標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的效果分析

李碧汐 李 耘

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100053）

阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征，我國(guó)AD 患病率高于全球平均水平［1］。近30年來(lái)，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，在加強(qiáng)老年病學(xué)培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)研究中，對(duì)所有醫(yī)生的培訓(xùn)應(yīng)包括普通醫(yī)學(xué)和特定專業(yè)老年醫(yī)學(xué)相關(guān)的主題［2］。雖然已經(jīng)取得了很多進(jìn)展，但是，額外的慢性疾病管理課程的開(kāi)發(fā)是重要的，以確保所有醫(yī)生擁有必要的臨床能力，并為老年患者提供最高的護(hù)理質(zhì)量［3］。

目前，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)越來(lái)越廣泛，但是選擇AD 作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的原型，這種教學(xué)方式是相對(duì)缺乏的。當(dāng)規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）中的住院醫(yī)師面對(duì)AD 患者及照護(hù)人員時(shí)，在溝通和交流等方面缺乏經(jīng)驗(yàn)，接診AD 患者時(shí)具有不同程度的困難和挑戰(zhàn)。本文描述了一門(mén)獨(dú)特的老年醫(yī)學(xué)課程，包括該課程的開(kāi)發(fā)、實(shí)施和評(píng)估，該課程通過(guò)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，教授住院醫(yī)師的老年醫(yī)學(xué)臨床能力，有助于住院醫(yī)師在臨床工作中更好地了解AD 患者的需求，進(jìn)行良好地溝通，掌握更專業(yè)的臨床技能，更好地服務(wù)于患者。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月-2023年4月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)行規(guī)培的住院醫(yī)師共134 名，其中男性36 人、女性98 人。所有研究對(duì)象均在老年醫(yī)學(xué)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)滿2 個(gè)月，獨(dú)立管理患者，與患者有過(guò)交流和溝通，并且自愿參加調(diào)查及接受模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)課程。

1.2 研究方法

本研究在老年醫(yī)學(xué)科病房進(jìn)行，通過(guò)連續(xù)3周且每周半天的課程，教授標(biāo)準(zhǔn)化病人來(lái)描述AD的進(jìn)展過(guò)程，并模擬住院醫(yī)生和1名AD患者及其護(hù)工之間的關(guān)系。教學(xué)內(nèi)容具體如下：①對(duì)于早期AD 患者：收集病史信息以評(píng)估認(rèn)知和功能障礙；正確解釋用于AD 診斷和分類的臨床信息；根據(jù)目前的臨床數(shù)據(jù)，了解AD 的治療；評(píng)估AD患者的安全問(wèn)題，包括駕駛安全、獨(dú)居能力和不安全的藥物治療。②對(duì)于中期AD 患者：根據(jù)患者當(dāng)前的功能狀況，與家屬溝通和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)淖o(hù)理水平；識(shí)別和管理AD 患者護(hù)工的壓力；評(píng)估和治療AD 患者的尿失禁；評(píng)估和管理AD 患者的煩躁不安和躁動(dòng)情緒。③對(duì)于晚期AD 患者：與缺乏決策能力的患者的替代決策者討論提前護(hù)理計(jì)劃；記錄一份預(yù)先護(hù)理和保守治療計(jì)劃，解決不必要的醫(yī)療干預(yù)；評(píng)估和治療晚期AD患者的體重減輕和營(yíng)養(yǎng)不良；評(píng)估和治療晚期AD患者的腸失禁；管理患者的皮膚護(hù)理和壓瘡。每節(jié)課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)涉及美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）核心競(jìng)爭(zhēng)力中針對(duì)住院醫(yī)師需要具備的重要慢性疾病及老年醫(yī)學(xué)能力［4］。教學(xué)方法包括講座、標(biāo)準(zhǔn)化病人錄像、標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋會(huì)議、案例討論和視頻回顧。教學(xué)課程結(jié)合了教學(xué)和體驗(yàn)式學(xué)習(xí)活動(dòng)，教學(xué)是圍繞著標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行的。

