利用起搏器心房顫動(dòng)負(fù)荷優(yōu)化陣發(fā)性心房顫動(dòng)藥物治療的臨床獲益分析

周軍 李森浩 曾祥源 陳麗娜

心房顫動(dòng)（下稱房顫）是臨床常見的心律失常。在澳大利亞、歐洲和美國(guó)，成年人房顫患病率為1%～4%，80 歲以上成人的患病率＞13%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成年人房顫終生風(fēng)險(xiǎn)約為20%，其中60 歲以上成人房顫患病率為2%,且患病率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[2]。房顫會(huì)引發(fā)多種危害，如慢性腎病、癡呆、心力衰竭，甚至可能導(dǎo)致心肌梗死、腦卒中，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前胺碘酮常用于房顫患者的心律控制，其療效優(yōu)于氟卡尼、普羅帕酮、決奈達(dá)隆等抗心律失常藥物[3-4]，且醫(yī)療費(fèi)用較低。無癥狀房顫是房顫的重要類型，約50%～87%的房顫患者最初表現(xiàn)為無癥狀，但該類患者的預(yù)后可能更差[5]。近年來心臟起搏器的廣泛應(yīng)用使得持續(xù)監(jiān)測(cè)房顫是否發(fā)生成為可能，也因此產(chǎn)生了房顫負(fù)荷的概念[6]。本研究探討利用起搏器房顫負(fù)荷優(yōu)化陣發(fā)性房顫患者藥物治療的臨床獲益，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2021 年3 月至2022 年5 月紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和紹興市第二醫(yī)院收治的植入起搏器合并陣發(fā)性房顫的患者49 例，其中紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院20 例，紹興市第二醫(yī)院29 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組26 例及對(duì)照組23 例。其中觀察組男17 例，女9 例，年齡66～90（79.54±7.23）歲；對(duì)照組23 例，男16 例，女7 例，年齡62～89（77.22±6.33）歲；兩組患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合起搏器植入標(biāo)準(zhǔn)，植入美國(guó)St Jude Medical 的5816/5826雙腔起搏器；年齡20～90 歲；符合陣發(fā)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)；兩組患者均設(shè)置合理的AV 間期以及打開心室自身優(yōu)先功能，減少不必要的心室起搏。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷永久性房顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯；既往風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病或既往行心臟外科手術(shù)；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、急性心肌梗死、血液系統(tǒng)疾病及多器官功能不全；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏。本研究經(jīng)紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2021-倫審-17），兩組患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予抗血小板聚集或抗凝等常規(guī)藥物治療。觀察組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予胺碘酮片（規(guī)格：200 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19993254，賽諾菲制藥有限公司）200 mg/次，3 次/d，連續(xù)用藥1 周；1 周后監(jiān)測(cè)房顫負(fù)荷趨勢(shì)圖及數(shù)據(jù)，根據(jù)房顫負(fù)荷調(diào)整服用劑量：若房顫負(fù)荷＜5%，服用劑量為100 mg/次，1 次/d，連續(xù)用藥4 周；若房顫負(fù)荷5%～10%，服用劑量仍為200 mg/次，1 次/d，連續(xù)用藥4 周；若房顫負(fù)荷＞10%，服用劑量仍為200 mg/次，2 次/d，連續(xù)用藥1 周，1 周后服用劑量改為200 mg/次，1 次/d，連續(xù)用藥3 周。觀察組患者用藥期間每月定期至醫(yī)院門診監(jiān)測(cè)房顫負(fù)荷趨勢(shì)圖及數(shù)據(jù)并根據(jù)房顫負(fù)荷調(diào)整服用劑量。對(duì)照組患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予胺碘酮片，第1 周服用劑量為200 mg/次，3 次/d，連續(xù)用藥1 周；第2 周服用劑量為200 mg/次，2 次/d，連續(xù)用藥1 周；第3 周起服用劑量為200 mg/次，1 次/d，用藥至治療結(jié)束。兩組患者均連續(xù)治療6 個(gè)月。

