PDW、MPV、Lac及小兒危重癥評分對兒童膿毒性休克的預(yù)測價值

陳錫龍,岳世霞,顏 彬,張?zhí)珜?蘇亞芳,王衛(wèi)凱

甘肅省婦幼保健院兒童急救中心,甘肅蘭州 730050

膿毒癥是機體對感染反應(yīng)失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙,發(fā)病率很高,每年約有2 500萬新生兒、兒童和青少年患有膿毒癥,導(dǎo)致全球300多萬人死亡[1]。除早期開始采用抗菌藥物治療和對器官衰竭的充分支持外,降低其病死率的措施不多。膿毒癥的發(fā)生是一個系統(tǒng)性過程,其對器官功能有很大的影響,凝血系統(tǒng)也不例外[2]。有研究表明,凝血和血小板(PLT)活化可在膿毒癥的早期發(fā)生,并且在其病理過程中起決定性作用[3]。相關(guān)研究顯示,PLT減少的程度與病死率相關(guān),PLT的改善可能提示患者預(yù)后良好[4-5]。膿毒性休克會增加血栓和炎癥情況,從而可能改變PLT體積[6]。因此,PLT功能和形態(tài)的相關(guān)參數(shù),如血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW),作為多器官功能障礙、臨床嚴(yán)重程度和膿毒癥狀態(tài)下預(yù)測患者死亡的標(biāo)志物越來越受到關(guān)注[7-8]。膿毒性休克發(fā)生后,血乳酸(Lac)升高提示器官組織及細(xì)胞出現(xiàn)缺血和缺氧,并且無氧代謝增加,隨著液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療的進行,血中Lac水平進行性下降則預(yù)示著疾病得到控制,組織器官灌注得到改善。本研究的目的是證明PLT的相關(guān)參數(shù)(MPV、PDW)及Lac、小兒危重癥評分(PCIS)與兒童膿毒癥病情嚴(yán)重程度的關(guān)系,為早期、客觀地評估兒童膿毒癥病情嚴(yán)重程度提供新的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2018年3月至2021年3月入住本院兒童重癥救護中心(PICU)且臨床資料完整的確診膿毒癥兒童患者140例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)出生日齡>28 d、糾正胎齡>41周且不超過18歲;(2)符合膿毒癥相關(guān)器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重先天性疾病;(2)合并可能影響膿毒癥病情進展的其他基礎(chǔ)疾病,如惡性腫瘤性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫性疾病、風(fēng)濕性疾病、慢性肝病、慢性腎病等;(3)入院前接受過化療、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。根據(jù)膿毒癥是否進展為膿毒性休克,將這140例患兒分為膿毒癥組(n=83)與膿毒性休克組(n=57)。膿毒性休克是指膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注及心血管功能障礙。患兒直系親屬對本研究知情同意并簽署知情同意書,本研究經(jīng)甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)(2023GSFY倫審11號)。

1.2方法 從PICU的數(shù)據(jù)庫中收集了所有患者入院24 h內(nèi)的以下數(shù)據(jù):年齡、性別、感染部位和實驗室檢查結(jié)果等。為了評估疾病的嚴(yán)重程度,根據(jù)入住PICU第1個24 h內(nèi)最差的臨床資料計算其小兒危重病例評分(PCIS)。PCIS的評價項目包括心率、血壓、呼吸頻率、動脈血氧分壓(PaO2)、血Na+、血K+、尿素氮(BUN)或血肌酐(SCr)、血紅蛋白(Hb)、胃腸系統(tǒng)癥狀(應(yīng)激性潰瘍出血或腸麻痹),每個項目最高分均為10分,評分越低,患兒病情越危重。收集的實驗室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、PLT、MPV、PDW、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、SCr、清蛋白(ALB)、Lac。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒臨床資料比較 膿毒癥組和膿毒性休克組比較,年齡、性別、WBC、Hb、PLT、ALB、PDW、CRP、PCT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。膿毒性休克組Scr、MPV、Lac均高于膿毒癥組,PCSI評分低于膿毒癥組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較[n/n或M(P25,P75)或n(%)]

