辛溫開竅方治療急性腦梗死臨床研究

李青松,楊言府,謝道俊,洪 亮

(1.六安市中醫院,安徽 六安 237005;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是一種臨床常見的心腦血管疾病,中老年人群為其主要發病群體,具有起病急、病情重、預后差等特點,且擁有較高的致殘率、病死率[1-2]。ACI是一個實時演變的疾病,在出現不可逆的梗死時,梗死腦組織周圍仍有一片處于缺血狀態但尚未完全梗死的區域,如何挽救這片區域成為治療ACI的關鍵。臨床多通過抗凝或及時溶栓進行治療,但部分患者會錯過最佳治療時間窗而無法選擇上述治療手段,此時多采用改善循環、保護神經等常規治療手段[3-4]。阿托伐他汀是ACI的常用治療藥物,主要作用為拮抗炎癥反應、改善血流動力學,有效預防心腦血管事件[5]。但阿托伐他汀的治療效果往往無法達到理想水平,中醫藥在心血管疾病方面的防治有著大量的理論與臨床經驗,中醫認為ACI屬于“中風”范疇,氣虛血瘀是該病的主要病機[6]。辛溫開竅方具有化痰祛瘀、辛溫開竅的作用,已經動物實驗證明其有效性[7]。本研究通過觀察阿托伐他汀聯合辛溫開竅方治療ACI的臨床效果及對神經功能、腦血灌注量的影響,旨在為該疾病治療提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022年8月至2023年8月六安市中醫院收治的80例ACI患者納為研究對象。依據隨機數字表法分成兩組,各40例。對照組:男28例,女12例;年齡40～91歲,平均(69.18±5.36)歲;發病時間5～20 h,平均(12.39±2.07)h;梗死部位小腦6例、大腦6例、基底節區16例、其他12例。觀察組:男26例,女14例;年齡42～93歲,平均(69.44±5.72)歲;發病時間5～18 h,平均(12.64±2.28)h;梗死部位小腦4例、大腦4例、基底節區14例、其他18例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。中醫診斷依據《中風病診斷與療效判定標準(試行)》[8],主癥包括神識昏蒙、偏癱、口舌斜、言語謇澀,次癥包括頭痛眩暈、目偏不瞬、共濟失調,多為急性發病。西醫診斷標準:均經顱腦CT或MRI確診,滿足《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[9]中ACI的診斷標準。病例納入標準:滿足上述診斷標準;發病時間≤72 h;均為單側腦梗死;首次發病,生命體征平穩;均簽署知情同意書。排除標準:合并惡性腫瘤;合并血液性與免疫性疾病;合并心、腎等重要臟器功能障礙;既往腦部外傷史;合并感染性疾病、腦出血;過敏性體質。本研究經六安市中醫院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:常規降顱壓、抗感染、吸氧等治療,均治療14 d。阿托伐他汀鈣片(國藥準字H20193331,規格10 mg)20 mg/d口服,1次/d。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上加以辛溫開竅方治療。湯方包括陳皮、桃仁各15 g,半夏、大黃各9 g,茯苓、當歸各20 g,竹茹、紅花、郁金、川芎各12 g,人工麝香(另沖)0.1 g,甘草6 g。依癥狀加減,脾虛者加白術20 g,黨參15 g;偏寒者加附子10 g;痰熱者加黃芩10 g,每日1劑,水煎至400 ml,分兩次,每日早晚餐后30 min服用。

1.3 觀察指標 中醫證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]于治療前、治療14 d后對兩組中醫證候進行評估,主癥包括神識昏蒙、偏癱、口舌斜、言語謇澀,依據嚴重程度分別使用0、2、4、6分進行評估;次癥包括頭痛眩暈、目偏不瞬、共濟失調依據嚴重程度使用0、1、2、3分進行評估;得分越高即癥狀越嚴重。神經功能:于治療前、治療14 d后評估兩組NIHSS得分,NIHSS量表內容包括肢體運動、意識水平、語言、感覺、凝視等內容,滿分42分,得分越高表明神經功能損害越嚴重。同時采集兩組外周靜脈血4.0 ml。以3000 r/min離心10 min后取上層清液,運用酶聯免疫吸附實驗(Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測神經元特異烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)、中樞神經特異蛋白S100β水平。腦血灌注量:于治療前、治療14 d后進行頭部CT容積灌注成像檢查,記錄兩組腦血容量(Cerebral blood volume,CBV)、腦血流量(Cerebral blood flow,CBF)水平。炎癥因子:于治療前、治療14 d后取上述標本運用ELISA法檢測兩組白介素-18(Interleukin-18,IL-18)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)水平。不良反應:記錄兩組治療期間不良反應發生狀況。

1.4 療效標準 治療14 d后,依據美國國立衛生院神經功能缺損評分(National Institutes of Health Neurological Deficiency Score,NIHSS)對兩組治療效果進行評價[11]。痊愈:NIHSS評分下降91%～100%;顯效:NIHSS評分下降46%～90%;有效:19%～45%;無效:NIHSS評分下降≤18%?？傆行?[(痊愈+顯效+有效)例數/總例數]×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組治療總有效率為97.50%高于對照組的82.50%,差異有統計學意義(χ2=5.00,P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較 見表2。治療后,兩組中醫證候積分均下降,且觀察組積分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后神經功能比較 見表3。治療后,兩組NIHSS得分、NSE及S100β均下降,且觀察組較對照組更低(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后NIHSS、NSE及S100β比較

