標準化課程建設應用于重癥醫學科住院醫師規范化培訓教學的效果探索

韓丹諾 吳婷婷 張 穎 王 紅*

（1. 首都醫科大學附屬北京安貞醫院心外危重癥中心，北京 100029； 2. 首都醫科大學附屬北京安貞醫院教育處，北京100029）

目前，重癥醫學在急危重癥患者救治、突發公共衛生事件和各類災害事件救援中的重要性日漸顯露，我國重癥醫生人才緊缺，擴大、加速對重癥醫學科醫師的培養，并提高培訓質量是當前醫學教育的重中之重。重癥醫學科收治的患者大多病情嚴重且復雜多變，涉及多臟器和系統，治療過程中有創操作多，要求醫護人員具有扎實的理論基礎和較強的臨床工作能力［1］。重癥醫學的臨床教學工作區別于其他學科，更具有難度和挑戰［2-3］。重癥醫學科成為二級學科時間較晚，重癥醫學住院醫師規范化培訓（簡稱住培）始于2020 年，培訓制度相較于成熟的二級學科欠完善，質量內涵建設工作尤為必需和緊迫。科學、有效的教學方法，是提高教學質量的基本前提。標準化課程是指根據教學大綱的制定，設計標準化臨床課程，對師資進行教學方法培訓，教學專家進一步進行課程質量審核，授課后進行授課滿意度調查［4］。經過標準化課程設置，可能彌補培訓過程中的缺陷，提升理論水平，掌握過程性知識［5］。構建以培養職業能力為主的住培理論體系和開發以臨床勝任力為導向的分層次進階式培訓課程，可以使住培學員的臨床勝任能力得到循序漸進式的上升和完善［6-7］。同時，重癥醫學科住培需要掌握本專業特點，從病理生理層面抓住主要矛盾，掌握臟器功能監測及高級生命支持設備的應用，能夠主導多學科協作診治。本研究基于此，對重癥醫學科住培基地標準化課程建設進行探索，分析其在提高教學質量和滿意度中的作用及價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取首都醫科大學附屬北京安貞醫院重癥醫學科住培基地2021 級、2022 級共24 名學員為研究對象。于2022 年標準化課程建立前統一進行考核，2023年進行標準化課程授課1年后再次統一進行考核，其中，考核試題難度適中，區分度良好，各次考核難度無差異（圖1）。

圖1 住培學員分布及考核

1.2 方法

1.2.1 分組

首先將研究對象按照專業化課程建立授課前后分組，進行自身對照比較。而后，為排除學習時間增加帶來的知識積累和成績提高，將2022 級學員一年住培結束后的成績與2021 級1年住培結束后的成績進行對照比較。

1.2.2 課程的設立與準備

既往重癥醫學科住培理論及操作課程，未進行系統分類，僅針對內外科相關的常見疾病進行設立，授課系統性及標準統一性相對欠佳。通過進行標準化課程的設立，按系統進行分析，針對各系統相關的常見重癥疾病為基礎，同時兼顧重癥多臟器管理，從病理生理、診斷、治療及相關技能，統一標準進行課程建立及備課，具體內容包括：呼吸相關：急性呼吸窘迫綜合征、面罩正壓通氣、機械通氣、呼吸衰竭；循環相關：心外圍術期監護、過敏性休克、心律失常、心源性休克、低血容量性休克、消化道出血、感染性休克；腎臟/電解質相關：急性腎損傷、低/高血糖、電解質紊亂；神經系統相關：神志改變、譫妄、癲癇、鎮痛鎮靜；出、凝血相關：肝損害、血小板減少、血栓和栓塞、輸血；附加問題：血流動力學監測、有創操作、血氣分析、重癥營養；醫患溝通、交流合作和教學；科學研究及論文撰寫。在課程建立前后進行的考核中，根據標準化課程設立的不同的系統內容，進行相關成績分析。

