王素美“防治并行，內外協同”治療女性更年期潮熱汗出經驗總結

★ 王興梅 王素美（.山東中醫藥大學 濟南 5004；.泰安市中醫醫院 山東 泰安 700）

更年期綜合征是指婦女在絕經前后因為卵巢功能衰退引起的一系列以自主神經系統功能紊亂為主，伴有神經心理癥狀的一組癥候群［1］。中醫學稱之為“經斷前后諸證”，在“臟躁”“百合病”“郁癥”等病中有相關的描述。該病主要表現為潮熱、汗出、月經紊亂、煩躁易怒、抑郁或失眠等。潮熱汗出為更年期綜合征典型癥狀之一，現代醫學認為其病理機制為卵巢功能衰退引起體內雌激素分泌減少，在負反饋的作用下，垂體分泌大量促性腺激素，引起中樞神經產生的遞質改變，從而引起自主神經功能紊亂，導致下丘腦體溫調節中樞改變，而表現為潮熱汗出。中醫學認為其基本病機為臟腑陰陽失調。所謂“陽加于陰謂之汗”，病理性汗出是因為陰虛火旺、熱邪熾盛、火旺迫陰等所致。王素美教授為山東省五級師承指導老師，山東省名中醫藥專家，泰安市中醫院內分泌科學科帶頭人，行醫數十載，對于治療女性更年期潮熱汗出具有獨到的見解，常從腎、肝、心、脾四臟論治，精準用藥，配合耳穴壓丸取得了顯著的臨床療效。現將導師治療此病的經驗總結如下。

1 病機標本相因

1.1 腎精虧虛

更年期是女性從中年到老年的過渡階段。中醫理論認為年過半百，陰氣自半，天癸衰少，沖任二脈虧虛，精血不足。正如《素問·上古天真論》所論：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎主水，主持和調節人體的水液代謝，腎病則津液代謝失衡，汗出為其具體表現。腎精虧虛時腎陰腎陽失衡，腎陽又被稱為元陽，為人體陽氣的根本，可溫煦全身，若腎陽虧虛，則衛陽亦虛，腠理開闔失司，津液外溢，可為自汗；《素問·評熱病論》云：“陰虛者，陽必湊之。故少氣時熱而汗出也。”若腎陰虧虛，制陽無力，陽亢于外，迫津外泄，常可見夜間潮熱盜汗。精血同源，腎精虧虛時血亦虛少，終致精枯血燥，血液運行不暢而成瘀滯［2］，瘀阻脈絡，又可郁而發熱［3］，熱邪迫津，可見陣發性潮熱汗出。

1.2 肝失疏泄

肝主藏血，主疏泄，既可條暢情志，又可調暢氣機，推動津液的輸布代謝。《靈樞·五音五味》中有云：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”“有余于氣”說的就是女性最易為情志所傷，導致肝氣郁滯。更年期五志過極，情志不暢，肝氣郁滯，因臟腑氣機賴肝之疏泄，肝失疏泄影響各臟腑氣機，臟腑之功能失常，導致氣機郁滯化火及津液代謝失常，表現為潮熱汗出［4］；且氣機不暢亦會導致血瘀。“不足于血”，女子以血為用，婦女一生中所經歷的經、帶、胎、產之病無不與血相關，其病無不因之于肝，正如《臨證指南醫案》中提出的“女子以肝為先天”。《靈樞·天年》中有云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄。”肝血虧虛時，肝之疏泄失常，肝陽相對旺盛，此時可致潮熱汗出。女性更年期腎精虧虛，肝木失腎水之涵養，亦可致肝血虧虛，而肝血腎精同源互化，終致肝腎陰虛，虛陽上越，更年期患者可見潮熱汗出且以夜間為重。

