王林從濕辨治小兒濕疹經驗

★ 羅露 王林（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院 天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心 天津 300381）

濕疹是小兒臨床常見的變態反應性皮膚病之一，其病因繁雜，目前認為其與環境及遺傳等內外因素有著密切關系。皮疹呈對稱分布，皮損形態多樣，可見丘皰疹、糜爛滲出、苔蘚樣變等，具有明顯瘙癢不適，且病勢纏綿，極易反復發作［1-2］。西醫常外用糖皮質激素、內服抗組胺藥物等進行治療，臨床效果明顯但易復發，且由于兒童皮膚較薄，長期應用激素藥膏，可能出現色素沉著、萎縮、多毛癥等局部皮膚改變［3］。王林教授從事兒科臨床30 余年，中醫辨證治療該病經驗豐富。現總結其經驗及治療方法如下。

1 病因病機

中醫學無濕疹病名，本病歸屬于“浸淫瘡”“胎斂瘡”“濕瘡”等范疇。《醫宗金鑒·血風瘡》曰：“此證由肝、脾二經濕熱，外受風邪……致遍身生瘡。”《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心……諸濕腫滿，皆屬于脾。”《瘍科心得集》言：“血風瘡……乃風熱、濕熱、血熱交感而成。”總結該病病因病機外有風、濕、熱三邪襲體，內有臟腑不足，內外交雜，發而為病。

王師認為濕疹其病，顧名思義，以濕邪為本，故將除濕邪貫穿于治療始末。小兒皮毛稀疏，腠理不密，時邪易犯。風為百病之長，善行而數變，故侵襲人體，正邪相交于肌表，邪氣居于腠理，津液運行不暢，濕邪留于肌膚，風濕相搏，阻遏氣機，熱象叢生，風、濕、熱三者齊聚肌膚，故見糜爛滲出、瘙癢劇烈、皮膚紅熱，反復發作［4］；脾為后天之本，主運化，而小兒脾常不足，生理功能尚未健全，故時有脾失健運，水濕不運，內聚于體，郁而化熱，濕熱不外出，發于肌表［5］。

2 辨治經驗

千寒易除，一濕難去，王師據濕疹病因病機確立三大除濕用藥原則。

2.1 祛風散濕

《脾胃論》述“諸風藥，皆是風能勝濕也”，《素問》提出“濕傷肉，風勝濕”，故濕疹治療之本不在于祛濕，而在于祛風，臨床治療可予以荊防類方加減治療，如消風散，常用藥物有荊芥、防風、蟬蛻、白鮮皮、苦參、地膚子等。荊芥、防風味辛，性微溫，藥性和緩，微溫不燥，荊芥以氣味芳香為佳，可解表祛風透疹，防風為風中潤劑，為治風通用之藥；荊芥偏入血分，防風偏入氣分，相須為用，加強祛風之效。二者可入足厥陰肝經，風氣通肝，辛甘發散，通暢全身氣機，風劑散濕，濕祛則病愈。現代研究表明，荊芥-防風1∶1 水煎劑通過多靶點途徑，在抗炎、解熱鎮痛方面具有協同作用，能夠有效治療皮膚疾患［6］。王師指出，蟲藥為血肉有情之品，借其“蟲蟻飛走的靈性”，大多具有搜風通絡剔邪之用，藥性獨特，效力強勁，但蟲類藥物多走竄性偏燥，易出現破氣耗血之弊，燥傷陰液，該方用蟬蛻雖為蟲藥但其性涼，且祛風力強，可與之。另小兒或對該類藥物過敏，或傷小兒肝腎，故選用蟲藥如僵蠶、烏梢蛇等時需三思。

