助產學專業本科生在產房實習真實體驗的質性研究

李神美 李慧敏

（桂林醫學院護理學院，桂林 541004）

臨床實習是助產學專業本科實習生從課堂走入臨床實踐的一個重要環節，是從學生向助產士過渡的橋梁。進入臨床實習對助產學專業學生來說很新奇，影響大，感觸深，導向作用強。為期兩個月的產房實習經歷對助產學專業本科實習生具有非常重要的作用，是幫助其從學生角色轉變為助產士的最佳途徑。目前，國內外多側重于產婦和助產士的量性研究，而從助產學專業本科實習生視角出發，反映其在產房實習的真實體驗研究卻很少。本研究采用現象學研究方法，探索助產學專業本科實習生在產房實習的真實體驗，發現實習教學中存在的問題，為優化臨床帶教質量提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用立意抽樣法選取桂林醫學院護理學院2018 級助產學專業本科實習生進行訪談。納入標準：已完成產房實習兩個月，在某省級三甲婦幼保健醫院實習，自愿參加研究。排除標準：非助產學專業本科實習生。根據質性研究中信息飽和原則［1］，共納入研究對象10人。統計匯總研究對象的專業技能實踐情況，為發現產房?？萍寄軒Ы檀嬖诘膯栴}及優化教學策略提供客觀依據。受訪者資料見表1。

表1 受訪者資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法

定量研究在研究人的觀點和態度等有很大的局限性。而定性研究能從獨特的視角為醫學研究提供什么是真實實際，什么是被人們所期望的［2］。鑒于此，本研究運用質性研究中的現象學研究方法歸納、描述助產學專業本科實習生在產房實習的真實體驗。本研究在查閱文獻的基礎上制訂半結構式訪談提綱，并邀請3 位專家修訂。半結構式訪談法指研究者對訪談結構具有一定的控制，但同時允許受訪者積極參與。研究者在訪談前先準備訪談提綱，根據研究需要向受訪者提問，也鼓勵受訪者提出問題。但訪談提綱僅作為一種提示，訪談者可根據訪談情況靈活調整訪談程序和內容［3］。研究者選擇安靜、無人打擾的小型示教室與受訪者面對面深入訪談，訪談前向受訪者說明研究目的、方法，承諾自愿、保密原則。訪談用編號代替姓名，得到受訪者同意，對訪談內容錄音，并做筆錄。訪談提綱包括：①在產房實習參與搶救、會陰縫合、斷臍、產程監測，業務學習及考核次數分別有多少次？②在產房實習，身體和心理上遇到過哪些困難？如何應對？③與帶教老師、同伴和患者相處遇到過哪些困難？如何應對？④對教學及管理有哪些感受？有什么建議？

1.2.2 資料分析、整理

在每次訪談結束后24 h 內，由1 名研究者將錄音資料轉錄為文字，運用Colaizzi 七步分析法［4］分析資料：①認真仔細閱讀、轉錄訪談內容；②提取重要意義的表述；③編碼反復出現的觀點；④匯總編碼后的觀點；⑤寫出詳實的描述；⑥凝練主題；⑦返回受訪者核實。為保證研究的嚴謹性采用合眾法，由2 名研究者對研究資料進行反復分析、比較、核實，形成能反映受訪者產房實習的真實體驗主題。停止數據收集的標準是以受訪者的資料重復出現、在資料分析時不再出現新的主題為依據。

1.2.3 質量控制

質量控制過程：①在進入預訪談前，研究者深入學習質性訪談相關知識，得到本研究領域專家指導。②在研究過程中，充分結合質性研究特點，嚴格按照訪談流程執行。③在訪談中研究者運用恰當的話語和不加批判的態度，盡量避免研究者個人價值觀對受訪者的干擾。④控制好訪談時間（35～60 min），訪談過程中認真傾聽并仔細觀察、記錄受訪者的語氣、語調及情緒變化。⑤資料收集前、中、后書寫研究者內省日志，提高研究可信度，還原真實情境。如訪談前的思想準備和感想，專家對訪談提綱修改的感想，訪談中遇到的問題和困難以及分析資料的思考等。

2 結 果

2.1 主題1：呈現心理反應三階段（迷茫困惑期-焦慮恐懼期-自我成長期）

2.1.1 迷茫困惑期

在產房實習，需要隨時關注產婦的產程，一旦出現緊急情況，當實習生無法應對，可能出現不自信、迷茫和困惑。N1：“在產房第1天就遇見搶救，第1 次經歷搶救場面，當時腦袋一片空白，什么都不會，只能杵在角落里，感覺好多余。產房工作強度好大，真的迷茫自己要不要當助產士?！?N2：“第1～3 周，我經常手忙腳亂，那段時間真的懷疑自己無法完成產房實習?！?N4： “我的成績在班里名列前茅，也是一個比較自信的人，但在產房實習很受打擊，好困惑如何才能最快適應產房實習?！?N6：“在產房每天都很忙，老師們很少有時間關注我們的感受，不知道自己能否堅持下去?！?/p>

