職教背景下專科臨床醫學教育的三個困境與對策

蔣飛，張中星，朱文勝，賴登祥

（重慶三峽醫藥高等專科學校附屬人民醫院，重慶萬州 404000）

自2014年教育部等6部門發布《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》以來,教育與衛生等多部門協調合作,遵循醫學人才培養規律,逐步建立了院校教育、畢業后教育、繼續教育3階段有機銜接的，以“5+3”為主體、8年制為探索,“3+2”為補充的具有我國特色的規范化醫學人才培養體系[1]。目前仍有144所院校開設了專科臨床醫學教育。

專科是作為本科教育的補充，高職出現后專科和高職劃了等號。高職臨床醫學教育作為我國農村基層醫學人才培養的重要形式，為培養面向農村基層一線服務的醫藥衛生技術技能人才做出了積極貢獻[2]。隨著職業教育的發展，專科臨床醫學教育中逐漸出現了一些困境。

一、困境

（一）屬性困境

專科臨床醫學的屬性看似清晰，實則不然。

2019年國務院印發的《國家職業教育改革實施方案》中提出“職業教育與普通教育是兩種不同教育類型，具有同等重要地位”，2022年新修訂的《中華人民共和國職業教育法》第三條對此也予以明確。專科臨床醫學教育被自然而然地納入了職業教育，在2021年的《職業教育目錄》中專業代碼為520101K，但沒有否定它是醫學教育。

在對十三屆全國人大四次會議第8780號建議的答復（教高建議〔2021〕123號）中明確：醫學教育的本質是精英教育。并沒有詳細說什么是精英教育。有研究認為：精英教育作為理念，強調重視對天賦人才的培養；精英教育作為階段，則是指高等教育發展的一個歷程；精英教育作為模式，是指對優秀學生的教育方式與途徑[3]。在一些國外醫學教育的比較研究中也提及了國外醫學教育的“精英教育”，里面的整體模式是基礎好+時間長+層次高[4-6]。我國近年逐步探索從7年制本碩連讀到8年制本碩博連讀，也在走高中學業好+長時間+高層次的路。專科臨床教育只有3年，除去公共課程和實習，實實在在的專業理論學習只有1年余，在時間上無法體現精英教育。

職業教育是當前國家大力發展的，但專科臨床醫學教育是壓縮和限制的。在 2017年印發的《國務院辦公廳關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63號）中明確要求：穩步發展醫學類專業本科教育，推動本科臨床醫學類、中醫學類專業逐步實現一本招生；根據行業需求，嚴格控制高職（專科）臨床醫學專業招生規模。

臨床醫學教育，專科層面是職業教育，本科是普通教育中的精英教育。專科臨床醫學教育屬于職業教育卻不能憑借職業教育發展的東風，作為精英教育卻沒有足夠的時間去實現，此困境一也。

很多當下職業教育提倡的內容，在醫學教育中早已存在。比如職業教育提得比較多的校企合作，師帶徒等模式，在我國的醫學教育中運行很多年了。學校+附屬醫院（或實習醫院）聯合培養醫學生，校院合作實質上也是校企合作的一種形式。臨床的實習生，都是有帶教老師的，具體指導每一項操作與記錄，本質上是師帶徒的一種形式。

（二）異同困境

臨床醫學教育專科和本科到底有什么不同，是每一個涉及專科臨床醫學的學校和教師都無法回避的內容，也是第二個困境。異同之辨，影響院校教育的各個階段。大到人才培養方案，考核評價，小到教材的選擇。以教材選擇為例，能不能用本科的教材？認為能和認為不能者皆有，爭論十分激烈。

不同之處主要有四個方面：時間差異，空間差異，主觀差異，客觀差異。

時間差異：院校教育時間長短是最直觀的差異。本科與專科，通識課程/公共課程1年左右，實習時間1年，除去這兩部分，在學校學習專業知識的時間，前者約3年，后者約1年，本科是專科的3倍。

空間差異：主要體現在生源來源和服務輻射區域。本科生源來源區域相對分散，專科生源來源相對集中在學校所在地域及鄰近省市。就業的區域有差異。本科生就業相對廣泛；專科生就業以學校所在地域的基層社區和農村為主，臨床醫學專科畢業生想作為臨床醫生直接進入三級醫院基本上不可能。服務輻射區域的差異使專科臨床教育需要強調慢病管理和疾病預防等內容，更傾向于基層實用，而非深入的專科疾病治療。在2020年《國務院辦公廳關于加快醫學教育創新發展的指導意見》中提及“我國醫學教育還存在人才培養結構亟須優化、培養質量亟待提高”“分類培養研究型、復合型和應用型人才，全面提高人才培養質量，為推進健康中國建設、保障人民健康提供強有力的人才保障”，培養專科生不是培養研究生人才，而是集中在應用型人才領域。