2.2 清熱燥濕

《金匱要略廣注》載：“浸淫者……故名浸淫瘡，是濕熱蘊蓄而發者。”諸多論著中皆述有濕熱與濕疹的因果關系，濕性重濁，阻遏氣機運行，氣機不暢，郁而化熱，故臨床可見皮膚潮紅、瘙癢、腫脹，甚至流膿水，清熱燥濕便成為治療該病的不二法門。王師強調在辨濕熱兼有之時，必須分清濕、熱主次關系，不可本末倒置，四診合參時應留意皮疹，參考脈象、指紋、舌象以及二便情況。其證多以四妙丸加減為用，常用黃芩、黃連、蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁、苦參、白鮮皮、地膚子等藥物。氣分熱重加知母，一般不用石膏，需顧護患兒脾胃；血分熱重加清熱涼血而不留瘀之牡丹皮或清熱涼血益陰之生地黃；濕氣重時可加陳皮、茯苓，需隨證調整清熱燥濕藥物用藥劑量，確保證、癥、藥相適應。

2.3 健脾利濕

《外科選要》載“膏粱之變亦是……凝于經絡為瘡瘍也”，而《溫病條辨》中言“氣化則濕化”，故治療濕疹亦可從健脾行氣入手。王師認為小兒生理特點決定了疾病性質，脾常不足，脾運化失常，水谷精微不得化生為精氣，皮膚不得濡養；二是運化水液功能下降，濕邪泛濫，于肌表則生濕疹，于內則水濕困聚，脾喜燥惡濕，濕氣傷脾，脾失運化，從而形成惡性循環，故濕疹常反復纏綿。癥見皮膚或干燥，或滲出，色素沉著，瘙癢，色淡，常伴納少乏力、脘腹脹滿、便溏等癥狀。多以平胃散合保和散加減，藥用蒼術、厚樸、陳皮、半夏、凈砂仁、雞內金、山藥、白鮮皮等。皮膚粗糙干燥明顯可加當歸養血潤燥，腹脹厭食加白術，瘙癢劇烈加荊芥、防風等。諸藥合用，可恢復脾胃升降運化，共奏健脾利濕、止癢祛疹之功。

3 典型醫案

3.1 病案一

患兒劉某，男，5 歲，2022 年7 月12 日初診。主訴：全身散在皮疹1 年余，加重1 周。患兒1 年前無明顯誘因出現全身散在紅色皮疹，瘙癢，時有破潰，用“尤卓爾”等藥物外涂后癥狀緩解。1 周前，患兒因外出貪涼，皮疹增多，以四肢較為明顯，疹色鮮紅，瘙癢難耐，可見破潰滲出，無咳嗽、咳痰，偶有鼻塞，流濁涕，口干渴，納食減少，大便稍干，小便色黃，寐安。舌質紅，苔黃微膩，脈數。母訴其有嬰兒濕疹病史及過敏性鼻炎史。西醫診斷：特應性皮炎；中醫診斷：濕疹 （風濕熱盛證）。治宜清熱燥濕、疏風涼血，方用四妙丸合銀翹散加減。藥物組成如下：炒蒼術、關黃柏、薏苡仁、牛膝、牡丹皮、苦參、白鮮皮、紫草、山藥、白術、炒雞內金、荊芥穗、金銀花、連翹、蒼耳子各10 g，甘草6 g。7 劑，水煎服，120～150 mL/次，日3 次。囑勿食辛辣刺激食物，勿接觸致敏物。2022 年7 月20 日二診：患兒背部皮疹明顯消退，但四肢褶皺處仍有散在皮疹，可見脫屑，未見新出皮疹，色暗淡，瘙癢減輕，偶有鼻塞，流涕減少，食欲一般，寐安，二便可。舌稍紅，質黃，脈微數。原方減黃柏、紫草、牡丹皮、荊芥穗、金銀花、連翹，加用當歸、熟地黃、川芎。服法同上。2022 年7 月27 日三診，患兒皮疹消退，基本無瘙癢，偶見脫屑，無鼻塞、流涕，納可寐安，二便調。原方續用7 日，隨訪知患兒未有新發皮疹，無瘙癢。