續(xù)表1 兩組患兒臨床資料比較[n/n或M(P25,P75)或n(%)]

2.2患兒的膿毒癥進展為膿毒性休克的多因素Logistic回歸分析 以膿毒癥是否進展為膿毒性休克為因變量,將年齡、性別、WBC、Hb、PLT 、PCT、CRP、SCr、ALB、PDW、MPV、Lac、PCIS評分作為自變量,進行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示:PLT、Scr、MPV、CRP、Lac是膿毒癥進展為膿毒性休克的獨立影響因素(P<0.05),見表2。

表2 患兒膿毒癥進展為膿毒性休克的多因素Logistic回歸分析

2.3CRP、Lac、MPV、PLT、Scr對兒童膿毒性休克的預(yù)測效能 ROC曲線分析顯示,Lac預(yù)測兒童膿毒性休克的AUC為0.707(95%CI：0.624～0.781),截斷值為2.07 mmol/L,靈敏度為82.46%,特異度為57.83%;MPV預(yù)測兒童膿毒性休克的AUC為0.752(95%CI：0.672～0.821),截斷值為10.4 fL,靈敏度為73.68%,特異度為65.06%;Scr預(yù)測膿毒性休克患兒的AUC為0.649(95%CI：0.563～0.727),截斷值為37 μmol/L,靈敏度為70.18%,特異度為61.45%。MPV預(yù)測兒童膿毒性休克的AUC最大,為0.752,Lac次之,但后者靈敏度最高,Scr預(yù)測兒童膿毒性休克的效能較差。CRP和PLT不具有鑒別兒童膿毒癥和膿毒性休克的價值(P>0.05)。見表3、圖1。

圖1 CRP、Lac、MPV、PLT、Scr對兒童膿毒性休克的預(yù)測效能

表3 CRP、Lac、MPV、PLT、Scr對兒童膿毒性休克的預(yù)測效能

3 討 論

凝血系統(tǒng)的激活、炎癥因子水平的增加和血栓性相關(guān)疾病都會引起PLT及其相關(guān)指標(biāo)的改變,已有的研究表明膿毒癥和膿毒性休克會導(dǎo)致PLT數(shù)量的減少[10]。膿毒癥中PLT減少的原因是PLT的生成減少和消耗增加[11]。在危重患者中,PLT減少是病情進展的獨立危險因素,也是預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)[12]。篩選出適用于臨床的標(biāo)志物,有助于識別出膿毒性休克的高風(fēng)險患者,并針對此類患者進行干預(yù)性治療,盡可能延緩疾病進展和改善預(yù)后。本研究的部分結(jié)果顯示PLT、Scr、MPV、CRP、Lac是膿毒癥患兒進展為膿毒性休克的獨立危險因素。