1.2.3 課程的實施

學期伊始進行編寫教案和集體備課，通過教師集體備課盡量消除異質性，保證學員的同質性。重視資源要素，如協調安排師資、模擬患者，兼顧住培學員時間、教室預約占用、課程費用準備等，避免實施不到位或失敗。標準化課程以每周1 次理論小講課，兩周1 次模擬操作教學及兩周1 次教學查房構成。第一學年授課教學以基礎知識、臨床查體為側重，鞏固夯實基礎；第二學年以疾病診治和基本重癥操作培養為主，以期循序漸進培養重癥臨床思維技能；第三學年以體外輔助設備、合并癥較多的疑難病例診治，深靜脈置管、重癥超聲等難度較大的操作為主，提高重癥診療能力。理論小講課及模擬操作教學前，講師均須在基地進行模擬預講，由住培基地和教育處進行審核及修改完善。教學查房前須由住培基地和教育處對病例及查房流程進行審核，使要點全面、重點突出，教學查房過程中進行必要的影音留存，每次查房后進行回顧分析和查房方案調整。

1.2.4 學員考核

考核由理論考核、實踐技能考核組成，每學年進行一次。理論考核采取閉卷形式，考試時長150 min，215 道選擇題，題型包含A 型題（A1：單句型最佳選擇題；A2：病例摘要型最佳選擇題；A3/A4：病例組/串型最佳選擇題）和案例分析題（不定項選擇題）。實踐技能考核為“五站式”考核，包含重癥患者急診處理（考核生命體征及重要病史的采集及相關技巧，診斷及鑒別診斷）；臨床思維1（考核搜集信息、病例特點總結、輔助檢查和診斷及鑒別診斷思路）；臨床思維2（考核初步診斷及輔助檢查和治療計劃制定）；臨床技能（第一學年考核體格檢查、血氣分析，第二學年考核心肺復蘇術、氣管插管術，第三學年考核頸內靜脈/鎖骨下靜脈/股靜脈穿刺置管術、胸腔閉式引流術和呼吸機操作）；影像學判讀（考核重要心電圖、X 線片、CT 片），最終考核成績以兩位考官平均分折算為百分制。

1.2.5 360°評估

利用Mini-CEX 量表、DOPS 量表、SOAP 評價工具等綜合權衡歸納后，對每個學員課程前后進行比較。導出住培業務管理系統評估量表內容，收集基本資料以及帶教老師、住培學員、護士、患者、管理者和同行對學員進行的多角度與全方位的綜合性評估，清晰、合理地評價住培學員各項能力的真實水平。

1.2.6 滿意度調查

每學年結束后常規進行學員教學滿意度調查，調查內容包括：教學模式是否認可、授課方式是否可引起興趣調動學習積極性、知識點理解能力是否提高、治療原則把握能力是否提高。

1.3 觀察指標

觀察指標包括標準化課程授課1 年前后學員考核成績，不同系統內容的成績分布，360°評估量表內指導醫師與住培學員相互評價內容，學員滿意度情況。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差用（x±s）表示，選擇t檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。計數資料以n（%）表示，自身對照的兩配對樣本選擇McNemar檢驗。

2 結 果

2.1 考核成績比較

標準化課程授課1 年后住培學員自身的考核成績得分顯著高于授課前（P＜0.05），按年級分層比較也顯示標準化課程后住培學員考核成績高于之前（表1）。以各年級（2021、2022 級）住培的第一學年為節點，排除因學習時間增加帶來的知識積累和成績提高，將2021 級學員第一學年住培結束后的成績（未進行標準化課程）與2022 級第一學年住培結束后的成績（已進行標準化課程）再進行歷史性對照比較，后者有顯著提高（表2）。

表1 授課1年前后住培學員考核成績比較 （x±s）

2.2 考核成績分布

在課程建立前后進行的考核中，根據標準化課程設立的不同的系統內容，進行相關成績分析。標準化課程建立后，學員成績較標準化課程建立前的各系統成績有所提高，且掌握各系統內容更均質、更全面（圖2）。