1.2.2 療效觀察指標(biāo) 分別于治療前1 周及治療后第6 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。療效指標(biāo)：（1）兩組患者治療前、后房顫負(fù)荷（7 d 內(nèi)房顫負(fù)荷百分比）；（2）兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、6 min 步行距離（6 minute walking distance，6MWD）和校正的QT間期（QTc 間期）；（3）兩組患者胺碘酮用量及主要不良事件，包括缺血性腦卒中，甲狀腺功能異常，胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、厭食），肝功能異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能比較 兩組患者治療前房顫負(fù)荷、LVEF、LVEDd、6MWD、QTc 間期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者治療后上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組患者治療后房顫負(fù)荷、LVEDd 低于治療前，LVEF、6MWD 優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.59、5.82、2.41、4.09，8.07、3.50、3.41、5.10，均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后主要療效指標(biāo)

2.2 兩組患者胺碘酮用量及主要不良事件比較隨訪結(jié)束時(shí)，觀察組胺碘酮用量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者缺血性腦卒中、甲狀腺功能異常、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者胺碘酮用量及主要不良事件比較

3 討論

據(jù)估算，目前我國(guó)房顫患病人數(shù)超過1 000 萬(wàn)，其中不包括未確診的無癥狀房顫患者。房顫致殘率、致死率高，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高。房顫發(fā)病與年齡存在內(nèi)在聯(lián)系，其病理生理基礎(chǔ)尚不完全清楚，患者老齡化進(jìn)程伴隨的心肌纖維化可能起到了重要作用[7]。目前起搏器作為植入患者體內(nèi)的儀器，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄患者心率，已有研究證明起搏器對(duì)房顫的檢出率遠(yuǎn)高于常規(guī)心電圖的檢出率[8]。REVEALAF 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)具有心血管植入電子器械的患者進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，房顫確診率隨著監(jiān)測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，隨訪30 個(gè)月房顫診斷率可高達(dá)40%[9]。房顫負(fù)荷是指在特定監(jiān)測(cè)時(shí)間內(nèi)患者處于房顫狀態(tài)時(shí)間的百分比[10]，是房顫的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，與患者的死亡率及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。Ganesan 等[11]通過一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與陣發(fā)性房顫相比，非陣發(fā)性房顫的患者全因死亡率更高（RR=1.46，95%CI：1.26～1.70）。也有研究發(fā)現(xiàn)較高房顫負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)升高[12]。Boriani 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在排除抗凝因素干擾后，房顫負(fù)荷＞1 h 的患者卒中和短暫性腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)是其余房顫患者的1.89～2.09 倍，且卒中風(fēng)險(xiǎn)隨房顫負(fù)荷的增加而升高[14]。目前指南中未將房顫負(fù)荷納入臨床評(píng)估指標(biāo)，本研究根據(jù)上述研究推測(cè)，在根據(jù)指南治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步控制房顫負(fù)荷可以改善房顫患者的預(yù)后，并減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

胺碘酮是苯并呋喃類衍生物，屬Ⅲ類抗心律失常藥物，同時(shí)具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理效應(yīng)，主要通過延長(zhǎng)心肌組織各部位的動(dòng)作電位及有效不應(yīng)期消除折返激動(dòng)。此外胺碘酮具有非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗α、β 腎上腺素受體和舒張血管平滑肌作用，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流、降低心肌耗氧量[15]。胺碘酮療效確切，臨床安全性較高，廣泛應(yīng)用于多種心律失常的治療。

本研究將陣發(fā)性房顫合并雙腔起搏器患者作為研究對(duì)象，根據(jù)房顫負(fù)荷調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝俊山M患者治療后房顫負(fù)荷、LVEDd 低于治療前，LVEF、6MWD 優(yōu)于治療前，觀察組胺碘酮用量低于對(duì)照組，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，說明安裝雙腔起搏器的陣發(fā)性房顫患者根據(jù)房顫負(fù)荷動(dòng)態(tài)調(diào)整胺碘酮?jiǎng)┝靠梢越档头款澵?fù)荷，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,值得臨床推廣。

目前隨著可穿戴設(shè)備技術(shù)的不斷提升，帶有心電圖監(jiān)測(cè)功能的智能手表已廣泛應(yīng)用在陣發(fā)性心律失常的監(jiān)測(cè)，或許今后也可用于心律失常的評(píng)估、統(tǒng)計(jì)和管理，甚至指導(dǎo)用藥等，更好地運(yùn)用現(xiàn)代科技、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療為臨床工作提供幫助。