2.1.2 焦慮恐懼期

N5： “第一次縫合，我緊張得無法控制手抖，感覺手不是自己的，怕縫合不好，影響切口愈合，那段時間每天失眠?！?N7：“雖然有老師在現場把關，當出現緊急情況時，我還是手忙腳亂，有時候夢到搶救不成功?！?N8：“復雜的胎監圖判斷不準確，不能準確判斷宮口開幾指，當老師讓我保護產婦會陰，我不知如何把握力度。那段時間經常失眠，害怕在產房實習?！?N9：“碰到產婦來不及做新冠肺炎核酸檢測就進產房待產，心里會有些害怕。” N10：“那次老師讓我縫合，但我沒關注到產婦出血情況，突然老師說出血量大，要用止血藥……事后我心有余悸，有時候還做噩夢?！?/p>

2.1.3 自我成長期

N3： “到第4 周，情況有好轉，讓我越來越喜歡在產房實習?！盢8：“實習到第7周左右，我才適應產房的工作節奏，雖然比其他同學慢，但也讓我情緒逐漸放松了?！盢9：“在產房實習了半個月左右，沒有之前害怕了?！盢10：“實習中后期，理論和操作都有進步，得到老師和產婦及家屬的表揚也多了，心理壓力沒之前那么大。”

2.2 主題2：人際關系處理經歷兩階段（消極回避期-主動互動期）

2.2.1 消極回避期

N3：“第1～3 周尤其讓我感到為難，我害怕回答產婦的問題，就讓她們咨詢護士和醫生。不敢跟老師交流，擔心老師批評。”N4：“我的搭檔是另外一個學校的，跟她搭檔，很難合作愉快，又不敢跟老師反映，不知道如何處理這種人際關系，就這樣隱忍了1 個月?！盢7：“第1 周在產房實習，不知如何跟老師、產婦交流，盡量不開口?！盢8： “實習前期特別害怕老師和護士長提問，看到老師有點想躲避?！?/p>

2.2.2 主動互動期

N3：“實習第4 周之后，我會主動跟產婦交流，也會主動跟老師表達內心想法。得到老師和產婦的肯定，很開心，也越來越喜歡交流。”N4：“第2 月左右，我還是主動跟那位搭檔溝通我們合作出現的問題及解決辦法，但是效果不理想，還是不敢跟老師反映?！?N7：“在第3 周左右也會大膽向老師請教，當老師夸我，感覺自己被肯定了，更愿意跟她們交流。” N8： “實習中后期學著主動跟老師交流，沒那么害怕老師提問?！?/p>

2.3 主題3：對實習管理不滿意

2.3.1 未提供住宿，無報酬實習，生活壓力大

N1：“醫院不提供住房，實習租房，沒有補貼，生活壓力很大?！?N2：“繳納實習費和無報酬實習增加了經濟負擔，其他非醫學專業學生實習有一定報酬。”N3：“醫院如果能給予餐補或者表現優異減免實習費，能讓實習生實現自我價值的同時減輕生活壓力?！?/p>

2.3.2 缺乏福利待遇，人文關懷不足

N6：“希望醫院能適當提供餐補、節假日福利及加班費?！盢7：“科室和醫院很少組織實習生團建活動，不利于實習生學習和交流?！?/p>

2.4 主題4：教與學的沖突

2.4.1 教學氛圍緊張，練習機會少，練習教具仿真度不高

N2：“跟其他同學相比，我動手機會比較少，因為帶教老師很少上臺，其他老師偶爾帶我上臺，但很少愿意給我操作，面對這種情況我會失落。” N4：“有些老師很嚴肅，上班氣氛好緊張，心驚膽戰，怕被老師批評?！?N6：“在牛舌、豬腳、胎盤上練習縫合不會出現血肉模糊，也沒有緊張感，但在產婦身上縫合有時很難找到撕裂部位，對不齊撕裂部位皮膚組織，縫合力度把握不好。建議科室多提供高仿真模型練習?！?/p>

2.4.2 學習資源不足，產房實習時間短

N7：“科室有內部學習資料，不能外借，有電子版的或者把學習資料放在網絡學習平臺更好。” N8：“有時候想學的和老師安排的工作任務沖突。” N9：“助產學專業實習生可以減少其他科室實習時間，延長產房實習時間。” N10：“產房實習只有8周，可以再延長1個月。”