5 名老年醫(yī)學(xué)科有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為本課程教師接受了12 h 的正式現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。使用真實(shí)患者的記錄鏡頭，指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化病人關(guān)于現(xiàn)實(shí)的AD 描述。研究人員還接受了培訓(xùn)，通過(guò)使用開(kāi)放式問(wèn)題，在口頭反饋過(guò)程中引出學(xué)習(xí)者對(duì)其表現(xiàn)的形成性自我評(píng)價(jià)。制定了教師手冊(cè)和教師培訓(xùn)計(jì)劃，以確保一致的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)施實(shí)際課程之前，教師采訪了10 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人，并在試點(diǎn)測(cè)試中獲得反饋，以確保有效性。試點(diǎn)測(cè)試為教師提供了課程的第一手經(jīng)驗(yàn)，并加強(qiáng)了專業(yè)教師對(duì)新角色的實(shí)踐［5-6］。老年醫(yī)學(xué)項(xiàng)目協(xié)調(diào)員與參與的住院醫(yī)師項(xiàng)目協(xié)調(diào)員一起安排時(shí)間表。

標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)課程于2021年1月開(kāi)始，教師在課程開(kāi)始前和結(jié)束后分別對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行共12 個(gè)技能項(xiàng)目的書(shū)面評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分滿分均為5 分，同時(shí)，住院醫(yī)師對(duì)自己的經(jīng)驗(yàn)性和為老年患者提供醫(yī)療服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行自我評(píng)估。由分配給每個(gè)住院醫(yī)師的2 名標(biāo)準(zhǔn)化病人（患者和護(hù)工）在完成所有課程后使用問(wèn)卷形式，共同評(píng)估住院醫(yī)師的表現(xiàn)。該問(wèn)卷包括11個(gè)項(xiàng)目的溝通和人際交往技能評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分滿分均為5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)錄入及分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行計(jì)算，配對(duì)資料均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息

2021年1月-2023年4月，共有134名住院醫(yī)師參加了該課程，參與者的基本信息詳見(jiàn)表1。

表1 規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的基本資料

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)課程前后住院醫(yī)師技能的評(píng)定

在對(duì)所有規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)課程前后，對(duì)各部分技能得分的平均分做正態(tài)性檢驗(yàn)，顯示教學(xué)前后得分的均值均符合正態(tài)分布，結(jié)果提示住院醫(yī)師在接受課程后各部分技能均有顯著提高（P＜0.001），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人課程前后住院醫(yī)師技能得分比較（±s）

表2 模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人課程前后住院醫(yī)師技能得分比較（±s）

注：AD：Alzheimer's disease，阿爾茨海默病。

臨床技能應(yīng)用AD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分正常衰老的認(rèn)知變化和那些與AD相關(guān)的認(rèn)知變化區(qū)分輕度認(rèn)知障礙和AD區(qū)分不同類型的AD解釋小型精神狀態(tài)檢查測(cè)試結(jié)果向AD患者及其家屬披露AD的診斷向外行人傳達(dá)當(dāng)前AD治療的風(fēng)險(xiǎn)和好處為AD患者及其家屬發(fā)起有用的社區(qū)轉(zhuǎn)診解決AD患者的護(hù)理人員需求為晚期AD患者提供姑息治療管理AD患者的共病情況（如跌倒、體重減輕、精神錯(cuò)亂、尿失禁和吞咽困難）管理AD患者的行為問(wèn)題P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001授課前2.65±1.06 2.52±1.07 2.49±0.92 2.44±1.15 2.65±1.03 2.49±1.05 2.54±1.06 2.50±0.92 2.24±1.16 2.37±1.20 2.24±1.12 2.41±1.05授課后3.84±0.86 3.99±0.82 3.96±0.84 3.95±0.85 3.94±0.85 4.01±0.78 4.04±0.76 4.04±0.76 3.99±0.75 3.93±0.82 3.93±0.82 3.69±1.12 t值-9.329-10.793-12.048-10.555-10.162-11.887-12.528-13.928-13.803-11.564-12.090-11.847

2.3 由標(biāo)準(zhǔn)化病人和護(hù)工評(píng)估授課前后住院醫(yī)師在溝通和人際交往技能方面的變化

對(duì)于參與標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)授課后的住院醫(yī)師，由標(biāo)準(zhǔn)化病人和護(hù)工分別評(píng)估他們?cè)跍贤ê腿穗H交往技能方面的若干個(gè)具體項(xiàng)目上也有顯著改善（表3）。