主觀差異：同本科相比，專科生的主觀學習動力參差不齊，學習主動性不夠，邏輯思維不足。對就業的預期使一部分人根本就沒有當醫生的想法，心理狀態相對脆弱[7]。

客觀差異：專科學生學習基礎和學習能力相對比較薄弱，這是不爭的事實[8]。專科學校可調用的教學資源相對要少一些，但近年來在教學硬件上的差距在逐漸縮小。

事實上醫學教育的目標不僅是人的培養，還涉及服務和保障社會。如果從此分析，臨床醫學專科教育與本科教育兩者有高度的相同性。

作用對象相同。無論是臨床醫學的本科還是專科，都是培養醫生，醫生服務對象主要是患者。都為了健康需求服務，疾病的客觀性不會因為學歷層次而改變，因此兩者對能力的培養有高度的相同性。比較《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業（2016版）》與《高等職業學校臨床醫學專業教學標準》，前者畢業生應達到的基本要求分為科學和學術領域6條，臨床能力領域14條，健康與社會領域7條，職業素養領域7條；后者在培養規格中畢業生的要求分為素質6條，知識7條，能力10條。對比內容，具有高度的相似性和相同性，特別是專業能力領域。歸納比較本科臨床能力領域與專科能力見表1。

表1 本科與專科能力要求比較

準入方式相同。獨立執業，都要通過準入考試。專科畢業后工作1年可以去考執業助理醫師，拿到助理醫師證可在基層農村獨立執業，2年后可以去申報執業醫師考試。本科畢業工作后1年后可以申報執業醫師。考試的形式是完全一致的。技能通過后筆試。筆試全部是單項選擇題。唯一的區別是執業助理醫師考試的內容比執業醫師要求少一點。以技能部分的基本操作為例，執業醫師考23項，助理醫師有四項（動脈穿刺、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、三腔二囊管止血法）不考，其余要求都一樣。手術衣該如何穿，與是不是專科畢業沒關系。

工作內容相同。一位臨床醫生的工作日常：問病史、體格檢查、選擇與判讀輔助檢查結果，制定診治方案、進行手術或操作，完成各種記錄，隨訪患者……所涉及內容，其標準和要求是一致的。雖然存在能夠完成的工作內容差異，但對同一個工作內容，要求是一致的。比如住院病歷，本科畢業的和專科畢業的都是按照同樣的要求來寫，絕不可能說，專科畢業的可以寫成另一種樣式。

后續發展相同。醫生的職稱晉升都是沿著“住院醫師—主治醫師—副主任醫師—主任醫師”。這條線的。

從服務主體、執業準入、日常工作、職業發展四個關鍵點比較，本科醫學教育和專科醫學教育結果的實質沒有什么區別。至于各類教學方法、手段的應用改革，都不局限于某個層面而作為兩者的區別。

因此，臨床醫學教育的本科與專科異同并存。疾病診治，服務健康的內核相同。預期服務輻射區域,治療的難易程度是其主要不同。

（三）學用困境

職業教育倡導崗位所需即為學校所學。這種學用一致性在專科臨床醫學教育中被專升本困擾。

畢業后不從事大學相關專業是客觀存在的，在專科尤為突出，其中比較多的是專升本[9]。各個地方的專升本情況不盡相同，以重慶為例，專升本只招收應屆畢業生，臨床醫學專升本基本上沒有本科臨床的名額，且考試科目為語文、數學、英語、計算機之類，不考醫學相關內容。也就意味著同學在學習期間，把大量時間分配到了非專業學習，專業課追求停留在最后能拿到畢業證就可以了。成功專升本是納入學校的就業考核的，各學校更積極支持專升本。現象就是，一群專科臨床醫學的學生，往往是基礎相對好一點的，努力地學著非醫學知識，為了升本。老師在講生理，同學在背英語；老師強調操作如何做，同學在想著練數學。課堂就這樣被割裂了。

二、對策討論

屬性、異同、學用三個困境交織，導致專科臨床醫學教育過程中左右掣肘。正如當年醫學中專教育一樣，曾發揮了積極作用，隨著時代發展，又逐漸退出歷史舞臺。黨的二十大報告提出：統籌職業教育、高等教育、繼續教育協同創新，推進職普融通、產教融合、科教融匯，優化職業教育類型定位。專科臨床醫學教育雖走上了控規模之路，但目前還是有很多的學校、教師和學生在這個領域內，也是健康中國的一部分，其運行與問題仍然需要關注和思考。

（一）以健康中國任務為導向，建議臨床專科調整為四年制

《“健康中國2030”規劃綱要》指出：工業化、城鎮化、人口老齡化、疾病譜變化、生態環境及生活方式變化等，也給維護和促進健康帶來一系列新的挑戰，健康服務供給總體不足與需求不斷增長之間的矛盾依然突出。

醫生的培養是健康服務供給的重要組成之一。臨床醫生是救死扶傷、治病救人的白衣天使，應該具備深厚的專業功底。充分的學習與反復的實踐才能夠保障專業功底。

設立四年制專科是解決異同困境和學用困境的關鍵對策。有現行案例可參考，一般的本科是4年，而醫學的本科是5年，同理，一般的專科為3年，醫學也可改為4年。調整后有以下益處：