圖2 各系統考核成績分布

2.3 360°評估

指導醫師評價住培學員，在“熱愛醫學事業，遵守法律與行業規范，遵紀守時，自律守信”“以患者為中心，尊重和維護患者權益，保護患者隱私”方面，標準化課程建立前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其他11 項內容觀察組均好于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 指導醫師對24位住培學員的評價（x±s）

住培學員評價指導醫師，評價內容包括10項，其中“教學查房、專業講座和其他教學活動準備充分，深入淺出，條理清楚”“能夠運用循證醫學，規范的臨床路徑和標準化治療進行教學”“對住培學員在培訓中的表現做及時的反饋”方面，標準化課程建立后明顯好于建立前，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 24位住培學員對指導醫師的評價（x±s）

2.4 學員滿意度

對教學模式認可度、授課方法趣味性及知識點理解能力、治療原則把握能力進行比較，結果表明標準化課程建立后滿意度均較前提高，且差異具有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 住培學員滿意度n（%）

3 討 論

本研究通過前期調查分析，提出整體建構，逐漸建立課程標準。采用“自身對照+歷史對照”，最終發現，學員自身和基地不同年級學員，經過標準化課程授課后成績均明顯提高，按年級分層比較顯示標準化課程后住培學員考核成績高于之前，2022 級有統計學差異，2021 級學員雖有提高未但差異無統計學意義，可能與2021 級學員第一學年住培過程未接受標準化課程有關；住培學員掌握臨床知識及技能更系統、全面和均質化；學員滿意度顯著提高。由此可見，標準化課程建設對重癥醫學科住培質量和滿意度有提升作用。

3.1 建立標準化課程有助于提升教學師資同質化

臨床醫生通常面臨著醫、教、研三重壓力。調查［8］顯示，醫師群體在工作滿意度的9 個維度上都顯著低于參照群體，教學工作內容繁瑣，與醫生職稱晉升關系不大，因此，醫生普遍存在重臨床、輕教學的現象［9］。有研究［10］發現超過40%的住培師資自身無教學意愿。住培指導教師的自我評估調查中，有71.1%的師資從未接受過系統的臨床教學知識，甚至有41.46 %從未參加過臨床教學培訓［11］。不同教學師資水平可能存在參差不齊、教學方法沒有與時俱進、教學經驗缺乏等問題，不能達到同質化帶教效果。標準化臨床實踐課程的設計與實施同時有助于提升教學師資同質化教學的能力，又可以提升學員對臨床實踐技能培訓的滿意度以及考核成績、通過率。

3.2 建立標準化課程有助于提高學員考核成績和臨床水平

通過標準化課程建設，彌補了輪轉過程中培訓內容存在的一些缺陷，以往臨床科室輪轉知識課程學習的系統性相對不足，和其他學科基地的研究結果相似［5］，且重癥醫學科住培建立時間較晚，知識能力的全面和均質性可能相對欠佳，經過標準化課程建設后，學員考核成績均有提升，各系統知識和能力較培訓前提高的同時更全面和均質化。通過課程建設，指導教師向住培學員教授重癥救治相關規律，提升了學員的理論水平，重癥診治的方向和重點更明確，并將各現象深化為一類疾病或并發癥的診治思路。將成熟性知識量化和符號化，脫離個別存在的程序性知識，通過獲得過程性知識使學員最大限度地獲得經驗，最大限度地獲得策略［12］。標準化課程建立后實現了核心的教學目標，在臨床輪轉實踐過程中應用標準化課程所授相關知識，使理論知識轉化到臨床應用，在臨床應用過程中檢測知識的掌握情況；同時，在理論授課過程中，可以發現臨床輪轉實踐的問題，進而彌補漏洞，通過知識講解和答疑，解決臨床上的常見和棘手問題；最終，理論和實踐二者相互促進，提高教學質量，進一步保障住培學員臨床相關水平提升。臨床實踐使得課程不枯燥，課程使得臨床實踐不膚淺，同時提升了學員學習的積極性和主動性。

