治療

中醫外治法主要包括針刺配合灸法、穴位埋線、穴位貼敷等，通過刺激穴位可起到疏通脈絡、調節氣血、平衡陰陽的作用。經研究證實，中醫外治法用于治療GERD 具有療效理想、患者配合度高、臨床運用廣泛等優勢。如有研究者采用五經配伍調氣法針刺治療肝胃不和型GERD 患者，穴取足三里、沖陽、胃俞、中脘、行間、太沖、肝俞、期門、膻中、中庭，留針30 min，針刺得氣后采用捻轉補瀉和開闔補瀉手法，每周3 次；對照組采用雷貝拉唑腸溶膠囊常規口服治療，每日1 次，結果發現觀察組總有效率優于對照組（P＜0.05）［17］。吳齊飛等［18］也發現五經配伍調氣法可以恢復氣機升降，調和肝脾氣機，從而達到治療目的，針刺治療可明顯改善GERD胃食管反流癥狀，且穴位壓痛閾值有所升高［19］。黃雪等［20］運用針刺督脈背段（T3～T12）下穴位治療難治性胃食管反流病患者，結果發現針刺組愈顯率明顯高于西藥組愈顯率（P＜0.05），說明針刺治療較質子泵抑制劑能更好地改善該病的相關癥狀，提高患者的生存質量。除此之外，中醫外治法聯合中藥治療也可以提高本病臨床療效，如朱淑云［21］運用半夏瀉心湯加味方配合針刺治療寒熱錯雜型胃食管反流病，發現試驗組總有效率為92.31%，對照組為74.36%，試驗組顯著優于對照組（P＜0.05）。張嘉鑫［22］通過觀察辛開苦降顆粒劑+穴位下埋線+質子泵抑制劑對寒熱錯雜型難治性胃食管反流病的治療作用，發現4 周后患者總癥狀積分、焦慮自評量表評分和抑郁自評量表評分均有明顯改善（P＜0.05），結果表明該法不僅可改善GERD 病理狀態，還對患者的心理健康有著明顯的干預效果。

3.3 中西醫治療

現代醫學治療GERD 仍以質子泵抑制劑（PPI）為首選，PPI 在促進食管黏膜愈合方面具有顯著優勢，但PPI 仍存在作用靶點單一、長期使用出現藥物依賴或停藥后易于復發，甚或出現急慢性腎臟病變、肺部感染和骨質疏松等風險［23］，這些因素限制了其在臨床上的廣泛運用。臨床研究顯示中西醫結合治療GERD 在緩解反流癥狀、調節胃腸激素水平、維持腸道菌群穩態以及改善焦慮抑郁狀態等方面療效顯著［24-27］，極大地制約了單用西藥的毒副反應。王露等［24］運用理中和胃方（海螵蛸、浙貝母、瓦楞子、蛤殼、陳皮等）聯合潘立酮片、雷貝拉唑腸溶片治療44 例寒熱錯雜型GERD，結果發現試驗組有效率為88.64%，對照組有效率為63.64%，試驗組顯著高于對照組（P＜0.05），說明理中和胃方聯合西藥治療效果優于單用西藥治療。黃飛霞等［25］運用梔子厚樸湯、梔子豆豉湯合烏梅丸化裁聯合奧美拉唑腸溶片治療肝胃郁熱型難治性胃食管反流病（RGERD），發現觀察組治療后總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），同時觀察組治療后的反流性疾病問卷量表（RDQ）評分明顯低于對照組（P＜0.05），提示該方對GERD 患者有較好的療效。張輝凱等［26］運用半夏厚樸湯聯合奧美拉唑治療痰氣郁結型胃食管反流病，發現治療后觀察組的中醫證候評分、胃食管反流病自測量表（GERDQ）評分降低（P＜0.05），DCI、胃腸激素水平升高，雙歧桿菌、乳酸桿菌數量增多（P＜0.05），說明半夏厚樸湯聯合PPI 的療效較單用PPI 顯著，且對調節胃腸激素水平、維持腸道菌群平衡具有積極作用。孫敘敏等［27］用柴胡疏肝散合旋覆代赭湯加減聯合奧美拉唑腸溶片治療伴焦慮抑郁狀態的氣郁痰阻型胃食管反流病，發現觀察組治療后的GERDQ 評分、內鏡評分和主要癥狀積分比對照組下降更為顯著（P＜0.01），且HAMA 評分和HAMD 評分都明顯下降（P＜0.01）。因此，臨床上GERD 通過中醫辨證結合西醫辨病并采用中西藥聯合施治，往往能達到標本兼顧、相輔相成的作用。

綜上所述，中醫藥對辨治GERD有著自身優勢，尤其注重辨證立法，做到以法統方，不拘泥于一方一藥的具體運用，而是在詳辨證、查病機的基礎上，實行多法并用、中西醫匯通等手段，圍繞緩解患者痛苦、降低疾病復發率、減少藥物副反應、提高患者生活質量等療效目標綜合施治。當然也存在一些亟需解決的問題，如部分患者對非藥物及手術治療未引起足夠重視、臨床上多以西醫治療為主中醫治療多為輔、缺少等級較高的相關循證依據和中醫藥現代療效機制不明確等，這些都有待深入研究。