2.4 兩組患者治療前后腦血灌注量比較 見表4。治療后,兩組CBV、CBF均上升,且觀察組較對照組更高,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后CBV、CBF水平比較

2.5 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見表5。治療后,兩組IL-18、IL-1β水平均下降,且觀察組較對照組更低,差異有統計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者治療前后IL-18、IL-1β比較

2.6 兩組患者不良反應發生狀況比較 治療期間,兩組均未出現嚴重不良反應,血常規、肝腎功能及電解質檢查均未出現異常,患者發生輕微反應時均由醫師予以對癥處理,得到有效緩解。

3 討 論

ACI是一組因腦部組織缺氧引發的腦組織壞死,同時伴有一定神經功能缺損的臨床綜合征[12]。ACI的出現主要與動脈粥樣硬化有關,斑塊進入血管腔使富含脂質的血流對血管壁壓力驟升,管腔狹窄,損傷血管內皮細胞,激活血小板,凝血系統被激活后形成血栓,導致ACI[13]。目前臨床對于ACI的治療仍以抗凝、抑制血小板聚集等常規治療為主,但治療效果欠佳,尤其對于神經功能的恢復目前已達到瓶頸[14]。而中醫藥在治療ACI方面積累了大量臨床及理論經驗,有獨特優勢,結合西醫治療能有效發揮協同作用,提高治療效果[15-16]。

《丹溪心法·中風》曰:“濕土生痰,痰生熱,熱生風也”,病機主要為脈絡空虛、氣血不足,多因機體臟腑失調、勞累疲倦、情感不暢、飲食不節等,導致氣血生化無源,腦竅失養或氣血運行受阻,腦絡痹阻,治療應從化瘀通絡、益氣活血方面展開[17-18]。本研究所用辛溫開竅方中人工麝香能止痛消腫、活血散結、開竅醒神,為君藥;茯苓可寧心健脾、利水滲濕,竹茹可清熱化痰、定驚利竅,半夏具有燥濕化痰作用,紅花能活血化瘀、通經止痛,桃仁可發揮活血祛瘀、潤腸通便的功效,當歸具有活血止痛、調經補血的作用,郁金可活血止痛、開竅醒神,川芎能祛風止痛、活血行氣,大黃具有清濕熱、攻積滯的作用,共為佐藥;甘草為使藥,調和諸藥,共奏化痰祛瘀、辛溫開竅的功效。本研究顯示觀察組臨床總有效率高于對照組,中醫證候積分低于對照組,表明辛溫開竅方聯合阿托伐他汀能提高治療效果。NSE、S100β可反映神經損傷程度,上述指標在健康狀態下血清含量較少,伴隨ACI的發展,神經元功能異常而大量釋放入血,因此可用于判定神經功能受損程度[19]。本研究中觀察組NIHSS得分、NSE、S100β均低于對照組,證實辛溫開竅方聯合阿托伐他汀能更有效促進患者神經功能的恢復?！侗静菥V目》中指出“蓋麝香走竄,能通諸竅之不利,開經絡至壅遏”,麝香可到達十二經絡,通關利竅,可攜帶藥物直接到達病變部位,加強辛溫開竅方通絡化痰的局部作用,現代藥理研究證實,麝香的主要成分包括膽留甾醇、麝香酮等,當大劑量使用時會抑制中樞神經系統興奮,而小劑量使用時能夠興奮大腦皮質并增強中樞神經系統對缺氧的耐受性,改善腦循環,抑制腦血腫,促進神經功能恢復[20]。腦質量是機體總質量的2%～3%,但腦血流量約為機體所有血流量的15%～20%,且腦部儲存氧氣與糖,一旦外周供給中斷,腦部會立即陷入缺血缺氧的狀態,加之腦組織對該狀態敏感度較高,血流中斷30 s內腦代謝即會改變,1 min后神經細胞功能活動停止,超過5 min即可出現腦梗死,但腦梗死神經元部分損傷具有一定可逆性,在梗死區腦細胞均壞死的情況下,邊緣區半暗帶仍存在側支循環,能夠獲得血液供應,保護神經元[21]。本研究中,觀察組CBV、CBF均高于對照組,表明辛溫開竅方聯合阿托伐他汀能改善腦血灌注量,改善微循環?，F代藥理學表明,川芎能夠擴張腦部血管,改善血液微循環;紅花中的紅花黃色素具有改善微循環,擴張血管的作用;竹茹成分中包含抗自由基,能有效保護心腦血管;桃仁能抗凝血,抗血栓,改善腦血管活性;陳皮可抑制血紅細胞聚集;當歸能溶解血栓、擴張血管,諸藥合用,有效改善腦部血液微循環,改善腦血灌注量[22]。IL-1β是腦缺血損傷炎癥級連的關鍵因子,是重要的促炎因子,能通過多種途徑參與ACI過程,正常狀態下,其水平較低,ACI患者腦組織中IL-1β水平上升,能刺激細胞黏附分子生成,誘導多種細胞因子表達,包括IL-18[23]。本研究中,觀察組IL-18、IL-1β水平均低于對照組,證實辛溫開竅方聯合阿托伐他汀可有效減輕炎癥反應,分析原因,人工麝香中的麝香醇、麝香酮能有效抑制炎癥反應,保護腦組織,減輕血腦屏障損傷[24-25]。本研究治療期間兩組均未發生嚴重不良反應,證實辛溫開竅方的安全性較好。

綜上所述,對ACI患者展開辛溫開竅方聯合阿托伐他汀治療效果較高,且安全性較高,能有效減輕炎癥反應,促進神經功能恢復,改善腦血管灌注量。