腦鈉肽及尿素氮與急性上消化道出血并發心肌損傷的相關性研究

俞聞博 阮李 陸冬斌

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinalbleeding，AUGIB）是消化內科常見急癥，雖然隨著醫學技術的發展，AUGIB 患者的治療效果提升，但死亡率仍無明顯下降，合并其他疾病的AUGIB 患者死亡率與經濟負擔甚至仍在增加[1-2]。急性心肌損傷（myocardial damage，MD）是AUGIB 患者的常見合并癥，但由于無典型胸痛癥狀，常被患者與醫生忽視，導致救治不及時[3]。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是利鈉肽系統的一個重要成員，由心室細胞合成與分泌且具有較強的舒張血管作用，相關研究表明心室超負荷情況下會增加BNP 的釋放[4-5]。血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）被認為與AUGIB嚴重程度有關，高水平的BUN 可能會在一定程度上誘發MD[6-7]。本研究探討BNP、BUN 水平與AUGIB患者并發MD 的相關性，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020 年2 月至2022 年2 月在浙江省榮軍醫院接受治療的AUGIB 患者231 例，根據是否發生MD 分為MD 組與非MD 組；另擇同期本院健康體檢者100 名為對照組。納入標準：符合2020 年版《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》中關于AUGIB 的相關診斷標準[8]；年齡＞18 歲；接受心電圖檢查；測定肌酸激酶同工酶與肌鈣蛋白T 水平。排除標準：合并下消化道出血；非病理原因導致的上消化道出血（如車禍或酒精中毒等）；精神狀態異常；伴有惡性腫瘤；伴有冠心病或心力衰竭；本研究調查時間段內參與其他臨床研究。MD 組、非MD 組以及對照組一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：研2023-082）。3 組對象或家屬均知情同意。

表1 3 組對象一般資料比較

1.2 方法 兩組患者入院當日采集靜脈血3 mL，對照組體檢當日抽取靜脈血3 mL，離心處理，3 000 r/min，10 min 后取上清液。采用酶聯免疫法測定血清BNP 水平。采用美國貝克曼庫爾特有限公司的AU 5800 型全自動生化分析儀測定BUN 水平。同時收集AUGIB 患者入院24 h 后的MD 發生情況。將滿足以下任一條件的兩組患者判定為并發MD[9]：（1）肌酸激酶同工酶＞25 U/L；（2）肌鈣蛋白T＞0.014 ng/mL；（3）心電圖結果提示連續兩個導聯出現ST 抬高或T 波倒置。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0 與MedCalc 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman 秩相關分析BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發MD 的相關性，采用Pearson 相關分析BNP 與BUN 的相關性。采用ROC 曲線評估BNP、BUN 水平對AUGIB 患者并發MD 的預測效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組對象BNP、BUN 水平比較 3 組對象BNP、BUN 水平比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。MD 組、非MD 組BNP、BUN 水平高于對照組，MD 組BNP、BUN 水平高于非MD 組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 3 組對象BNP、BUN 水平比較

2.2 BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發MD 的相關性 Spearman 秩相關分析結果顯示，BNP、BUN水平與AUGIB 患者并發MD 均呈正相關（rs=0.648、0.591，均P＜0.001）。Pearson 相關分析顯示，BNP 與BUN 有一定相關性，但相關程度較低（r=0.387，P＜0.001）。多因素logistic 分析結果顯示，BNP、BUN 水平越高，AUGIB 患者并發MD 的風險越高（均P＜0.01），見表3。

表3 BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發MD 的多因素logistic 分析

2.3 AUGIB 患者并發MD 的ROC 曲線分析 ROC曲線分析顯示，BNP、BUN 兩者聯合預測AUGIB 患者并發MD 的AUC 高于BNP、BUN 單獨的AUC（Z=3.317、4.240，均P＜0.001），見表4 與圖1。

圖1 AUGIB 患者并發MD 的ROC 曲線分析

表4 AUGIB 患者并發MD 的ROC 曲線分析

3 討論

失血是AUGIB 患者的主要癥狀。隨著血容量的減少，患者機體血流動力學發生改變，導致冠狀動脈灌注不足，MD 風險增加[10]。AUGIB 起病急，病情發展迅速，但由于患者MD 早期癥狀缺乏典型性，臨床醫生在對AUGIB 患者進行救治時不易察覺，常導致MD 的相關檢查被忽視。據報道，約有10%～25%的AUGIB 患者并發MD，而由于未能早期診斷與治療導致這些患者中發展為急性心肌梗死或死亡的比例超過20%[11-12]。目前國內關于AUGIB 并發MD 的相關研究較少，對相關預測指標的研究更少見。尋找能夠早期評估AUGIB 并發MD 風險的指標，仍是AUGIB 診治研究中的重要課題。

本研究經分析發現，3 組對象BNP、BUN 水平比較，差異均有統計學意義。MD 組、非MD 組BNP、BUN 水平高于對照組，MD 組BNP、BUN 水平高于非MD 組，差異均有統計學意義。Spearman 秩相關分析顯示，BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發MD均呈正相關。Pearson 相關分析顯示，BNP 與BUN 之間也有一定相關性，但相關程度較低。多因素logistic 分析結果顯示，BNP、BUN 水平越高，AUGIB患者并發MD 的風險越高。這些結果均提示BNP、BUN 水平的升高與AUGIB 患者并發MD 有一定聯系。張偉鋒等[13]也在研究中指出，BUN 與患者MD 標志物成正比。李毅賢[14]根據患者的預后情況將AUGIB患者分為死亡組與生存組，經過分析發現，死亡組患者的腦鈉肽水平在入院24h 內均高于生存組。本研究在進一步探討BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發MD 的關系時發現，將BNP、BUN 水平用于預測AUGIB 患者MD 風險時的截斷值分別為152.09 pg/mL 與11.70 mmol/L，以此截斷值作為預測依據時，BNP、BUN 的AUC 分別為0.909 與0.873。此結果提示BNP、BUN 水平對AUGIB 患者并發MD 有一定預測效能。

本研究發現，失血激活了AUGIB 患者交感神經系統，增加了包括BNP 在內的多肽類神經激素的釋放量，導致心肌收縮力增強；心肌收縮力增強會增加心肌耗氧量，但由于舒張期并未延長，導致供需失衡，進而增加MD 發生風險[15-16]。MD 發生后心室負荷與室壁張力改變又會刺激BNP 的釋放，進而形成惡性循環。孫景玉等[17]也發現，BNP 對急性心肌梗死有一定預測價值。因此，筆者認為在AUGIB 患者診治時若發現BNP 水平明顯上升，則提示MD 可能發生，醫護人員要對此類患者給予重視并采取相應的干預措施。BUN 是反映心腎功能狀態的重要標志物，張照龍等[18]研究發現，MD 的發生會顯著提高膿毒癥患者BUN 水平，并認為BUN 水平可作為膿毒癥患者心功能狀態的預測指標。BUN 對患者心功能的預測機制可能與神經激素系統過度激活有關，尤其是腎素-血管緊張素-醛固酮系統，神經激素系統過度激活易導致腎內皮功能障礙，滯留的鈉和水使全身血管阻力增加，造成心室重構，進而引起MD[19]。因此，本研究結果認為BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發MD 相關，或可作為AUGIB 患者并發MD 的預測指標。但本研究屬于單中心研究，樣本代表性不足，今后需進行多中心研究，以增強結果的可靠性。

綜上所述，BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發MD 呈正相關，將BNP、BUN 水平作為AUGIB 患者并發MD 的預測指標有一定臨床實用價值。