超聲心動圖聯(lián)合CT 下肺動脈造影評價肺動脈高壓患者心功能不全的診斷效能

陳迪松 華群 馮仁海 陳炯

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PAH）嚴(yán)重者可引發(fā)右心衰竭[1]。有研究發(fā)現(xiàn)因PAH 所致的心力衰竭（下稱心衰）病死率達(dá)10%[2]。因此，PAH 診斷的準(zhǔn)確性對臨床防治工作意義重大。超聲心動圖和CT 下肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是臨床PAH 診斷常用手段，可有效評價PAH 患者心功能不全情況，但兩種診斷方式均存在一定局限性[3-5]。本研究分析超聲心動圖聯(lián)合CTPA 對PAH 患者心功能不全的診斷效能，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018 年6 月至2020 年8 月寧波市第六醫(yī)院收治的PAH 患者142 例，男87 例，女55 例，年齡38 ～76（61.36±8.94）歲，病程1 ～6（4.23±0.81）年；特發(fā)性PAH 41 例，家族性PAH 70例，相關(guān)因素性PAH 31 例；糖尿病42 例，高血壓40 例，高血脂癥36 例，肺靜脈閉塞癥15 例。根據(jù)是否發(fā)生心功能不全將PAH 患者分為觀察組37 例和對照組105 例。觀察組男23 例，女14 例，年齡38～76（61.12±8.35）歲，病程1～6（4.20±0.79）年。對照組男64 例，女41 例，年齡38～76（61.29±8.34）歲，病程1～6（4.35±0.83）年。兩組對象一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國肺高血壓診斷和治療指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)右心導(dǎo)管檢查平均肺動脈壓≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；在PAH 診斷2 周后行超聲心動圖和CTPA 檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行外科手術(shù)；嚴(yán)重心肌病、先天性心臟病；超聲心動圖、CTPA 檢查圖像質(zhì)量不清晰，無法鑒別。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：L2020087），兩組患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動圖檢查 兩組患者取平臥位，采用荷蘭飛利浦超聲診斷儀（EPIQ7C，S4-2 探頭，頻率2.5～4.0 MHz）對心尖四腔心切面、胸骨旁大動脈進(jìn)行觀察。由2 名胸部影像學(xué)醫(yī)師采用獨(dú)立盲法對圖像進(jìn)行評價。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈，采用Seldinger 技術(shù)將5F-Pigtail 導(dǎo)管置入左右肺動脈和主肺動脈。使用高壓注射器以流速15～17 mL/s 注入對比劑碘普羅胺注射液（規(guī)格：100 mL/76.89 g，國藥準(zhǔn)字：J20130157，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）25～35 mL。同時應(yīng)用配套分析軟件獲取右心功能相關(guān)參數(shù)，包括右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）、右心室收縮壓（right ventricular systolic pressure，RVSP）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）。

1.2.2 CTPA 檢查 兩組患者均采用德國西門子公司64 排128 層螺旋CT（層厚0.1 cm，螺距0.18，管電壓120～140 kV，管電流450 mA）進(jìn)行胸部序列掃描。對比劑為碘普羅胺注射液。采用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入，流速4.5 mL/s，將感興趣區(qū)置于主肺動脈內(nèi)，觸發(fā)閾值120 Hu。支氣管隆突層面、肺動脈顯現(xiàn)最大層面，反復(fù)掃描3 次，取肺動脈直徑和右心室的橫徑平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC 曲線分析單獨(dú)超聲心動圖和單獨(dú)CTPA 及兩者聯(lián)合對PAH 患者心功能不全的診斷效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲心動圖指標(biāo)比較 觀察組RVSP水平高于對照組，RVEF、TAPSE 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者超聲心動圖指標(biāo)比較

2.2 超聲心動圖對心功能不全患者的診斷效能RVEF、RVSP、TAPSE 3 者聯(lián)合預(yù)測心功能不全患者的AUC 大于3 項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測的AUC，見表2 和圖1。

圖1 超聲心動圖指標(biāo)預(yù)測心功能不全患者的ROC 曲線

表2 超聲心動圖指標(biāo)預(yù)測心功能不全的ROC 曲線

2.3 兩組患者CTPA 指標(biāo)比較 觀察組肺動脈直徑、右心室橫徑均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CTPA 指標(biāo)比較