3.3 標準化課程建設有助于提高互評結果及學員滿意度

通過多評分整合歸納后360°對課程進行反饋和評價，全方面地對課程本身、教師、學生進行評價，完善了評價流程、提高了反饋效果，進一步促進教學模式的優化。本研究結果也表明，學員不僅對授課教師授課效果的滿意度評價較好，還對課程吸引力及課件制作的豐富性做出高度評價；同時學員滿意度調查提示，經過充分的準備、精心的設計、反復的審核、修改，標準化課程的建立更側重于提升學員發現問題、解決問題的能力，實用性更強。本研究除通過學員考核客觀成績對標準化課程建立后進行教學質量評估外，通過360°主觀評價進行量化評估逐漸形成標準，同時提高了授課教師的積極性。以危重癥醫學標準化課程教學方法與課程建設后進行的360°教學質量評價標準作為突破口，逐步形成重癥醫學科的臨床教學相關規范，建立新的教學模式，能夠更好地指導危重癥醫學教學工作的開展，為臨床教學方法創新提供新思路。

3.4 標準化課程建設有助于提升學員專科能力

重癥醫學科的學科特點鮮明，患者多存在生命體征或血流動力學不穩定、常伴有多臟器功能不全，通過針對重癥醫學科標準化課程的建設，培養了學員專科能力：在全局的視野下能理清線索，從病理生理層面抓住主要矛盾；能掌握各專科主要疾病的診治，既能對癥治療也能對因治療；能掌握專科相應的監測支持設備和檢查指標的應用；能掌握呼吸、循環通路的建立和搶救必備技能；能掌握臟器功能監測及高級生命支持設備的使用，為救治贏得時間［13］。我們需要認識到，所謂標準化課程目前仍處于初級階段，基于調查反饋，我們將每年繼續對課程相關內容進行更新和優化。

3.5 標準化課程建設有助于實現“住專一體化”

從醫學生成長為一名成熟醫生，需經歷不同層次、不同階段的培養。重癥醫學科成為二級學科后，3 年住培是以解決多學科為基礎的專業常見病、多發病為培養目標，成為一名重癥專科醫生需要再經過相關專科培訓，才能具備解決專科當中疑難疾病的能力。在住培標準化課程建立之后，專科醫生同樣需要一套規范化標準課程，建立標準化課程有助于實現“住專一體化”，使住培和專培的有序銜接、互相對應。在建立標準化課程過程中，住培、專培需要基于“證據”統一設計和調整完善。以重癥醫學教學方法與教學質量評價標準作為突破口，逐步形成重癥醫學科的臨床教學相關規范，建立新的教學模式，能夠更好地指導重癥醫學教學工作的開展，為臨床教學方法創新提供新思路。

本研究尚存在一定不足之處。該研究無法完全體現住培學員基本學習能力和知識儲備等基線資料。采用模擬理論考試方法反映學員在接受標準化課程授課前后的成績，該評價方式存在一定的局限性，未來可在授課過程中的不同時間節點進行多次考核，并通過執業醫師及住培考核通過率進一步評估教學質量。本研究為單中心，且學員數目不多、研究時間較短，未來需進一步進行多中心、大樣本量、長觀察時間的探索，以期為標準化課程建設在重癥醫學科住培教學中的應用帶來新的突破。

綜上所述，標準化課程建立對重癥醫學科住培質量有明顯提升作用。標準化課程建設的實施和優化可能為重癥醫學科住院醫師規范化培訓提供范本，培養出均質化的可造之才，實實在在地推動質量內涵的建設。相信未來隨著相關研究與探索的不斷深入，重癥醫學教學系統將不斷完善，教學質量和教學滿意度可獲得顯著提升。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明韓丹諾：整理數據，撰寫論文；吳婷婷：實施研究過程；張穎：實施并監督計劃；王紅：設計課題，實施并監督計劃，總體把關，審定論文。