按語：患兒病程較長，但因天熱貪涼致急性起病，故在治療上應該以治其標為主。該證型為風濕熱盛，主以四妙丸合銀翹散加減為用。金銀花、連翹、荊芥穗可疏風散熱，清熱解毒透疹；炒蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝、苦參、白鮮皮可清熱燥濕，減輕瘙癢癥狀；牡丹皮、紫草可透疹消斑，加強涼血作用；同時，山藥、白術、雞內金等藥物可使胃強脾健，補充氣血；借蒼耳子之力可宣通鼻竅。全方旨在清熱燥濕、疏風解表、護衛脾胃。二診時，患兒皮疹消退，瘙癢減輕，疹色暗淡，有脫屑，由此可知患兒體內濕熱之邪減輕，但有血虛膚燥之象，故原方減黃柏、紫草、牡丹皮、荊芥穗、金銀花、連翹清熱涼血、疏風解表藥物，加用當歸、熟地黃、川芎等養血滋陰藥物，調和氣血、滋養肌膚，據癥調方，辨治準確，方可藥到病除。

3.2 病案二

患者孫某，男，4 歲，2021 年12 月14 日初診。主訴：間斷皮膚瘙癢2 年余，加重伴四肢皮疹4 d。現病史：2 年余前患兒因頭面部瘙癢，伴丘疹、滲出就診，診斷為“嬰兒濕疹”，予以對癥治療后癥狀緩解，其后偶有皮膚瘙癢，未予系統診治。4 d前患兒無明顯誘因四肢出現少量丘疹，瘙癢明顯，家長自予“爐甘石洗劑”外涂，瘙癢緩解，皮疹無明顯消退，后于我科門診就診。癥見：四肢皮膚散在對稱性紅色丘皰疹，肘窩、腘窩尤甚，少量滲出，瘙癢不適，無水腫，無發熱、咳嗽，無鼻塞、流涕等，伴腹脹，納食欠佳，夜眠不安，大便質軟，小便正常。舌淡紅，苔膩，脈滑。外院過敏原檢測示對“花粉、塵螨、雞蛋白”等過敏，且有嬰兒濕疹、變應性鼻炎病史。其父有變應性鼻炎病史。西醫診斷：特應性皮炎；中醫診斷：濕疹（脾虛濕蘊型）。治宜健脾利濕、祛風止癢，方用平胃散合保和散加減。藥物組成如下：蒼術、厚樸、陳皮、半夏、凈砂仁、雞內金、山藥、白鮮皮、地膚子、木香、荊芥穗、防風、白術、酸棗仁各10 g，甘草6 g。7 劑，水煎服，120～150 mL/次，日3 次。若中藥汁有余，則可外搽皮膚。囑注意皮膚清潔、保濕，多戴口罩，調整飲食，避免接觸化纖衣物、殺蟲劑等過敏物。2021 年12 月21 日二診：患兒瘙癢明顯緩解，皮疹基本消失，皮膚干燥，舌淡紅，脈細滑。觀其舌脈及皮疹狀況，濕象減輕但未盡，效方續用7 劑，囑家長仔細觀察患兒，如無新發皮疹或其他不適，可不必復診。1 周后電話隨訪，家長代訴患兒基本無瘙癢，未見新發皮疹。

按語：過敏性體質是小兒濕疹發病的原因之一，在治療該類疾患之時，王師注重對過敏體質的考量，往往從調節脾胃出發，從而提高機體自衛能力。該患兒病程較短，病癥較顯，故緊扣病機，據此選方用藥。蒼術，芳香健脾，燥濕，使濕去脾運，脾運則化濕，打破惡性循環；厚樸長于行氣除滿，與蒼術相配伍，健脾燥濕力更強。陳皮、半夏兩藥相用，相互促進，散降有序，使脾氣運而痰濕自消；凈砂仁、雞內金、山藥、白術健補脾胃；酸棗仁以健脾養血安神；瘙癢明顯加入荊芥、防風祛風藥物和白鮮皮、地膚子止癢藥物；木香行氣醒脾，助諸藥吸收。脾胃得健，正氣始旺，才能增強御邪能力，避免濕疹反復發作。