2.4 CTPA 對心功能不全患者的診斷效能 肺動脈直徑、右心室橫徑兩者聯(lián)合預(yù)測對心功能不全的AUC 大于肺動脈直徑、右心室橫徑單獨(dú)預(yù)測的AUC，見表4 和圖2。

圖2 CTPA 預(yù)測心功能不全的ROC 曲線

表4 CTPA 指標(biāo)預(yù)測心功能不全的ROC 曲線

2.5 超聲心動圖聯(lián)合CTPA 對心功能不全的預(yù)測價值 超聲心動圖聯(lián)合CTPA 預(yù)測心功能不全的靈敏度為0.624（95%CI：0.597～0.663）、特異度為0.894（95%CI：0.843～0.936）、AUC 為0.913（95%CI：0.884～0.956），均大于RVEF、RVSP、TAPSE 和肺動脈直徑、右心室橫徑的AUC，見圖3。

圖3 超聲心動圖聯(lián)合CTPA 預(yù)測心功能不全的ROC 曲線

3 討論

PAH 可增加患者心臟負(fù)荷，影響心室重構(gòu)，隨著病情進(jìn)展可引發(fā)患者心衰，甚至死亡[7-8]。目前，超聲心動圖、CTPA 是臨床診斷PAH 的重要檢查方式，但兩種檢查方法評價PAH 患者心功能不全的差異尚未完全明確[9-12]。因此，一種能夠準(zhǔn)確評估PAH患者心功能的檢查方法對后期臨床制定PAH 防治方案意義重大。

有研究發(fā)現(xiàn)超聲心動圖聯(lián)合CTPA 可有效測量出PAH 患者各種相關(guān)參數(shù)，尤其在觀測PAH 患者心臟形態(tài)學(xué)變化具有一定優(yōu)勢。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，超聲心動圖聯(lián)合CTPA 預(yù)測心功能不全的靈敏度為0.624，特異度為0.894，AUC 為0.913，均大于RVEF、RVSP、TAPSE 和肺動脈直徑、右心室橫徑的AUC，說明兩種檢測方法聯(lián)合診斷PAH 對心功能不全程度評價可彌補(bǔ)兩種檢查單獨(dú)檢測的不足，提高PAH 患者心功能不全的診斷效能。心功能不全主要原因在于舒張末期壓力升高，導(dǎo)致右心室抽吸能力及右心室回流血量下降。有研究發(fā)現(xiàn)RVEF 的升高是PAH 患者終點(diǎn)事件保護(hù)因素[13]。CTPA 能夠觀察PAH 患者心功能情況并且測量右心室橫徑和肺動脈直徑[14]。RVEF 升高是PAH 終點(diǎn)事件的保護(hù)因素，但PAH 患者RVEF 降低，可造成舒張末期壓力升高，降低右心房抽吸作用，舒張期回流至右心房血液量減少，導(dǎo)致心功能不全。RVSP 升高是PAH 心衰的危險因素，心房及右心室容積增大，導(dǎo)致心功能不全。另外，有研究發(fā)現(xiàn)RVSP 持續(xù)升高可導(dǎo)致心室容積增大，是引發(fā)心衰重要危險因素[15-16]。TAPSE 能夠反映右心室縱向收縮功能，可作為臨床評價PAH 患者右心室功能的敏感指標(biāo)。因此，無論是超聲心動圖或CTPA 單獨(dú)評估PAH 心功能不全的效能均較低，超聲心動圖聯(lián)合CTPA 能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，發(fā)揮更高的診斷效能，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對PAH 患者TAPSE 和RVEF 水平降低及RVSP、右心室橫徑和肺動脈直徑變大的重視，及時給予救治措施，以降低心功能不全的發(fā)生率。

綜上所述，超聲心動圖和CTPA 均可有效反映PAH 患者心功能不全程度，臨床應(yīng)重視PAH 患者超聲心動圖和CTPA 有關(guān)參數(shù)水平變化，依據(jù)超聲心動圖聯(lián)合CTPA 診斷指標(biāo)，制定合理治療方案，改善患者預(yù)后。