1.3 心火亢盛

腎屬水居腹中，心屬火居胸中，心與腎之間相互依存、互相制約的關系被稱為“水火既濟”，更年期女性腎水不足，不能上濟心火，則心火旺盛，迫液外泄，“頭為諸陽之會”故汗出以頭面部為主［5］。根據五行的相生關系，肝火旺盛時心火亦盛，此為“母病及子”，心火上炎，熏灼上焦，所以許多更年期患者也會有心胸頭面烘然汗出之感。

1.4 脾失健運

脾為后天之本，脾與腎先后天相互滋生。脾主運化，化生水谷精微，腎中所藏的精氣有賴水谷精微的充養；脾的健運又需腎陽的推動，故有“脾陽根于腎陽”之說。腎病及脾，脾病無力化生精微，氣血生化乏源，正氣不足，衛表虛弱、肌膚腠理疏松，津液外泄為汗［6］。此外，根據五行生克關系，可知木郁土壅，肝的疏泄失常同樣也會影響脾的運化。脾胃不僅為氣血生化之源，并且可以轉輸水谷精微；脾主升清，當脾失健運時清陽不升、濁陰不降，使濁氣滯留胃中，郁而發熱，熱氣上熏胸中，自有潮熱之感。

綜上所述，導師認為女性更年期潮熱汗出的病因病機是以陰精虧虛為本，氣滯血瘀為標，由肝腎影響及心脾，臟腑陰陽失調，陰虛火旺，同時臟腑氣機的運行不暢，致使氣滯血瘀，郁而化熱。

2 整體觀念，“健”微“治”著

2.1 耳穴療法

耳穴療法在古代文獻中早有記載，如《黃帝內經·靈樞》有“耳者，宗脈之所聚也”的論述，說明人體主要的經脈皆聚會于耳，手足陰經和陽經經氣交匯于耳，五臟六腑、全身組織器官的生理功能和病理變化都與耳有直接或間接的聯系。《衛生寶鑒》也同樣提到：“五臟六腑十二經脈。有絡于耳者。”即說明了耳與經絡關系密切。隋代楊上善《黃帝內經太素》記載“耳間青脈附足少陽瘛脈，一曰資脈，在耳本，如雞足青脈絡，刺出血如豆，可以去痹也”，用耳廓上的穴位來治療疾病。此外，耳與臟腑有密切聯系。《素問·金匱真言論》曰：“心南方赤色，入通于心，開竅于耳。”《素問·陰陽應象大論》曰：“腎主耳……在竅為耳。”《雜病源流犀燭》曰：“肺主氣，一身之氣貫于耳。”清朝張地山也在《厘正按摩要術》中提到：“耳珠屬腎，耳輪屬脾。耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝。”每個臟腑在耳部均有以其自身命名的腧穴，通過觀察耳部的疾病反應點亦可有助于判斷臟腑功能的正常與否。此外，在張穎清教授的生物全息論中，耳穴分布猶如一個“倒置的胎兒”［7］。根據全息反射理論，當某一臟腑出現病變時，耳廓上與其相應的穴位便會出現陽性反應，如壓痛、脫屑、變色、結節等，正如《丹溪心法》所說：“有諸內者，必形諸外。”耳內的陽性反應點不只是反映臟腑疾病，通過刺激這些反應點，還對身體的疾病有治療作用，或者用來輔助治療疾病，即所謂“健”微“治”著，體現中醫的整體觀念。