表3 授課前后的住院醫(yī)師表現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)分（±s）

表3 授課前后的住院醫(yī)師表現(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)分（±s）

患者評(píng)分授課前的平均值授課后的平均值t值P值患者角色尊重我（即給我說(shuō)話的機(jī)會(huì)）表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)耐硇模闯姓J(rèn)我的感受/對(duì)我的擔(dān)憂做出適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)）表現(xiàn)出不評(píng)判的態(tài)度表現(xiàn)出友好、專業(yè)的態(tài)度保持適當(dāng)?shù)难凵窠佑|正式解釋或總結(jié)其對(duì)案件的理解的使用了我所理解的語(yǔ)言（即沒(méi)有過(guò)多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）使用開(kāi)放式的問(wèn)題來(lái)引出信息（例如，這對(duì)你有什么影響？）用封閉式問(wèn)題來(lái)澄清我的回答問(wèn)我是否有任何問(wèn)題，并回答了我是否有任何問(wèn)題將患者納入到討論中（即沒(méi)有忽視他）護(hù)工角色尊重我（即給我說(shuō)話的機(jī)會(huì)）表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)耐硇模闯姓J(rèn)我的感受/對(duì)我的擔(dān)憂做出適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)）表現(xiàn)出不評(píng)判的態(tài)度表現(xiàn)出友好、專業(yè)的態(tài)度保持適當(dāng)?shù)难凵窠佑|正式解釋或總結(jié)其對(duì)案件的理解的使用了我所理解的語(yǔ)言（即沒(méi)有過(guò)多的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)）使用開(kāi)放式的問(wèn)題來(lái)引出信息（例如，這對(duì)你有什么影響？）用封閉式問(wèn)題來(lái)澄清我的回答問(wèn)我是否有任何問(wèn)題，并回答了我是否有任何問(wèn)題將患者納入到討論中（即沒(méi)有忽視他）3.49±1.02 3.41±1.11 3.46±1.01 3.57±0.90 3.57±0.90 3.56±0.91 3.57±0.89 3.54±0.94 3.43±1.11 3.60±0.89 3.49±0.86 3.84±0.86 3.99±0.82 3.96±0.84 3.95±0.85 3.94±0.85 4.01±0.78 4.04±0.76 4.04±0.76 3.99±0.75 3.93±0.82 3.93±0.82-3.074-4.453-4.176-3.564-3.426-4.215-4.467-4.726-4.874-3.000-4.160 0.003＜0.001＜0.001 0.001 0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.003＜0.001 3.54±1.02 3.46±1.11 3.51±1.01 3.62±0.89 3.62±0.89 3.60±0.91 3.62±0.88 3.58±0.94 3.48±1.12 3.64±0.88 3.54±0.86 3.84±0.86 3.99±0.82 3.96±0.84 3.95±0.85 3.94±0.85 4.01±0.78 4.04±0.76 4.04±0.76 3.99±0.75 3.93±0.82 3.93±0.82-2.616-3.964-3.718-3.057-2.934-3.693-3.930-4.190-4.370-2.534-3.629 0.010＜0.001＜0.001 0.003 0.004＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.012＜0.001

3 討 論

本研究的結(jié)果顯示參加本次研究的規(guī)培住院醫(yī)師，雖然此前接觸標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)較少，關(guān)于AD 相關(guān)臨床技能及溝通能力較弱，但是，在完成授課后，這些住院醫(yī)師對(duì)相應(yīng)內(nèi)容都有了進(jìn)一步的了解，臨床技能得分以及溝通和人際交往技能得分均有所升高，提示此次教學(xué)可以改善規(guī)培住院醫(yī)師對(duì)老年AD 患者的態(tài)度，同時(shí)提高其老年醫(yī)學(xué)能力。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)在臨床醫(yī)師培養(yǎng)中的問(wèn)題