從時間上保障精英教育,縮小了時間差異。增加1年使專業學習時間翻了1番，從本質上解決專業課程內容太多而時間太短的矛盾。從源頭上解決學用困境。

當下控規模是從出口控制的，某個院校的執業助理醫師通過率連續3年低于50%，專業將被減招或停招。而四年制從源頭和成本上遏制只想拿文憑而非真正學醫者。如果同學念大專目的是拿到專科畢業證或者升本，那選擇臨床醫學就會多花1年的成本，自然而然地就不會選擇臨床醫學，這樣通過沉沒成本手段排除了一部分人，從入口保障了生源大多數是真正為了學醫，而不是單純為了學歷教育，間接實現國家嚴格控制高職（專科）臨床醫學專業招生規模的目的。

（二）以醫學真實狀況為導向，探索專科臨床醫學教育評價方式

教育評價事關教育發展方向，有什么樣的評價指揮棒，就有什么樣的辦學導向[10]。

如何評價專科臨床教育，用何種模式評價，同樣涉及其運行和發展。

用不用職業教育的評價模式來評價專科臨床教育都將帶來爭議，還需要進一步深入研究。沒有人否認醫生是一種職業，那培養醫生的教育能不能叫職業教育？反之，如果說某個醫生是按照修汽車或者釀葡萄酒的職業教育模式培養出來的，不知患者看醫生時會不會內心忐忑？醫學的思維模式與其他理工類職業思維模式有著明顯的不一致。同樣以汽修為例，車燈不亮了，可以用另一顆正常的車燈替換性檢查，如果替換后燈亮，說明原來的燈壞了，如果燈仍然不亮，說明電路有問題，整個過程直接、清晰；反觀醫學，如果一個患者心慌，醫生不能說直接換一個心臟試試，首先心慌不一定就是心臟的問題，其次，即使是心臟的問題，它還有多種可能：心肌，心瓣膜，心電活動……，甚至，還有一些問題是目前都沒有弄清楚的。醫生的臨床思維有其獨特性，對醫生的培養和其他一些職業教育不一樣，評價方式自然不能拘泥于職業教育評價。醫學教育直接關系健康和生命，與人生命相關的，都應該謹慎對待。無論把臨床醫學放在職業教育還是普通教育，臨床醫學都自有其規律，兼有職業性和特殊性。

因此，在專科臨床醫學教育屬性困境一定時間內無法解決的背景下，回歸醫學教育本質，遵循內在規律，堅持以學科或器官為主線的教育方式培養醫生，用適合于醫學教育的評價而不是以職業教育的條條框框來評價專科臨床醫學教育，則可規避屬性之困。

（三）以健康中國需求和大數據為支撐，分區域分時段討論專科留存

需求決定存在，無論哪個層級的醫學生培養，都可以視作為健康中國而努力。

黨的二十大報告指出：促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，堅持預防為主，加強重大慢性病健康管理，提高基層防病治病和健康管理能力。深化以公益性為導向的公立醫院改革，規范民營醫院發展。發展壯大醫療衛生隊伍，把工作重點放在農村和社區。

我國是人口大國，脆弱人群數量多，地區發展不平衡，醫療資源總量不足[11]。黨的二十大報告中明確強調了“發展壯大醫療衛生隊伍”，“基層”，“農村和社區”。無論是健康管理還是疾病預防，都需要大量人力。區域發展不平衡客觀存在，相對而言，從人才培養目標，學生心理預期等角度，專科學生更容易在基層扎根，特別是那些醫療相對薄弱的地區。因此，專科的臨床醫學教育一定程度一定時間仍有需求，也能為健康中國添磚加瓦。對于中西部地區、基層醫療衛生人才不足的地方、對專科還有需求的地方，繼續保留。同時建議適當地保留專升本進入臨床醫學本科的路徑，增考醫學綜合；或者明確只有專科階段專業成績靠前的學生才能專升本；繼續實施執業助理醫師住院醫師規范化培訓。

至于一個區域一個地方還需不需專科臨床醫學教育，可以依靠大數據分析。現在大數據越來越發達，完全有能力分析出區域里醫生崗位上學歷分布情況，每千人占有的醫生數等。那種社區衛生服務中心里研究生成群的地方，或者說一個省市或者一個大的區域內近5年新進入的醫生基本都是全日制本科生，這些地方就不需要辦專科臨床教育了。

待大多數省市都不需要專科臨床教育時，規劃過渡期，使專科臨床醫學教育平穩退出醫學教育領域，實現醫學教育的整體提高。

三、小結

專科臨床醫學教育被納入了職業教育，正在控制規模，且可能會逐漸走向退出，但目前仍存在著一定需求。屬性困境、異同困境、學用困境交織，使專科臨床醫學教育發展艱難，若能延長學制，按照醫學自身規律評價，有利于走出困境，建議遠期以健康中國需求為導向，在大數據支撐下，分區域分時段討論專科臨床醫學教育留存。