2.2 耳穴選穴依據

耳穴療法作為中醫輔助療法操作簡單，易為患者所接受。導師在臨床醫治女性更年期潮熱汗出患者時，從其病機出發，經常選取腎、肝、脾、心、神門、內分泌、內生殖器、交感、皮質下等穴位。腎穴可益腎精、壯腎陽、助腎納氣，主治腰痛、脫發、耳鳴、失眠、神經衰弱、月經不調等。肝穴養血平肝、理氣止痛、疏肝解郁，主治脅痛、胸悶、肝痛、眩暈、情緒抑郁、月經不調及經斷前后諸證等，與腎穴共用起補腎疏肝、滋陰理氣之效。交感穴具有滋陰清熱、行氣降逆、益心安神、調經止痛之功用，可調節迷走神經、抑制汗腺分泌，并可舒張血管。心穴養血生脈、安心神、降心火，配合交感穴，可共同調節自主神經功能，治療潮熱汗出。內生殖器穴可補腎養肝、扶陽益精、健脾養血，與肝、腎穴共同作用，加強疏肝補腎之力，還能刺激自主神經中樞，提高卵巢功能。神門穴可鎮靜安神、瀉火清熱。內分泌穴可補腎氣益精血、通絡止痛、疏肝理氣、清熱利竅。當給予內分泌、交感、神門等穴適量刺激時可以調節自主神經功能，改善機體內分泌狀態，從而治療自主神經功能紊亂。導師在臨床上常選取以上諸穴佐助中藥發揮更好的治療作用。

3 防治并行，眾擎易舉

王素美教授認為，更年期潮熱汗出之癥應從腎、肝、脾、心四臟論治，因此病常以腎精虧虛為基礎，四臟相互影響形成肝失疏泄、脾失健運、心火上炎、氣滯血瘀，終致整體陰陽失調，則潮熱自生、汗液外泄，故在治療時應立足于整體遣方用藥，治以滋腎寧心、疏肝健脾。用藥時注重藥物的性味歸經，在滋陰降火的基礎上行氣化瘀，從整體出發“防治并行”。

導師根據多年的用藥經驗自擬更年飲，臨床用于醫治女性更年期潮熱汗出獲得了良好效果，藥物組成為熟地黃、浮小麥、香附、白芍、黃芪、山藥、石斛、合歡皮、梔子、酸棗仁、五味子、牛膝，此方是在左歸丸的基礎上加減用藥，以達到四臟平調、理氣化瘀之效。方中熟地黃入肝腎經以補血滋陰、益精填髓，其性甘溫，滋補肝腎之陰，為君藥以療陰虛之本。浮小麥甘涼，入心經，可固表止汗、益氣除熱，因汗為心之液，浮小麥養心退熱，火不擾津，則汗出可止。白芍酸苦微寒，養血斂陰、柔肝緩急；香附性平，其味微苦甘，辛香行散，可疏肝解郁、理氣寬中，香附、白芍同用，即可柔肝又可養肝血，且助其疏泄之性，以達疏肝理氣之功。黃芪甘淡性溫，入脾肺經，補脾益氣、升舉中陽、固表止汗；山藥可補脾養胃、生津益肺、補腎澀精，為三焦平補之劑，脾胃為津液化生之源，汗出之癥損傷脾胃，以上二藥意在固護脾胃，預防其進一步損傷。合歡皮甘平歸心肝經，既可解肝郁、悅心安神，又可活血化瘀。梔子性苦寒，歸三焦、心肺經，善清三焦之熱，瀉心火而除煩，熱清則火不內擾。石斛甘微寒，歸胃腎經，味甘能滋補，微寒可清泄，有益胃生津、滋陰清熱之功效。以上諸藥共為臣藥以滋陰清火斂汗。五味子滋腎養心、生津斂氣；酸棗仁斂汗津寧心益肝，此2 味藥味酸收斂且滋陰生津，共同佐助君臣藥發揮止汗作用。牛膝性味酸苦甘平，歸肝腎經，既可滋補肝腎之陰，又可活血化瘀，其性善下行，故為使藥。諸藥合用可使陰精得補、氣機得調，共奏滋腎寧心、疏肝健脾之功。若臉頰潮紅、形體消瘦、骨蒸潮熱等陰虛火旺明顯者，可加知母、玄參、黃柏、地骨皮等加強清熱降火之功；若肢倦乏力、胸悶氣短、脘腹痞滿、食少納呆等脾虛氣滯重者，可加白術、砂仁、陳皮等以健脾和胃；若口苦、頭脹痛等肝火旺盛明顯者，可加龍膽草、夏枯草、菊花等以清肝降火；若心煩失眠重者，可加黃連、柏子仁等以養心安神；若舌體紫暗、眼眶發黑、肌膚甲錯等血瘀表現重者，可加五靈脂、郁金、紅花等以活血化瘀通絡。