3 討 論

3.1 重視實習生心理反應，加強人文關懷

目前，絕大多數醫院產房實習帶教較關注技能培訓，很少關注實習生心理建設，而在實習不同階段她們往往會面臨不同的壓力，如實習早期會出現角色適應壓力和人際關系壓力，中期會出現學習和技能實踐壓力，后期則面臨畢業和就業壓力。醫學實習生心理韌性不容樂觀，容易出現各種心理問題，強迫、抑郁、焦慮、疲勞感、孤獨感等，如不加以干預，會影響實習效果和擇業效能［5］。本研究受訪者在實習期間經歷不同時間的迷茫困惑期和不同程度的焦慮、恐懼。助產學專業本科實習生是助產士隊伍的未來和希望，重視她們的心理建設，注重培養其成人、成性、成德和可持續發展，對于穩定助產士隊伍有非常重要的作用。國內外有學者嘗試采用設立相關課程、建立交流平臺、特異性心理輔導等方式提升護理實習生心理彈性［6-7］。

3.2 改革管理模式，重視心理期望管理

目前，醫學生實習基本是無報酬而且需要繳納實習費，且絕大部分實習生是自理食宿。但在醫院實習，她們承擔了員工的部分工作，無報酬工作無疑會增加其心理壓力，影響實習情緒。北美著名心理行為學家維克托·弗魯姆提出“期望理論”，又名“效價-手段-期望”理論。期望理論說明在工作中愿意付出努力程度與工作的績效評估機制有關，且取決于實現目標對其滿足程度和目標實現的可能性。而“效價”與“期望值”很大程度上跟個人與企業的“心理契約”相關。美國著名管理心理學家施恩提出心理契約是個人將有所奉獻與組織欲望有所獲取之間，以及組織將針對個人期望收獲而有所提供的一種配合?！捌谕碚摗?“心理契約”可以用于助產本科實習生管理模式中，以構建 “產房實習心理期望交互平臺”［8］。

3.2.1 實習前期構建心理期望

醫院應在實習前期從以下幾方面構建心理期望：①如實提供詳細信息，告知勞動強度及培訓資源等，避免對實習期望過高而導致強烈的心理落差。②進行職業適應性測評。因為個人特質會影響心理期望的構建。③與學校協同育人。實習生初步進入社會，專業思想不穩定，思維活躍，抗壓能力差。醫院人文環境是影響心理期望的重要因素，實習生獲得的社會信息會影響其心理期望及判斷。因此，醫院應與學校協同育人，引導學生形成正確的歸因，具有理性、恰當的心理期望。

3.2.2 實習中期強化心理期望

醫院應建立健全實習生“管理-評價-反饋-獎勵-培育”機制：①通過實習協議書界定雙方的權力與義務，使實習生明確自身職責與工作規范。②制定實習生績效考核體系，正確引導實習生通過努力獲取獎酬（獎酬因效而異）。③績效有反饋，強化“工作-績效-獎酬”的關系。幫助學生樹立主人翁意識，讓他們體驗到專業的勝任感與成就感，激發內在實習動力。④健全溝通渠道及育人培訓：成立多種有效反饋渠道，如座談會、網絡、管理職能系統等；豐富反饋形式，如面談或書面、正式或非正式、單獨或集體，以關注其心理需求和動向，及時發現和解決其心理問題；開展多種業務培訓、人文教育及心理健康教育；建立正確的用人觀，摒棄粗放式管理，采用精細式管理，用其所長。

3.2.3 實習后期鞏固心理期望

實習結束后她們仍扮演很多角色：后備人才或是醫院聲譽傳播者，其心理感知可影響醫院未來發展，因此，仍需鞏固其心理期望。醫院可根據實習生的表現，評選單項優秀實習生，給予物質與精神獎勵，舉辦歡送會、座談會、協議簽訂會等，這不僅有益于醫院提升管理質量，而且能讓實習生感知尊重與肯定，增強實習歸屬感。

3.3 強化人際溝通，重視人際關系培訓

醫院對實習生開展醫學人文繼續教育、提高其人文素養具有義不容辭的責任和義務。有研究［9］顯示實習生普遍認為醫院對人文素質教育的重視程度不夠，人際溝通教育有待改進。因此，必須運用規范有效的方法幫助其處理好人際關系。