PLT與膿毒癥密切相關(guān),由于膿毒癥可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,在一定程度上增加了出血風(fēng)險,PLT可在內(nèi)皮損傷部位黏附聚集,有利于保證血管完整性、降低出血風(fēng)險[13]。這些在感染部位聚集的PLT,有參與誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)和抗感染的作用。隨著膿毒癥嚴(yán)重程度的增加,特別是在膿毒癥發(fā)展到膿毒癥休克和多器官功能衰竭后,膿毒癥患者骨髓造血功能受到抑制,一方面完整的PLT產(chǎn)生減少,另一方面未成熟PLT過度釋放,出現(xiàn)PLT功能障礙[14]。本研究顯示,PLT是兒童膿毒性休克發(fā)生的獨立影響因素。PLT的活化導(dǎo)致PLT形態(tài)也發(fā)生一系列變化,包括球形和偽足的形成,偽足計數(shù)和體積增加的血栓細(xì)胞體積發(fā)生改變,這會影響PDW[15],正如本研究結(jié)果中,PLT的AUC為0.517(95%CI：0.431～0.602),提示預(yù)測膿毒性休克的準(zhǔn)確性較差,可能與外周血中檢測到的PLT混雜有未成熟PLT有關(guān)。關(guān)于PDW,目前針對膿毒癥中的應(yīng)用仍存在爭議,既往有一些成人和兒童研究表明PDW可用于預(yù)測膿毒性患者的死亡風(fēng)險,還有一些研究表明PDW不應(yīng)作為危重癥患者的預(yù)后指標(biāo)[16-17],在這些研究中,各組的PDW水平?jīng)]有發(fā)現(xiàn)差異。另外一項老年人膿毒癥的研究顯示,PDW能夠敏感地預(yù)測膿毒性休克的發(fā)生,并能夠預(yù)測28 d病死率[18]。在本研究中,發(fā)現(xiàn)PDW并不能很好地預(yù)測膿毒性休克的發(fā)生。

MPV很容易計算,并且可以從全血計數(shù)中快速、準(zhǔn)確獲得。在膿毒癥期間,骨髓受到一定程度的抑制,幼稚PLT的大小會增加,通過測量其分布寬度,進而間接可以反映有功能的PLT比例。MPV除了提供關(guān)于PLT大小的信息外,它還有助于反映PLT的功能,因為PLT體積的增加將導(dǎo)致其顆粒的增加,從而導(dǎo)致血栓素A2、PLT因子4和血栓球蛋白的釋放達到更高的水平[6]。有研究討論了膿毒癥患者MPV值的變化,主要涉及成人和新生兒,例如在一項薈萃分析中,為了評估MPV的預(yù)測準(zhǔn)確性,納入了患有膿毒癥的900多例新生兒,研究結(jié)果表明,MPV的靈敏度為0.675(0.536,0.790),特異度為0.733(0.589,0.840),最佳截斷值為9.28 fL;在所有亞組中,膿毒癥患者的MPV均高于健康對照組,MPV在膿毒癥的預(yù)測中具有一定的準(zhǔn)確性[19]。在有關(guān)成人的研究中,對163例18～97歲的膿毒癥患者進行了前瞻性隊列研究,并隨訪了28 d,結(jié)果表明MPV是膿毒癥患者臨床嚴(yán)重程度和死亡的有效預(yù)測因子[2],這和本研究結(jié)果是一致的。MPV是患兒膿毒癥進展為膿毒性休克的獨立影響因素,并且相對其他指標(biāo)而言,預(yù)測膿毒性休克的AUC最大(0.752)。有研究證實Lac升高與膿毒癥患兒病情的加重及預(yù)后相關(guān)[20]。類似的成人研究也得出了相應(yīng)結(jié)論,Lac的升高能夠預(yù)測重癥社區(qū)獲得性肺炎進展為膿毒癥[21]。雖然本研究發(fā)現(xiàn)Lac是發(fā)生兒童膿毒性休克的獨立影響因素,但預(yù)測效能低于MPV。

綜上所述,PLT及其相關(guān)指標(biāo)中MPV能夠預(yù)測兒童膿毒癥進展為膿毒性休克,較PDW、CRP、Lac及PLT等傳統(tǒng)指標(biāo)更有優(yōu)勢。因此,早期對膿毒癥患兒進行MPV監(jiān)測為兒童膿毒癥患兒病情的評估提供了一種新思路。值得注意的是,本研究還有很多不足之處,首先,本研究是一項單中心回顧性研究,相比前瞻性研究混雜因素更難控制;另外,研究納入的樣本量有限。因此,本研究的結(jié)論還需要進一步的前瞻性、多中心、大樣本的有關(guān)兒童膿毒癥的類似臨床研究加以驗證,以增加研究結(jié)論的適用性和準(zhǔn)確度。