導師在臨床上治療女性更年期潮熱汗出之癥時，常在應用更年飲平調四臟的基礎上，根據患者具體癥狀表現，辨證加減用藥外，還配合耳穴壓丸，整體調整，療效顯著。個體化治療、整體調整、四臟論治，也是中醫“未病先防，既病防變”治未病思想的體現。如此“防治并行，內外協同”，多角度、多方式的治療方法能明顯縮短病程，臨床療效顯著。

4 驗案舉隅

驗案一：患者張某，女，48 歲，2022 年3 月15 日初診。患者自述月經先后不定期半年余。近3 個月常感面部發熱、上半身陣發性潮熱汗出，不拘時發作，伴有急躁易怒、口苦咽干、雙目干澀，納差，心煩失眠，帶下黃稠，小便黃偶有熱痛，大便可，舌質暗紅、舌邊尖紅、苔黃，脈弦數。末次月經：2021 年3 月5 日，量多色暗紅，質稠有血塊。西醫診斷為更年期綜合征；中醫診斷為經斷前后諸證，辨證屬心肝火旺。治以滋腎清肝、瀉火寧心，方選更年飲合龍膽瀉肝湯加減。整方如下：熟地黃20 g，黃芪20 g，香附9 g，白芍9 g，石斛10 g，梔子9 g，合歡皮6 g，浮小麥30 g，酸棗仁15 g，五味子6 g，山藥10 g，牛膝9 g，柴胡30 g，龍膽草9 g，車前子6 g，黃芩6 g。每日1 劑，水煎500 mL，分2 次早晚溫服。予耳穴壓丸，選穴為腎、肝、膽、脾、心、內分泌、內生殖器、神門、交感、皮質下、肝陽。囑患者每日自行按壓4～5 次，每次5 min，以貼壓處產生脹痛感為宜。2022 年3 月20 日二診，藥后潮熱汗出有所緩解，現仍心煩口苦，納差，舌邊尖紅減輕，脈弦數。繼續予前方加麥冬9 g、淡竹葉10 g 以清利心經火熱。繼服7 劑。耳穴壓丸加小腸、膀胱穴，助其利尿。2022 年3 月28日三診，諸癥均好轉。配合耳穴，繼服中藥7劑后，諸癥基本消失。

按語：本例患者年齡已至“七七”之數，“太沖脈衰少”“天癸竭”，因此其可見月經先后不定期，患者癥狀主要為頭面部烘熱，上半身陣發性潮熱汗出，伴見急躁易怒、口苦咽干、心煩失眠，可知其證型為心肝火旺，舌質暗紅、舌邊尖紅、苔黃，脈弦數可為其佐證。腎精虧虛，水不涵木，肝失疏泄，肝火上炎則急躁易怒、口苦咽干、雙目干澀；肝木與心火存在母病及子的病理關系，因此可見心煩失眠、心神不安等心火旺盛的癥狀。心肝火旺，熏蒸上焦故可見頭面部烘熱。在治療時應用更年飲合龍膽瀉肝湯以滋腎清肝、瀉火寧心，耳穴選取腎、肝、膽、心、內分泌等內外兼調，增強其療效。二診時其汗出潮熱癥狀好轉，仍有心煩口苦、納差、舌邊尖紅，可知其清火力度稍弱，故酌加麥冬、淡竹葉，耳穴加膀胱、小腸等以滋陰制火，并引熱于小便出，增強其泄熱之功。以此腎精得補、心火以清、肝火以平，潮熱汗出癥狀好轉。