3.3.1 重視語言溝通培訓

SBAR 標準溝通模式是一種標準化、結構化的交流模式，內容包括狀態（situation）、背景（background） 、評 估（assessment） 、建 議（recommendation）。20 世紀90 年代，Kaiser Permanente 首次將SBAR 標準溝通模式引入醫療領域，以保障溝通效果，促進醫院患者安全文化的形成［10］，能促使師生之間有目的地溝通，增進溝通的深度，以主動學習的方式培養實習學生綜合判斷能力和解決問題的能力，有助于提高醫學本科實習生對疾病知識的掌握度及病情分析和匯報的正確性、全面性，提高護生的交接班能力［11-12］。

3.3.2 開展實習生人際關系培訓

實習生之間的人際關系是最重要的人際關系之一，是保持心理健康的重要前提，也是實習教育不可缺少的一部分。然而實習生對人際關系處理往往缺乏有效應對方式，人際沖突較隱蔽不易被察覺，影響其心理健康，易造成不良實習氛圍，對實習管理造成隱患。有研究［13］顯示護生在面對他人提出過分的要求時，雖然內心有不滿，但一般選擇隱忍、沉默，不愿表達。在與他人交往不愿意真實展示自己、分享感受，彼此之間親密度不高，不能正確面對矛盾與沖突，不能及時處理問題，且缺乏解決矛盾的技巧。薩提亞模式（the Satir model）是由維吉尼亞·薩提亞（Virginia Satir）創建，該目的是“提高個人自尊、改善溝通，助人成長?！币獕粝迹?4］運用薩提亞模式團體輔導和TA團體輔導改善了大學生人際關系困擾。王恩娜等［15］將薩提亞模式和沙盤游戲結合進行團體輔導，提升大學生的積極心理資本，改善人際狀況。

3.3.3 重視師生關系體系建設

師生關系是臨床教學活動的核心要素。師生關系的優劣直接影響臨床帶教質量。因此，必須加強師生關系體系建設：①豐富交流手段和途徑。教師應善于運用非言語親切性（姿態、手勢、微笑、目光交流、聲音及語調）爭取與學生產生情感上的共鳴［16］。醫院應創造條件，拓寬師生交流的渠道，如開展入科師生破冰游戲，讓師生及時了解彼此，縮短心理距離；教師也應充分利用網絡，延伸師生交流的時間和空間，增進師生感情。②重視制度與文化層面建設。結合醫院特點建立促進師生交流的制度體系；制定切實可行的教師評價制度、獎懲制度和淘汰機制；提升教師思想道德水平，開展師生能共同參與的高品位醫院文化活動；加強師生禮儀教育培訓，創建和諧的醫院實習文化。③強化意識與態度培養。教師要樹立“立德樹人，以人為本”的教育理念，接受教育心理培訓，提升自我反思能力，建構合理、和諧的師生關系。④運用實習生“教與學”角色轉換心理調適策略促進其角色轉換。構建新型的實習觀（包括多元化功能觀、整體化價值觀、社會化管理觀等）。

3.4 改革教學模式，提升帶教質量

目前，我國高校助產專業課程設置中理論教學與臨床實習分開進行，畢業實習絕大部分集中在最后1 年，且產科實習只有兩個月左右，導致學生不能有效地將理論知識與實踐相結合，影響實習質量。大多數醫院實行一對多帶教模式，由護士長指定帶教老師，實習生缺乏自主選擇權。因此，急需改革助產人才實習培養方案及教學模式。張莉等［17］研究顯示“虛擬現實技術+沉浸體驗式學習”模式提高實習生綜合技能、臨床思維、自學能力及教學滿意度。朱衛平［18］研究發現反思性教學模式有效縮短實習生技能學習時間，提升綜合素質及教學滿意度。肖燕璇等［19］采用專任教師與臨床教師結合的雙帶教模式提高了科室對帶教的重視程度，增加了學生解惑和反饋的途徑，提高了實習生的職業認可度及實習質量。張建偉等［20］開發的教學管理軟件提升實習生人際關系、參與性、任務定位，實現動態管理及實習質量的有效評價，使實習生管理工作更加快捷、合理。

4 結 語

本研究了解到助產學專業本科實習生目前的實習心理狀態呈現多種情感體驗，也暴露了實習“教-學-管”之間的矛盾，提示管理者應重視實習生心理反應，加強人文關懷；強化人際溝通，重視人際關系培訓；改革教學模式，延長產房實習時間、豐富教學資源、配備高仿真教具，產房實習應以?？萍寄芎椭R學習為主，強化專科技能帶教及考核，彈性安排實習任務；改革管理模式，重視實習生心理期望管理，構建新型的實習觀，提升帶教質量，增強其實習歸屬感。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明李神美：構思、實施調查，收集、分析數據，撰寫論文；李慧敏：收集、分析數據，修改論文。