本研究顯示標(biāo)準(zhǔn)化病人在慢性疾病管理及老年醫(yī)學(xué)課程的成功實(shí)施。參與的住院醫(yī)師指出，與住院醫(yī)師期間的其他學(xué)習(xí)活動(dòng)相比，使用AD病例的標(biāo)準(zhǔn)化病人課程既生動(dòng)形象又有實(shí)用價(jià)值。通過(guò)教師評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)估，住院醫(yī)師有關(guān)AD 知識(shí)的臨床技能和溝通能力都有所提升。標(biāo)準(zhǔn)化病人的評(píng)估顯示，住院醫(yī)師對(duì)以患者為中心的語(yǔ)言和專業(yè)精神有所提高。其他教育工作者也使用標(biāo)準(zhǔn)化病人來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師的老年醫(yī)學(xué)技能［7-8］。該課程具有一個(gè)顯著的特點(diǎn)，即增加了標(biāo)準(zhǔn)化病人及護(hù)工對(duì)住院醫(yī)師的評(píng)估，這種方式將會(huì)更為客觀地評(píng)估住院醫(yī)師的人際溝通能力和對(duì)患者的人文關(guān)懷。研究［9］表明，在教授住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)技能方面，標(biāo)準(zhǔn)化病人至少與教師一樣有效，而與標(biāo)準(zhǔn)化病人接觸可以成為教授醫(yī)學(xué)生交流藝術(shù)的有用工具。關(guān)于使用標(biāo)準(zhǔn)化病人提供慢性疾病或老年臨床技能的形成性評(píng)估的研究很少。接觸標(biāo)準(zhǔn)化病人被用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師在單一干預(yù)之前和之后的技能，包括講座、討論和標(biāo)準(zhǔn)化病人互動(dòng)，以及傳遞壞消息等方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著改善［10-11］。既往對(duì)于展開(kāi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行干預(yù)的研究，雖然得到了學(xué)生的積極評(píng)價(jià)，但是，沒(méi)有數(shù)據(jù)表明這種課程對(duì)住院醫(yī)師的價(jià)值［12］。我們的教育干預(yù)將模擬的標(biāo)準(zhǔn)化病人和護(hù)理人員相結(jié)合，教授老年醫(yī)學(xué)能力，向住院醫(yī)師提供關(guān)于溝通技巧的形成性反饋，這在以往的教學(xué)中是獨(dú)一無(wú)二的。

3.2 目前標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的重要性

該課程和標(biāo)準(zhǔn)化病人干預(yù)在教學(xué)專業(yè)性、使用以患者為中心的語(yǔ)言和有效使用開(kāi)放式問(wèn)題方面都是有效的。該課程效果顯著，主要是因?yàn)樽≡横t(yī)師對(duì)AD 患者的臨床經(jīng)驗(yàn)不足，以及既往曾接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化病人的住院醫(yī)師極為有限，這也充分說(shuō)明該課程的重要性。該課程針對(duì)特定的老年醫(yī)學(xué)能力和額外的能力，對(duì)專業(yè)發(fā)展至關(guān)重要的住院醫(yī)師。標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)他們所觀察到的住院醫(yī)師的人際交往技能的表現(xiàn)評(píng)分非常有利，并且在授課后顯著提高，這表明了一種潛在的、有效的方法來(lái)教授這些至關(guān)重要的技能。對(duì)于使用的其他教學(xué)方法，住院醫(yī)師重視更為創(chuàng)新的標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)。本研究結(jié)果表明，標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)授課后的住院醫(yī)師評(píng)價(jià)良好，住院醫(yī)師強(qiáng)化了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化病人在該項(xiàng)目的教育價(jià)值方面做出了實(shí)質(zhì)性的貢獻(xiàn)。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的啟發(fā)

盡管對(duì)于住院醫(yī)師老年培訓(xùn)需求在不斷增加，但是進(jìn)展可能是有限的。在有限的臨床教學(xué)實(shí)踐中，仍需要投入更多的關(guān)注和實(shí)施方案。我們干預(yù)的局限性包括缺乏用于自我評(píng)估住院醫(yī)師表現(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋的工具的正式效度測(cè)試，盡管已圍繞ACGME 針對(duì)住院醫(yī)師需要具備的核心競(jìng)爭(zhēng)力進(jìn)行制定。另外，本研究入組例數(shù)較少，今后將增加樣本量并開(kāi)展進(jìn)一步縱向研究。

4 結(jié) 語(yǔ)

教授住院醫(yī)師這種模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的課程既實(shí)用又有臨床價(jià)值。通過(guò)老年醫(yī)學(xué)能力調(diào)查和標(biāo)準(zhǔn)化病人評(píng)估，住院醫(yī)師的臨床技能和溝通能力都有所改善。在臨床實(shí)踐中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人可以是一種教授住院醫(yī)師慢性疾病管理和核心溝通技能能力的有效方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明李碧汐：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，采集、分析數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)論文；李耘：總體把關(guān)，審定論文。