驗案二：患者陳某，女，52 歲，2022 年4 月2 日初診。停經2 年。近1 年自感潮熱汗出，夜間為甚，上半身為重，伴有頭暈、健忘、心悸怔忡、腰酸耳鳴、眠差多夢易醒，納食一般、小便可、大便質稍干，舌暗紅少苔、舌下脈絡迂曲紫暗，脈細澀數。西醫診斷為更年期綜合征；中醫診斷為經斷前后諸證，辨證為心腎不交兼有血瘀。治以滋陰降火、固表止汗、活血化瘀，方選更年飲加丹參、牡丹皮。整方如下：熟地黃30 g，黃芪20 g，香附6 g，白芍9 g，石斛15 g，梔子6 g，合歡皮6 g，浮小麥30 g，酸棗仁15 g，五味子6 g，山藥10 g，牛膝9 g，牡丹皮6 g，丹參9 g。每日1 劑，水煎500 mL，分2 次早晚溫服。予耳穴壓丸，選穴為腎、肝、脾、心、交感、神門、腦、內分泌、緣中、內生殖器、皮質下。囑患者每日自行按壓4～5 次，每次5 min，以貼壓處產生脹痛感為宜。2022 年4 月8 日二診，藥后汗出減輕，心煩腰酸、頭暈耳鳴略好轉，現仍失眠多夢，舌苔脈象未變。前方加遠志6 g，酸棗仁加至30 g 以增強交通心腎、益心安神之效。繼服 7 劑。耳穴壓丸加垂前、枕、額穴以增強清腦安神之功。2022 年4 月15 日三診，自述失眠多夢癥狀好轉，夜間汗出潮熱癥狀較前無明顯變化，舌苔薄黃，余未變化。前方加黃連3 g、麻黃根6 g。繼服7 劑。配合耳穴如前繼續應用。四診訴諸癥基本消失。

按語：患者主訴夜間潮熱汗出，癥狀出現在絕經后，為典型的更年期綜合征。患者52 歲，正所謂“年過半百陰氣自半”，腎精虧虛故而表現為腰酸耳鳴、健忘頭暈。腎水虧于下無法上濟于心，心無陰液滋養故而心煩失眠，多夢易醒；無腎水制約故而心火上炎，表現為夜間潮熱汗出，是為虛熱。在治療時考慮其腎精虧虛、心火上炎、瘀血阻滯的病機，采用滋陰降火、固表止汗、活血化瘀之法，方選更年飲加減。患者舌質暗紅、舌下脈絡迂曲紫暗，故在運用更年飲滋陰降火的同時，酌加丹參、牡丹皮以活血化瘀，還可增強其清熱之功。耳穴選取腎、肝、心、脾、內分泌、皮質下，以輔助中藥治療，增強交通心腎、止汗化瘀之功。二診時患者潮熱汗出癥狀減輕，仍有睡眠欠佳。為增強交通心腎、安神定志之效，酌加遠志并加大酸棗仁用量。遠志味苦辛，性溫，交通心腎，安神。酸棗仁味甘酸，性平，養血安神。二藥合用辛散酸收，遠志味辛可散，使腎氣上交；酸棗仁味酸收斂，養肝血斂心神，如此交通心腎、益心養肝以增加其安神之效。耳穴加安神定志的垂前穴、升清利竅的枕穴、鎮靜安神的額穴以更好地調節其睡眠。三診時患者由少苔轉為舌苔薄黃，可見患者陰虛內熱之相已有所好轉，稍加黃連清熱，加麻黃根增強其固表止汗之功，效驗。

5 小結

導師王素美教授在臨床上應用更年飲醫治女性更年期潮熱汗出取得了顯著效果。根據更年期腎精不足的基本生理特征以及腎、心、肝、脾四臟之間相互影響的回環關系（腎水不足則水不涵木，水火不濟，木郁土壅，脾失健運，最后影響及腎臟），總結其病機為陰精虧虛為本、氣滯血瘀為標。從肝、腎、心、脾四臟調治，提出滋腎寧心、疏肝健脾的治療原則，配合耳穴壓丸，“防治并行，內外協同”，平調四臟使陰精得補、氣調瘀化，則潮熱可退、汗出自止。